Файл: Terapia_ekzamen.docx

Функциональная диспепсия (ФД)  это разнородное заболевание, представляющее собой комплекс симптомов, включающих боль и чувство жжения в подложечной области, чувство переполнения в эпигастрии после еды и раннее насыщение, которые отмечаются у больного в течение 3 последних месяцев (при общей продолжительности жалоб не менее 6-ти мес.) и которые не могут быть объяснены органическими, системными или метаболическими заболеваниями (Римские критерии III, 2006 г.).

ФД является самостоятельным заболеванием или ранней стадией хронического гастродуоденита и язвенной болезни. Общеизвестно, что нарушения функции желудка встречаются довольно часто. По данным ряда исследователей, более чем у трети больных с жалобами, встречающимися при патологии пищеварительной системы, не удается выявить каких-либо органических заболеваний. Данное состояние достаточно распространено и в педиатрии    в практической деятельности функциональные заболевания пищеварительного канала отмечаются у 18 из 1000 детей.

О ФД говорят в тех случаях, когда у больного отсутствуют заболевания (язвенная болезнь, опухоли, хронический панкреатит и др.), позволяющие включить их в группу органической патологии. Диагноз ФД  это диагноз клинический. Он отражает наличие у больного определенных симптомов, возникающих не в результате сопутствующих хронических воспалительных изменений слизистой оболочки желудка, а вследствие нарушений желудочной секреции, гастродуоденальной моторики, висцеральной чувствительности, т.е. чувствительности рецепторного аппарата стенки желудка и двенадцатиперстной кишки к растяжению, нередко обусловленных нервно-психическими факторами. Этим он отличается от морфологического диагноза «хронический гастрит». Эти два заболевания не противоречат друг другу и на практике почти всегда сочетаются у одного и того же больного.

Этиология. В настоящее время ФД, как и синдром раздраженного кишечника, с которым она сочетается в 50-70% случаев, рассматривается как биопсихосоциальное заболевание. Психотравмирующие и стрессовые ситуации выявляются у подавляющего числа больных с ФД.

ФД бывает первичной и вторичной, а по происхождению  экзогенной и эндогенной. Экзогенная (чаще    первичная) диспепсия встречается при алиментарных нарушениях: нерегулярный прием пищи, быстрая смена режима питания, быстрая еда и еда всухомятку, переедание, злоупотребление углеводами, жирами, грубой растительной клетчаткой, грибами, копченостями, специями. Также, причиной экзогенной диспепсии может быть недостаточное пережевывание пищи, употребление слишком горячей или холодной пищи, пищевая аллергия, чаще всего возникающая при употреблении яиц, молока, некоторых сортов рыбы, крабов, свинины, меда, шоколада, мандаринов, земляники, клубники.

Эндогенные (чаще  вторичные) функциональные расстройства желудка возникают при заболеваниях других органов и систем: нервной, эндокринной, пищеварительной, сердечно-сосудистой, дыхательной, мочевыделительной, кроветворной. Особенно часто причиной эндогенных функциональных расстройств желудка являются болезни органов пищеварения. Отмечено, что при заболеваниях кишечника (хронический энтероколит, дизентерия) желудочная секреция вначале усиливается, а затем резко снижается, сопровождаясь угнетением двигательной функции желудка. При хроническом холецистите снижаются как секреторная, так и двигательная функции желудка, вплоть до ахлоргидрии и гипотонии. Разнонаправленные изменения секреторной деятельности желудка наблюдаются при остром вирусном гепатите. Заболевания сердечно-сосудистой системы также нередко сопровождаются функциональными расстройствами желудка. Довольно часто нарушения функции желудка возникают при хроническом гломерулонефрите, даже без уремии, проявляющиеся желудочной диспепсией и болями в эпигастральной области, нарастающими при хронической почечной недостаточности. Снижение секреторной и двигательной функций желудка часто встречается при анемиях, дефиците железа. Болезни эндокринных органов также могут вызвать функциональные расстройства желудка.

ФД не связана с инфекцией Helicobacterpylori (при ее наличии не всегда развивается данное заболевание, а ее отсутствие не исключает возможность появления характерной для данной патологии симптоматики).

Патогенез обусловлен нарушениями периодической деятельности желудка вследствие раздражения баро- и хеморецепторов плохо измельченной пищей, экстрактивными и токсическими веществами.

У части больных с функциональной диспепсией (преимущественно с язвенноподобным вариантом) важную роль в возникновении расстройства может играть повышенная секреция соляной кислоты. Ряд экзогенных факторов (ионизирующее излучение, ожоги), лекарственные препараты (ацетилсалициловая кислота, индометацин, кортикостероиды и др.) могут привести к возникновению функциональных расстройств желудка  кратковременной гиперхлоргидрии с последующим развитием секреторной недостаточности. В этих случаях возникновение функциональных расстройств желудка связано с непосредственным воздействием повреждающих агентов на слизистую оболочку желудка либо с их влиянием на регуляторные системы (кора головного мозга, гипоталамус, гипофиз, вегетативные центры, эндокринные органы). Выделение избыточного количества гастрина приводит вначале к желудочной гиперсекреции и гиперхлоргидрии, а с течением времени, если этиологический фактор не устраняется,    к истощению железистого аппарата желудка и возникновению гипо- и ахлоргидрии. Нарушается координированная деятельность сфинктеров желудка, способствующая перемешиванию пищи и контактному пищеварению.

Также к ФД может приводить нарушение двигательной функции желудка, в основном это:

• гастропарез   ослабление моторики антрального отдела желудка с замедлением эвакуации его содержимого;

• нарушение аккомодации желудка    снижение способности его кардиального отдела и дна расслабляться после приёма пищи под действием нарастающего  давления содержимого на его стенки (при нормальной аккомодации после приёма пищи происходит увеличение объёма желудка без повышения внутрижелудочного давления); 

• нарушение ритма перистальтики (желудочная дизритмия). 

Патогенез ФД при заболеваниях других органов и систем связан с висцеро-висцеральными рефлексами, а также с нарушением нейрогуморальной регуляции гастродуоденальной системы, обусловленным, в частности, повышением или понижением продукции гастроинтестинальных гормонов (гастрин, секретин, энтерогастрон и др.), гормонов эндокринных желез (инсулин, соматостатин, кальцитонин и т.п.) и других биологически активных веществ (простагландины Е и А). Ощелачивание желудочного сока при заболеваниях гепатобилиарной системы и кишечника может быть связано с регургитацией в желудок содержимого двенадцатиперстной кишки, содержащего желчь и панкреатический сок.

Нередко нарушения секреторной и двигательной функций желудка наблюдаются при функциональных и органических заболеваниях ЦНС: энцефалит, менингит, опухоли мозга, травмы черепа, истерия, вегетоневрозы. Нервно-психическое перенапряжение может привести к возникновению диспептических расстройств и болей спастического характера в области живота.

Патогенез ФД при заболеваниях ЦНС и других изменениях нервно-психической сферы связан как с непосредственным участием ЦНС в реализации интерорецептивных влияний на желудок и двенадцатиперстную кишку, так и с включением в патологический процесс вегетативной нервной системы, гипоталамуса, гипофиза, надпочечников и других эндокринных органов через их гормоны. У больных данной категории четко прослеживается связь возникновения «желудочных жалоб» с психической травмой, стрессовой ситуацией, хроническим переутомлением.

Классификация. В зависимости от преобладания тех или иных расстройств выделяют следующие варианты ФД:

эпигастральный болевой синдром, ранее его называли язвенноподобный вариант. При этом варианте отмечаются непостоянные боли или чувство жжения в эпигастральной области без иррадиации, не уменьшающиеся после дефекации;

постпрандиальный дистресс-синдром, ранее его называли дискинетическийвариант. При этом варианте, по меньшей мере несколько раз в неделю, после еды при приеме обычного объёма пищи возникают чувство переполнения в эпигастральной области или раннее насыщение;

неспецифический вариант(имеющиеся жалобы трудно однозначно отнести в первую или вторую группу).

Эти синдромы могут сочетаться друг с другом и сопровождаться другими диспептическими симптомами (тошнотой, рвотой, вздутием живота, урчанием в животе, отрыжкой воздухом и/или съеденной пищей, изжогой, неприятным запахом изо рта, кислым или горьким привкусом во рту и т.д.), а также общими симптомами недомогания (общей слабостью, повышенной утомляемостью, снижением работоспособности, раздражительностью, нарушениями фаз сна).

Существует взаимосвязь между симптомами и двигательными нарушениями желудка. Тошнота и рвота связаны с гастропарезом, чувство переполнения в эпигастрии    с нарушением чувствительности рецепторного аппарата желудка к растяжению, чувство раннего насыщения  с расстройством аккомодации желудка.

ФД часто сочетается и с другими функциональными расстройствами желудочно-кишечного тракта    функциональной изжогой, функциональным метеоризмом, функциональными запорами, функциональной диареей, синдромом функциональной абдоминальной боли.

Клинические проявления. Наиболее характерным признаком ФД является боль в подложечной области, в правом подреберье, около пупка (без четкой локализации). Кроме того, локализация боли может меняться в течение одного или нескольких дней и не быть связанной с приемом и характером пиши. Боль бывает постоянной, ноющей или давящей, а также острой, схваткообразной по типу колик. Боль в подложечной области может сопровождаться ощущением тяжести, распирания, давления, особенно при вторичных расстройствах висцеро-висцеральных рефлексов, при заболеваниях других органов (кишечник, желчный пузырь и т.п.).

Антиперистальтические сокращения желудка, особенно при недостаточности кардии, приводят к регургитации кислого желудочного содержимого в пищевод, раздражению его нижнего отрезка, появлению изжоги, а при сильных сокращениях желудка    отрыжки воздухом, кислым, горьким. Возможна аэрофагия, при которой возникает очень громкая отрыжка. Возможно появление «тухлой» отрыжки при нарушении эвакуации пищи из желудка (пилороспазм, атония желудка, гастроптоз), когда вследствие гниения продуктов неполного распада белка образуется сероводород, попадающий в полость рта. При двигательных и секреторных расстройствах желудка может появиться тошнотавследствие раздражения блуждающего нерва, которая нередко сопровождается тяжестью и болью в подложечной области, слюнотечением, неприятным вкусом во рту, головокружением, обшей слабостью.

При приеме большого объема пищи (особенно непривычной, но вполне доброкачественной) спустя несколько часов появляется чувство тяжести в подложечной области или боли в животе. Возникает обильная рвота, приносящая облегчение, боль исчезает.

При пищевой аллергии спустя несколько минут после контакта пищевого аллергена со слизистой оболочкой желудка (вследствие реакции гиперчувствительности немедленного типа) усиливается перистальтика желудка, появляются спастические сокращения его и спазмы привратника, возникают антиперистальтические волны, болезненность при пальпации эпигастральной или пилородуоденальной области. Все это сопровождается выраженной вегетативной симптоматикой    тошнотой, обильной саливацией, сильными болями в животе, резкой слабостью, побледнением, холодным потом, тахикардией, иногда головокружением и заканчивается рвотой, приносящей, как правило, облегчение.

Клиника ФД зависит от ее характера. Так, при гиперхлоргидрии и повышенной двигательной функции желудка чаще наблюдают отрыжку кислым, изжогу, рвоту, нередко обильным кислым содержимым, выраженную боль, не имеющую определенной локализации, в сочетании с вегетативными расстройствами. При гипо- и ахлоргидрии преобладают анорексия, срыгивание пищи, отрыжка воздухом, горечь во рту, тошнота, иногда рвота с примесью желчи и слизи, ощущение тяжести и давящие тупые боли в подложечной области, чаще   сразу же после еды. Нередко присоединяются функциональные расстройства кишечника; появляется неустойчивый стул с преобладанием поносов. Язык обложен, отечен, с отпечатками зубов по краям, сглаженными сосочками, гиперемированным кончиком, в котором ощущаются жжение и пощипывание.