Файл: Terapia_ekzamen.docx

Выделение средств, влияющих на основные функции желудка, в определенной мере условно, поскольку нейро- и психотропные препараты оказывают подобное действие на функциональное состояние желудка. Так, для устранения дискинезии кардиального и пилорического сфинктеров желудка применяют мотилиум (домперидон), который, являясь антагонистом периферических и центральных допаминовых рецепторов, увеличивает продолжительность перистальтических сокращений антрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки, повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера, оказывает противорвотное действие. Можно применять также сульпирид (эглонил) и но-шпу, галидор и церукал (реглан, примперан, метоклопрамид).

Эрадикация инфекции H. pylori слабо помогает устранению диспепсических жалоб, но способствует снижению у больных риска возникновения язвенной болезни и рака желудка.

Из общеукрепляющих средств назначают прежде всего витамины, причем при гиперфункции желудка предпочтение следует отдавать витаминам В2, В6, С, а при гипофункции    В1, Р, РР, фолиевой кислоте, при выраженной астении и кишечной дисфункции    их сочетание с анаболическими стероидами, белковыми гидролизатами.

Обязательным компонентом лечебных мероприятий при ФД должна быть психотерапия, которая у больных с невротическими нарушениями функций желудка является основным, а иногда и единственным методом лечения. Нейро- и психотропные препараты, воздействуя на нарушенную регуляцию функций гастродуоденальной системы, в том числе и на корковые процессы, эффективно купируют болевой синдром. Седативные средства (настойка валерианы, пустырника, боярышника, пустырник с бромом) и транквилизаторы (седуксен, тазепам, феназепам, мепробамат и др.) назначают с учетом личностных особенностей и выраженности вегетативных сдвигов. При гиперфункции желудка целесообразнее применять беллоид, белласпон, тазепам, элениум, седуксен, при гипофункции    валериану, рудотель, грандаксин.

В последнее время появилось много сообщений о большой эффективности в лечении больных с ФД агонистов k-рецепторов (федотоцин), антагонистов 5-НТ3-рецепторов (ондансетрон), агонистов 5-НТ4-рецепторов (тегасерод), антагонистов рецепторов холецистокинина А (локсиглумид), агонистов гонадотропного гормона (леупролид), трициклических антидепрессантов и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина.

Из физиотерапевтических процедур при гиперфункции желудка эффективны согревающие компрессы, электрофорез с новокаином, папаверином, диатермия, грязевые аппликации, озокерит, парафин, хвойные ванны, общая гальванизация с бромом по Вермелю, гальванический воротник с хлоридом кальция по Щербаку. При гипофункции целесообразно назначать токи Бернара, амплипульстерапию, циркулярный душ, жемчужно-кислородные ванны. Санаторно-курортное лечение показано в период ремиссии. В зависимости от типа ФД назначают соответствующий питьевой режим: при повышенной секреции минеральную воду (Боржоми, Смирновская, Славяновская, Ессентуки № 4, Ижевская, Арзни) рекомендуют в теплом виде без газа за 1,5-2 ч до еды; при пониженной    воду комнатной температуры за 30 мин до еды.

Первичная и вторичная профилактика. Состоит в своевременном лечении заболеваний органов пищеварения и других систем, санации полости рта, соблюдении правильного режима питания, ограничение употребления острых и богатых грубой растительной клетчаткой блюд. Соблюдение режима дня, утренняя гимнастика, водные процедуры, аутотренинг (у детей старшего возраста) способствуют укреплению нервной системы и, следовательно, могут рассматриваться как меры и первичной, и вторичной профилактики ФД. Этому же способствует соблюдение диеты в течение 2-6 мес. после острых инфекционных заболеваний (дизентерия, вирусный гепатит, сальмонеллез), нефрита, глистных и протозойных инвазий, операций, в первую очередь    на органах брюшной полости.

Больные с ФД подлежат диспансерному наблюдению и периодическому осмотру 1-2 раза в год, так как при длительном течении этой патологии (более 2 лет) могут развиться глубокие деструктивные изменения слизистой оболочки желудка и либо хронический антральный гастрит с повышенной секреторной функцией (у больных с гипер- и нормостеническим типом), либо при гипо- и астеническом типе    хронический диффузный гастрит с секреторной недостаточностью. Кроме того, ФД нередко является начальной стадией гастрита и язвенной болезни, о чем говорилось выше. Своевременная диагностика данной патологии способствует целенаправленному лечению, которое приводит к выздоровлению и профилактике хронических гаст родуоденальных заболеваний.

Прогноз для жизни, выздоровления и трудоспособности. При своевременном лечении прогноз ФД благоприятный, в противном случае она может перейти в хроническую (органическую) патологию.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

 (Материал подготовил асс. Воронин К.А.)

Актуальность проблемы

Актуальность проблемы связана с широким распространением, выраженным нарушением качества жизни пациентов в связи с изжогой, а также с возможными осложнениями. Распространенность изжоги и / или регургитации варьирует от 10 до 48%. Появление изжоги и / или регургитации у пациентов чаще одного раза в неделю увеличивает риск аденокарциномы пищевода в 8 раз. При персистенции симптоматики более 20 лет - риск увеличивается в 43,5 раза.

Определение. ГЭРБ - хроническое заболевание, обусловленное ретроградным током желудочного содержимого в пищевод и / или экстраэзофагеальных, что приводит к возникновению симптомов, которые ухудшают качество жизни пациента и / или осложнений.

Классификация.

МКБ 10:

К21 Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.

К21.0 Желудочно-пищеводный рефлюкс с эзофагитом.

К21.9 Желудочно-пищеводный рефлюкс без эзофагита.

К22.1 Пептическая язва пищевода.

Клиническая классификация ГЭРБ:

1. Эрозивная ГЭРБ (эндоскопически позитивный вариант, ГЭРБ с эзофагитом) с указанием степени эзофагита согласно эндоскопической классификации (Лос-Анджелес, 1994 г.):

Степень А: одно (или более) повреждения, длиной менее 5 мм, ограниченное пределами одной складки слизистой оболочки пищевода.

Степень В: одно (или более) повреждения, длиной более 5 мм, ограниченное пределами одной складки, не сливаются между собой.

Степень С: одно (или более) повреждение слизистой оболочки, распространяется на две складки (и более) и между ними, но занимает менее 75% окружности пищевода.

Степень D: повреждение слизистой оболочки, охватывающей более 75% окружности пищевода.

Осложнения эрозивной ГЭРБ:

• Пептическая язва пищевода

• Кровотечение

• Стриктуры пищевода

1. Неэрозивная ГЭРБ (эндоскопически негативный вариант, ГЭРБ без эзофагита, симптоматическая ГЭРБ).

2. Пищевод Барретта (кишечная метаплазия неполного типа в дистальном отделе пищевода).

• Короткий сегмент пищевода Барретта - смещение Z-линии проксимально от пищеводно-желудочного перехода и / или неровная Z-линия с "языками" цилиндрического эпителия менее 3 см.

• Длинный сегмент пищевода Барретта - смещение Z-линии проксимально от пищеводно-желудочного перехода и / или неровная Z-линия с "языками" цилиндрического эпителия более 3 см.

Этиология и патогенез ГЭРБ.

Нарушение базального тонуса нижнего пищеводного сфинктера (НПС).

Увеличение частоты спонтанных релаксаций нижнего пищеводного сфинктера.

Анатомические нарушения (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы).

Клиническая картина.

При расспросе больного необходимо идентифицировать характерные симптомы, определить их интенсивность, продолжительность и частоту возникновения, степень влияния симптомов на качество жизни пациента, провоцирующие факторы и факторы, приносящие облегчение.

Характерными типичными симптомами ГЭРБ являются изжога и отрыжка кислым (регургитация). Изжога - ощущение жжения за грудиной, иррадиирующая вверх, по направлению к шее. Кислая регургитация описывается как ощущение обратного тока желудочного содержимого с образованием кислого привкуса во рту.

Диагностика базируется на данных клинического расспроса (наличие типичных симптомов) и результатах эмпирического лечения ингибиторами протонной помпы (ИПП-тест). Дополнительные методы исследования: эзофагогастродуоденоскопия, хромоэндоскопия, биопсия, 24-часовой рН-мониторинг пищевода, 24-часовая билиметрия, пищеводная импеданс-метрия, манометрия нижнего пищеводного сфинктера, рентгенография, тест на H.pylori.

Лечение. Цель - устранение симптомов ГЭРБ, заживление эрозий пищевода, предупреждения осложнений.

Пациенту необходимо предоставить рекомендации относительно образа жизни и питания: бросить курить, нормализовать массу тела, избегать продуктов, вызывающих рефлюкс (алкоголь, кофе, шоколад, кетчупы, жирная, жареная, острая пища, газированные напитки, кислые соки, маринады), уменьшить объем пищи, не переедать, принимать пищу медленно, не есть позже, чем за 2 часа до сна, не наклоняться и не ложиться после еды, избегать физических нагрузок после еды, по возможности не принимать лекарств, провоцирующих рефлюкс (теофиллин, антихолинергические средства и т.д.), не носить тугую одежду.

Основой медикаментозного лечения ГЭРБ является антисекреторная терапия с помощью ингибиторов протонной помпы (рабепразол 20 мг, омепразол 20 мг, эзомепразол 40 мг, ланзопразол 30 мг, пантопразол 40 мг). Препарат назначается в указанной стандартной дозе 1 раз в день за 40-60 минут до завтрака курсом 4-16 недель в случае рефлюкс-эзофагита и к устранению симптомов при эндоскопически-негативном варианте ГЭРБ.

При недостаточной эффективности возможно применение 2-разового течение суток приема ИПП с последующим удвоением разовой дозы в случае неэффективности стандартной. В случае ночной изжоги возможно добавление Н2 гистаминоблокаторов на ночь. При комбинированном дуодено- гастральный рефлюксе целесообразно добавление прокинетиков (домперидон 10 мг 3-4 раза в день за 15-30 минут до еды), урсодеоксихолиевои кислоты (250 мг 2р / день после еды), антацидов что не всасываются и цитопротекторов (сукральфат, препараты висмута). Поддерживающее лечение назначается после достижения цели основного курса (устранение симптомов, заживление эзофагита). Цель поддерживающего лечения - предупреждение рецидивов ГЭРБ. Достигается путем приема «по требованию» - при восстановлении симптомов, в случае недостаточной эффективности - постоянный прием ИПП в половинной или полной дозе. В случае необходимости длительной терапии ИПП показана эрадикация H.pylori - для предупреждения атрофии слизистой оболочки желудка. Существуют эндоскопические и хирургические методы лечения ГЭРБ.

Хронические гастриты

(Материал подготовил асс. Воронин К.А.)

Определение.

Хронические гастриты - хроническое полиэтиологическое, склонное к прогрессированию воспалительно-дистрофическое заболевание слизистой оболочки желудка с нарушением клеточной регенерации и атрофией желудочного эпителия.

 Классификация.

МКБ-10:

К 29.3 Хронический поверхностный гастрит

К 29.4 Хронический атрофический гастрит

К 29.6 Другие гастриты (гигантский гипертрофический гастрит, гранулематозный гастрит)

Клинические варианты хронического гастрита

Аутоиммунный (тип А) - в 10-15%

-       Фундальный

-       Встречается у 20% родственников

-       Аутосомно-доминантный тип наследования

-       Сочетается с другими аутоиммунными заболеваниями (тиреоидит, гипогаммаглобулинемия и др.)

-       Высокий риск трансформации в рак

-       Сопутствует В₁₂-дефицитная анемия (недостаточная выработка внутреннего фактора Касла)

Бактериальный (тип В) - в 70-80%

-       Преимущественно антральный

-       Может сопровождаться образованием эрозий в желудке

Химический (тип С) - в 10-15%

-       Ассоциированный с приемом лекарств (НПВП, глюкокортикоиды, хлористый калий, резерпин, наперстянка и др.)

-       Влияние экзогенных интоксикаций (алкоголь, никотин, отходы промышленных предприятий, удобрения, инсектициды, консерванты, красители и др.)

-       Дуодено-гастральный рефлюкс (резекция желудка, дуоденостаз, снижение тонуса пилорического сфинктера и т.д.)

Редкие формы (1-2%)

-       Лимфоцитарный (при глютеновой энтеропатии)

-       Эозинофильный (при аллергических заболеваниях: экзема, пищевая аллергия, астма и др.)

-       Гранулематозный (при саркоидозе, болезни Крона, туберкулезе, болезни Вегенера и др.)

-       Лучевой (радиационный)

-       Инфекционный (гастроспириллы, цитомегаловирусы, грибки и др.)

Морфогенез хронического гастрита (каскад P.Carrea)

Воспалительно-дистрофические изменения →Атрофия→Кишечная

метаплазия→Дисплазия→Рак

Факторы способствующие развитию хронического гастрита

• Алиментарные нарушения (дефекты жевательного аппарата, быстрая еда с недостаточным пережевыванием пищи, острая, грубая, термически не индиферрентная, консервированная, жареная пища, нерегулярное питание)

• Стрессы (нарушение кровообращения, спазмы, дуодено-гастральный рефлюкс)

• Тяжелые соматические заболевания (диабет, гипертиреоз, почечная недостаточность, дыхательная недостаточность, сердечная недостаточность и др.)