Файл: Курс лекций по учебной дисциплине Сестринское дело в педиатрии.doc

Убедить родителей после выписки из стационара продолжить динамическое наблюдение за ребенком врачом-педиатром и нефрологом детской поликлиники в течение 5 лет с контролем анализов мочи, осмотром стоматолога и отоларинголога 2 раза в год.

При наличии пузырно-мочеточникового рефлюкса или другой аномалии развития мочевыводящих путей порекомендовать родителям повторную госпитализацию ребенка через 1,5 года для решения вопроса о проведении хирургической коррекции.
Контрольные вопросы:

Дайте определение острого пиелонефрита.

Какова этиология острого пиелонефрита?

Какие предрасполагающие факторы развития острого пиелонефрита?

Какими путями инфекция проникает в почки?

Какие основные клинические проявления острого пиелонефрита?

Какие изменения наблюдаются в анализах мочи при остром пиелонефрите?

Какие осложнения могут наблюдаться при остром пиелонефрите?

Какие особенности клинических проявлений заболевания у новорожденных и грудных детей?

Какие методы применяются для диагностики заболевания?

Какие основные принципы лечения острого пиелонефрита?

Какие особенности диетотерапии при остром пиелонефрите?

Каков прогноз при остром пиелонефрите?

Какие мероприятия необходимо осуществлять для профилактики рецидивов заболевания?

Какова длительность диспансерного наблюдения за реконвалесцентом острого пиелонефрита?

.

Заболевания органов мочевыделения.

Острый гломерулонефрит.

1. Острый гломерулонефрит – это инфекционно-аллергическое заболевание с диффузным воспалением клубочкового аппарата, последующим вовлечением в процесс остальных структур обеих почек и прогрессирующим течением. Среди заболеваний почек является наиболее тяжелым по течению и исходу. Гломерулонефрит наблюдается, в основном, в младшем школьном возрасте, мальчики болеют в 2 раза чаще девочек. В год отмечается от 6 до 20 случаев на 10.000 детей.

Этиология: основная роль в развитии заболевания принадлежит штаммам В-гемолитического стрептококка группы А.
Факторы риска развития заболевания:

Наследственная предрасположенность к стрептококку

Предшествующие инфекции (ангина, скарлатина, хронический тонзиллит, ОРВИ)

Переохлаждение

Хронические очаги инфекции

Сенсибилизация организма

---

Иммунологические особенности организма, предрасполагающие к заболеванию.

2. Клиническая картина.

Заболевание начинается остро, как правило, спустя 2-3 недели после перенесенной инфекции.

Симптомы интоксикации:

Лихорадка

Недомогание

Вялость, слабость, сонливость

Головная боль, тошнота

Резкая бледность кожи

Отечный синдром:

Сначала по утрам пастозность век, затем – отечность лица, позднее – отеки на ногах и крестце. Отеки плотные, холодные.

Артериальная гипертензия:

Головная боль

Тошнота, рвота

Повышение АД, как систолического, так и диастолического (в среднем на 30-50 мм.рт.ст.)

Расширение границ сердца при перкуссии

Глухость сердечных тонов, систолический шум, брадикардия – при аускультации

Мочевой синдром:

Протеинурия

Гематурия

Цилинрурия

Микролейкоцитурия

Высокая относительная плотность мочи

Моча цвета «мясных помоев»

Олигурия, иногда анурия

Болевой симптом:

• 
  Боли в пояснице или в животе
  
• 
  Положительный симптом Пастернацкого.
  

Осложнения:

Изменения сосудов глазного дна, геморрагии, приводящие к нарушению зрения

Острая почечная недостаточность.

Эклампсия.

Острая сердечная недостаточность.

Методы диагностики:

Клинический анализ крови (нейтрофильный лейкоцитоз, эозинофилия, анемия, ускорение СОЭ)

Биохимический анализ крови (гиперазотемия, гипопротеинемия, диспротеинемия)

Общий анализ мочи (протеинурия, гематурия, цилиндрурия, микролейкоцитурия)

Анализ мочи по Нечипоренко (эритроцитов более 1.000 в 1 мл.)

Анализ мочи по Аддис-Каковскому (эритроцитов более 1*10⁶ в сутки)

Посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам

Определение титра антистрептококковых антител и уровня комплемента в сыворотке крови

Проба по Зимницкому

ЭКГ

УЗИ почек

Внутривенная урография

Реносцинтиграфия

Биопсия почек (для своевременной оценки характера поражения почечной паренхимы и проведения целенаправленных лечебных мероприятий)

Прогноз.

Период полной клинико-лабораторной ремиссии наступает примерно через 2-4 месяца, иногда даже позднее. Полное выздоровление с учетом морфологических изменений в почках наступает не ранее, чем через 1-2 года. Если отдельные клинические симптомы сохраняются более 6 месяцев, говорят о затяжном течении заболевания

---

, а длительность свыше одного года свидетельствует о переходе его в хроническую форму.

3. Основные принципы лечения острого гломерулонефрита:

В острый период заболевания обязательна госпитализация ребенка в нефрологическое отделение стационара.

Постельный режим на 2-3 недели (до уменьшения отеков, увеличения диуреза, улучшения лабораторных показателей), затем полупостельный режим (после нормализации АД, исчезновения отеков, восстановления диуреза, улучшения анализов мочи), с 5-6 недели – палатный режим.

Диетотерапия (стол № 7), дозированный прием жидкости (по диурезу вчерашнего дня). В остром периоде пища готовится без соли, на 7-10 дней ограничивается белок (стол № 7А). При уменьшении отеков и увеличении диуреза пищу можно слегка подсаливать (0,5 г соли в сутки добавляется в готовые блюда), увеличивается количество жидкости. Количество белка постепенно увеличивается, с 3-4 недели белковая нагрузка должна соответствовать возрастной норме.

Лекарственные препараты:

Мочегонные: гипотиазид, фуросемид, лазикс.

Гипотензивные: папаверин с дибазолом, раунатин, допегит.

Антигистаминные, при затяжном и тяжелом течении гормоны (преднизолон).

Антибиотики пенициллинового ряда (пенициллин или его полусинтетические аналоги) на 7-10 дней.

Улучшающие почечный кровоток: трентал, курантил.

Антиагреганты: курантил, метиндол, гепарин.

Противовоспалительные: вольтарен.

Витамины: аскорутин, А, Е, группа В.

Цитостатики (при тяжелом течении): циклофосфамид на 8 недель.

Биопрепараты (после курса антибактериальной терапии).

При отсутствии эффекта от консервативного лечения – проведение гемодиализа.

Фитотерапия

Физиотерапия.

Санация очагов хронической инфекции.

Санаторно-курортное лечение.

Профилактика.

1. 
   Своевременная и адекватная терапия стрептококковых заболеваний.
   
2. 
   Санация очагов хронической инфекции 2 раза в год.
   
3. 
   Рациональное питание.
   
4. 
   Закаливание, занятия спортом и физкультурой.
   
5. 
   Проведение анализов мочи после любого инфекционного заболевания.
   
6. 
   Диспансерное наблюдение за реконвалесцентами.
   

4. Диспансерное наблюдение проводится врачом-педиатром и нефрологом детской поликлиники в течение 5 лет от начала клинико-лабораторной ремиссии с целью контроля состояния, предупреждения рецидивов заболевания, контроля функции почек, анализов мочи, диетического питания и физических нагрузок.

---

Мероприятия:

Осмотр педиатра или нефролога в первые 3 месяца – 1раз в 2 недели, далее в течение первого года ежемесячно, 2-3 год – ежеквартально, 4-5 год – 1 раз в полгода.

Курсы противорецидивного лечения в 1-й год – раз в 2-3 месяца, затем весной и осенью (фитотерапия, витаминотерапия).

Осмотр стоматолога и отоларинголога весной и осенью, при необходимости – санация очагов хронической инфекции.

Контроль клинического анализа крови 1 раз в полгода, биохимического анализа крови, общего анализа мочи и пробы Зимницкого – при каждом осмотре врача (первые 3 месяца – 1 раз в 2 недели) и после любого интеркуррентного воспалительного заболевания.

Контроль АД при каждом посещении врача.
3. Сестринский процесс при остром гломерулонефрите.

Возможные проблемы пациента:

• 
  Нарушение питания.
  
• 
  Расстройство мочеиспускания.
  
• 
  Отеки.
  
• 
  Артериальная гипертензия.
  
• 
  Снижение устойчивости к нагрузкам вследствие интоксикации.
  
• 
  Высокий риск развития реинфекции, тяжелых осложнений.
  
• 
  Снижение познавательной деятельности.
  
• 
  Тяжелая реакция на госпитализацию
  
• 
  Страх перед инвазивными манипуляциями.
  
• 
  Социальная дезадаптация.
  
• 
  Длительная разлука с родственниками и друзьями.
  
• 
  Ограничение в выборе профессии.
  
• 
  Инвалидизация.
  

Возможные проблемы родителей:

Дефицит знаний о заболевании и уходе.

Плохое понимание нужд ребенка.

Недоверие к проводимому лечению.

Необходимость обеспечения ребенка лечебным питанием в течение длительного срока.

Чувство бессилия и вины.

Ситуационный кризис в семье.

Сестринские вмешательства:

Информировать родителей о причинах заболевания, основных клинических проявлениях, особенностях течения, принципах лечения, возможном прогнозе.

Содействовать госпитализации ребенка в нефрологическое отделение, оказать психологическую поддержку ему и его родителям.

Осуществлять контроль над соблюдением ребенком строгого постельного режима, обеспечить ему комфортное положение в постели (следить, чтобы тело находилось в равномерном тепле, что способствует снятию спазма сосудов, улучшению кровотока в почках и фильтрации в клубочках, восстановлению диуреза).

Проводить мониторинг жизненно важных функций (Т^о тела, ЧСС, ЧДД, АД, суточный водный баланс, весовая кривая т.д.).

---

Обеспечить ребенка диетотерапией и дозированным приемом жидкости.

Постоянно поощрять ребенка к самоуходу (убедить ребенка чистить зубы, принимать душ, правильно проводить туалет наружных половых органов, следить за чистотой тела и одежды), помочь ему в решении проблем с внешним видом (выбором прически, одежды и т.д.).

При расширении режима посоветовать ребенку избегать переохлаждений (тепло на поясничную область, теплые носки).

Корректировать поведение ребенка, своевременно устранять дискомфорт, связанный с длительным пребыванием в постели, организовывать досуг ребенка путем чтения книг, рисования, прослушивания спокойной музыки, игры с любимыми игрушками. Давать соответствующие его возрасту задания, постоянно стараться поддерживать положительный эмоциональный тонус, поощрять познавательную деятельность, дающую ему чувство удовлетворения.

Заранее готовить ребенка к лабораторным и инструментальным методам исследования с помощью терапевтической игры.

Посоветовать родителям поддерживать связь ребенка со школой и друзьями во время болезни.

Рекомендовать ребенку систематически заниматься ЛФК, постепенно увеличивать физическую нагрузку, в периоде полной клинико-лабораторной ремиссии разрешается заниматься физкультурой в специальной группе.

Обучить родителей и ребенка проводить самоконтроль состояния (правильно оценивать самочувствие, вновь появившиеся симптомы, регулярно следить за динамикой массы тела, АД, частотой и характером мочеиспусканий), вести дневник, в который вносить назначенные врачом лекарственные препараты и результаты анализов мочи и крови.

Объяснить ребенку и его родителям критерии оценки основных лабораторных и функциональных исследований.

Как можно раньше заняться социальной адаптацией ребенка, мотивировать его на выбор профессий, не связанных с физическими перегрузками, переохлаждением, способствовать развитию его интеллектуальных способностей.

Убедить родителей после выписки из стационара продолжить динамическое наблюдение за ребенком врачом-педиатром и нефрологом детской поликлиники в течение 5 лет с контролем анализов мочи и крови, осмотром стоматолога и отоларинголога 2 раза в год, санацией очагов хронической инфекции (при необходимости).

---