Файл: Билет 1 Предмет и задачи охта. Основные этапы развития топографической анатомии как науки (М. В. Буяльский, Н. И. Пирогов, А. А. Бобров, В. Н. Шевкуненко, Ф. И. Валькер).docx

Сердце

Морфологически и функционально сердце подразделяется на две половины: правую – венозное сердце и левую – артериальное сердце.

Голотопия. Сердце своей большей частью располагается в левой половине грудной клетки в пределах переднего средостения. С боков оно ограничено листками средостеночной плевры. Лишь приблизительно ¹/₃ сердца располагается правее срединной линии и заходит в правую половину грудной клетки.

Проекция сердца. На переднюю грудную стенку сердце проецируется следующим образом: верхняя граница проходит по хрящам III ребер. Нижняя граница идет несколько косо от места прикрепления хряща V ребра через основание мечевидного отростка к пятому межреберному промежутку левой стороны.Правая граница, идя сверху вниз, начинается под верхним краем III ребра на 1,5–2 см. кнаружи от края грудной кости, затем продолжается несколько выпуклой линией до места прикрепления xpящa правого пятого ребра к грудине.Левая граница идет выпуклой кнаружи линией вверху на 3–3,5 см кнаружи от края грудной кости, а внизу 1,5 см кнутри от среднеключичной линии.

Скелетотопия. Сердце расположено позади грудины и простирается от II до VI ребра.

СИНТОПИЯ

• 
  Спереди сердце покрыто листками медиастинальной плевры и частично лёгкими, заполняющими передние рёберно-медиастинальные синусы.
  
• 
  Сзади к сердцу прилежат органы заднего средостения: пищевод с блуждающими нервами, грудная аорта, справа — непарная вена (v. azygos), слева — полунепарная вена (v. hemiazygos), а в непарно-аортальной борозде (sulcus azygoaortalis) — грудной проток
  
• 
  С боков к сердцу прилежат правая и левая медиастинальные плевры, а за ними —лёгкие, покрытые висцеральной плеврой.
  
• 
  Сверху и сзади в сердце вступают или из него выходят крупные сосуды.
  
• 
  Внизу сердце расположено на переднем листе сухожильного центра диафрагмы
  

Перикард находится в нижнем отделе переднего средостения в пространстве между диафрагмой (снизу), медиастинальными плеврами (по сторонам), грудной стенкой (спереди) и позвоночником и органами заднего средостения (сзади). Внутри перикарда располагаются сердце, восходящая аорта, легочный ствол, устья полых и легочных вен. В перикарде выделяют четыре части: переднюю, нижнюю, или диафрагмальную: заднюю,и боковые, или плевральные. Передняя часть начинается от его переходной складки на восходящей аорте и легочном стволе и простирается до диафрагмы. Боковые части у разных людей различаются по форме и размерам, что зависит от положения плевральных листков. Задняя часть имеет более сложное анатомическое строение. Она фиксирована трахеоперикардиальной и позвоночно-перикардиальной связками.

---

Внеплевральный доступ к сердцу и крупным кровеносным сосудам обеспечивают продольным рассечением грудины на всём протяжении по Мильтону и Т-образным разрезом по Лефору.

Чрезплевральный доступ: Разрез проводят от грудины до пе­редней подмышечной линии. Иногда приме­няют чресплевральный доступ с поперечным рассечением грудины и вскрытием правого и левого плевральных мешков.


Перикардиотомия (pericardio-tomia: перикард + греч. tomē разрез, рассечение; син. перикардотомия) — хирургическая операция: рассечение перикарда с целью вскрытия его полости при перикардите или для доступа к сердцу. Разрез кожи длиной 6-8 см вдоль нижнего края хряща VII ребра слева от мечевидного отростка. Резекция хряща. Вскрытие полости перикарда. Дренирование полости перикарда.

Ушивание ран сердца.

В настоящее время наиболее часто применяют левостороннюю переднебоковую торакотомию. Разрез производят в четвёртом или пятом межреберье слева . зачитай с картинки



БИЛЕТ № 45

1. Ампутации и экзартикуляции пальцев кисти, фалангизация.

Основным правилом при усечении пальцев верхней конечности является соблюдение максимальной экономии и сохранение каждого миллиметра длины культи. Ампутация ногтевой фаланги можно произвести под местной анестезией одно- или двухлоскутным способом. Ампутацию фаланг пальцев кисти производят, придерживаясь одного принципа: чтобы лоскут выкраивался с ладонной стороны, а рубец располагался 4 на тыльной. Скальпелем, поставленным параллельно ладонной поверхности, выкраивают большой ладонный лоскут и короткий тыльный. Ладонный лоскут выкраивают такой длины, чтобы укрыть им культю. Кожу короткого тыльного лоскута рассекают в поперечном направлении. Рассекают надкостницу и к периферии от ее разреза производят распил кости. Оператор захватывает удаляемую фалангу, сгибает ее и намечает проекцию суставной линии, которая определяется дистально от утла, образуемого на тыле пальца при сгибании соответствующей фаланги. По намеченной линии скальпелем рассекают все мягкие ткани на тыле пальца и проникают в полость сустава с рассечением боковых связок. После этого заводят скальпель за фалангу и выкраивают лоскут из кожи ладонной поверхности не повреждая сосудов с сохранением сухожилия сгибателей. Вычленение фаланг пальцев-применяют однолоскутный способ с ладонным лоскутом, чтобы рубец по- возможности располагался на нерабочей тыльной поверхности: для III-IY пальцев такой поверхностью является тыльная, для П-локтевая и тыльная, для I пальца - тыльная и лучевая

---

-При ампутации большого пальца стараются сохранить как можно большую по длине культю, на безымянном и среднем пальцах сохраняются даже короткие культи для стабилизации всей кисти при движениях;

-Невозможность оставить оптимальную длину культи пальца требует его полного удаления;

-Важно сохранение целостности головок пястных костей и кожи промежутков между пальцами;

-Мизинец и большой палец стараются сохранить максимально целым, иначе возможно нарушение опорной функции кисти;

-Необходимость ампутации сразу нескольких пальцев требует пластической операции;

-При сильном загрязнении раны, риске инфекционных поражений и гангрены пластические и щадящие операции могут быть опасны, поэтому проводится полная ампутация;

-Профессия больного сказывается на уровне ампутации (у лиц умственного труда и тех, кто выполняет тонкую работу руками, важно проведение пластики и максимальное сохранение длины пальцев, у тех, кто занят физическим трудом, для скорейшей реабилитации может быть проведена ампутация в максимальном объеме);

-Косметический результат важен для всех пациентов, а у некоторых категорий больных (женщины, люди публичных профессий) он приобретает решающее значение при планировании типа вмешательства.

Экзартикуляция фаланг пальцев это удаление фрагментов или всего пальца на уровне сустава.

При вычленении пальцев применяют однолоскутный способ с формированием ладонного

лоскута, чтобы рубец по возможности был расположен на нерабочей поверхности; для III и

IV пальцев такой поверхностью служит тыльная, для II — локтевая и тыльная, а для

I пальца — тыльная и лучевая

ФАЛАНГИЗАЦИЯ — пластическая операция, заключающаяся в расщеплении пястья по межкостным промежуткам и мобилизации пястных костей с целью улучшения функции культи кисти.

2.Топография илеоцекального угла. Отличительные признаки слепой кишки от тонкой, поперечно-ободочной, сигмовидной. Приемы обнаружения червеобразного отростка. Аппендэктомия: этапы операции. Техника лапароскопической аппендэктомии.

Илеоцекальный угол-место, где заканчивается подвздошная кишка и начинается слепая кишка, носит название илеоцекального угла, т. е. в его состав входит конечная часть подвздошной кишки, слепая кишка с аппендиксом и илеоцекальное соединение.

---

Чаще подвздошная кишка «вливается» в слепую в ее медиальной стенке, образуя различной угол: тупой, острый, прямой.

У илеоцекального угла есть определенная функция — он работает, как клапан, что позволяет изолировать толстый и тонкий отделы кишечника друг от друга и избежать обратного тока (заброса) содержимого толстого кишечника в тонкий. Слепая кишка хорошо фиксирована к задней брюшной стенке, что помогает врачу во время операции легко найти ее и червеобразный отросток.

Обнаружение червеобразного отростка:

1. 
   Отыскание илеоцекального угла, образованного конечным отрезком подвздошной кишки и слепой кишкой.
   
2. 
   Вторым способом является отыскание места схождения трех продольных лент слепой кишки или одной передней ленты.
   

Положение основания червеобразного отростка также весьма вариабельно. Чаще оно проецируется на переднюю стенку живота в точке между правой и средней третью linea bispinalis (точка Ланца), реже — между наружной и средней третью линии, соединяющей пупок с правой передней верхней подвздошной остью (точка Мак Барни).

Отличия толстой кишки от тонкой:

1.продольные мышечные волокна образуют на толстой кишке (кроме аппендикса и прямой кишки) не сплошной слой, как на тонкой кишке, а собранные в виде трех продольных полос лент ободочной кишки (taeniae coli), расположенных на равных расстояниях одна от другой. Различают свободную, брыжеечную и сальниковую ленты. Свободная лента (taenia libera)располагается на передней (свободной) поверхности слепой, восходящей и нисходящей ободочной кишки, на ПОК она идет по задненижней поверхности в связи с ее провисанием. Брыжеечная лента (taenia mesocolica) соответствует месту прикрепления к толстой кишке (ПОК, сигмовидная) их брыжейки или линии прикрепления кишки к задней брюшной стенке (ВОК, НОК). Сальниковая лента (taenia omentalis) расположена на передней поверхности ПОК, где к ней прикрепляется большой сальник, и продолжается на другие отделы толстой кишки: на ВОК и НОК она расположена по заднелатеральной поверхности.. мышечные ленты просвечиваются сквозь серозный слой кишки и достигают 0,5-1,0см ширины. На слепой кишке все три ленты сближаются, сходясь у основания аппендикса, и окружают его сплошным мышечным слоем. Точно также как все три ленты расширяются к началу прямой кишки и образуют продольный мышечный слой.

2.между лентами стенка толстой кишки образует расположенные последовательно одно за другим мешкообразные выпячивания – гаустры ободочной кишки (haustrae coli), отделенные друг от друга глубокими бороздами, что придает ей гофрированный вид внешним контурам толстой кишки. Гаустры образуются в результате несоответствия длины лент и участков ободочной кишки между лентами.

---

3.на наружной поверхности толстой кишки вдоль свободной и сальниковых лент (кроме прямой кишки) имеются отростки серозной оболочки – сальниковые отростки (appendices epiploicae), содержащие жировую ткань. длина их 4-10см.

Отличием толстой кишки от тонкой является также цвет: толстая кишка имеет сероватый оттенок в отличие от розоватого цвета тонкой кишки.

Слепая кишка расположена интраперитонеально, т.е.окружена брюшиной со всех сторон. ВОК покрыта брюшиной спереди и по сторонам, но лишена ее сзади, т.е.лежит мезоперитонеально. ПОК окружена брюшиной со всех сторон – интраперитонеально и имеет брыжейку (mesocolon). НОК лежит мезоперитонеально. Сигмовидная кишка залегает интраперитонеально и обладает брыжейкой (). Прямая кишка лежит сначала интраперитонеально, имея брыжейку прямой кишки, ниже мезоперитонеально и концевой, промежностный, ее отдел лежит внебрюшинно (экстраперитонеально).

В отличие от тонкой, в строении толстой кишки присутствуют ленты, гаустры и сальниковые отростки. Ленты стягивают и гофрируют кишку, при этом образуются гаустры, нишеподобные выпячивания стенки кишки. Сальниковые отростки представляют собой включения жира длиной около 5 см, покрытые серозной оболочкой. Их функциональное назначение неизвестно. Мышечная оболочка толстой кишки значительно отличается от тонкой. Она состоит из мощной гладкой мускулатуры, образующей внутренний слой круговых и наружный слой продольных мышечных волокон. Между этими слоями находится нервное сплетение.

3.Торакотомия, виды. Первичная хирургическая обработка проникающих и непроникающих ран грудной клетки. Виды пневмотораксов, способы их лечения.

Торакотомия - операция по открытию стенки грудной клетки. Операция позволяет получить доступ в легкие, горло, аорту, сердце и диафрагму.
Виды торакотомии:
1. Переднебоковая торакотомия - удобна широким доступом к передней поверхности лёгкого и сосудам корня лёгкого.

Положение больного на столе: На спине с приподнятым больным боком; рука больной стороны согнута в локтевом суставе и фиксирована над головой пациента.

Техника: Разрез производится по ходу V ребра от края грудины до средней подмышечной линии, отводится кнаружи широчайшая мышца спины. Вскрытие плевральной полости производится в IV или V межреберье: ткани межреберья рассекаются на всём протяжении кожной раны. При необходимости расширения доступа пересекаюся вышележащие (III или IV) рёберные хрящи.

---