Файл: Terapia_ekzamen.docx

Аутоиммунный гастрит (5% от всех случаев гастритов) связан с выработкой антител к париетальным клеткам слизистой желудка и внутреннего фактора Кастла. Часто сопровождается пернициозной анемией, тиреоидит, первичным гипопаратиреозом.

Термин «атрофический гастрит» (АГ) определяет группу специфических состояний слизистой оболочки желудка, которые сопровождаются потерей собственных желез в одном или нескольких отделах желудка. Согласно модифицированной Сиднейской системе, выделяют два варианта АГ. Первый вариант (5-10% всех АГ) - аутоиммунный, развивающийся в теле желудка. Второй вариант (около 90% всех АГ) - это мультфокальний АГ, ассоциированный с H.pylori инфекцией, при этом атрофия развивается как в теле, так и в антруме.

АГ - предраковое состояние. Но он трудно поддается диагностике, так как для того, чтобы достоверно определить наличие атрофии, только данных визуального эндоскопического осмотра недостаточно, необходимо гистологическое исследование биоптатов слизистой желудка.

Хронический хеликобактерный гастрит -- наиболее широко распространенный вариант хронического гастрита. Он вызывается грамотрицательной бактерией Helicobacter pylori, которая обладает высокой тропностью к мембране клеток покровно-ямочного эпителия антрального отдела желудка. При попадании хеликобактерии в желудок она способна сохраняться в нем длительное время, размножаться, повреждать эпителий и вызывать в слизистой оболочке ряд своеобразных иммунных реакций, приводящих к развитию специфического хронического воспаления с регенерацией и метаплазией эпителия и заканчиваться атрофией слизистой оболочки, преимущественно очаговой. При хеликобактерном гастрите вначале поражается антральный отдел желудка, но в дальнейшем воспаление распространяется на вышележащие отделы желудка, захватывая его тело, а иногдаи весь желудок (пангастрит).

Хронический хеликобактерный гастрит характеризуется специфическими антителами к Н. pylori и отсутствием антител к париетальным клеткам желудка и внутреннему фактору. Воспалительный процесс при гастрите нередко распространяется на слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки с развитием хронического хеликобактерного гастродуоденита.

При развитии хронического антрального гастрита секреторная функция желудка повышена или нормальна, но при распространенном хроническом гастрите (диффузная атрофическая форма) секреторная функция желудка резко снижается вплоть до выраженной секреторной недостаточности.

Клиника.

Синдром желудочной диспепсии:

• Тяжесть в эпигастрии

• Снижение аппетита

• Тошнота

• Металлический или горький привкус во рту

Боль в эпигастрии без иррадиации

• При фундальном гастрите или пангастрите вскоре после еды

• При антральном гастрите через 40-60 минут после еды

Астенический синдром (слабость, раздражительность, депрессия, головокружение при анемии)

Объективные данные.

• Язык обложен белым налетом с отпечатками зубов по краям (глоссит)

• Бледность кожных покровов и видимых слизистых (при анемии)

• Разлитая болезненность при пальпации в эпигастральной области

Лабораторные и инструментальные методы исследований

• Общий анализ крови (анемия при гастрите А)

• Эндоскопия (отёк, гиперемия, бледность, кровоизлияния, эрозии слизистой желудка, рефлюкс желчи)

• Биопсия слизистой желудка (из антрального отдела и тела желудка с гистологическим исследованием биоптата)

• Быстрый уреазный тест с биоптатом слизистой желудка

• Неинвазивные методы обнаружения Нр

–          уреазный дыхательный тест

–          стул-тест

–          антитела к Нр класса IgM в крови

• Исследования уровня желудочной секреции (рН – метрия, забор желудочного сока)

Как альтернатива эндоскопии с биопсией, сейчас исследуется и начинает использоваться метод неинвазивной диагностики «гастропанель», построен на определении концентрации в сыворотке пепсиногена I, II, гастрина-17, антител к H.pylori, которые характеризуют состояние слизистой оболочки желудка. Предварительные данные показали достаточно высокую чувствительность и специфичность метода, но дальнейшие исследования все еще необходимы. Как перспективная методика диагностики аутоиммунного гастрита тела желудка рассматривается определение в сыворотке концентрации антител к париетальных клеток слизистой желудка.

Лечение.

Диета:

• в период обострения - №1

• с наступлением ремиссии - №15 или №2 (при пониженной желудочной секреции)

Фармакотерапия:

• при гастрите В – схемы эррадикационной терапии

−     3х-компонентная (в течении 7-10 дней кларитромицин 0,5г 2р/д+амоксициллин 1г 2р/д+ИПП 2р/д)

−     через месяц при положительном уреазном дыхательном тесте или стул-тесте 4х-компонетная терапия в течении 10-14 дней (тетрациклин 0,5г 4р/д+метронидозол 0,5г 3р/д+соли висмута - Де-Нол 240мг 2р/д+ИПП 2р/д) с последующим уреазным дыхательным тестом или стул-тестом через месяц после окончания лечения

1. При гастрите А – глюкокортикоидные препараты (преднизолон, метипред и др.)

2. ИПП (омепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол, эзомепразол) – при сохраненной и повышенной желудочной секреции

3. Корректоры моторных нарушений (миотропные спазмолитики, М-холинолитики или прокинетики при дуодено-гастральном рефлюксе)

4. Антиоксиданты (АЕвит, облепиховое масло, вит. Е и др.)

5. Цитопротекторы (Смекта, соли висмута, сукральфат, антациды в гелеобразной форме – Альмагель, Маалокс, Фосфалюгель и др.)

6. При сниженной желудочной секреции

  - стимуляторы желудочной секреции (Плантаглюцид, Лимонтар, Глюканат кальция)

  - заместительная терапия (Бетацид, Ацидин-пепсин, Дигестин, Абомин, Панзинорм и др.)

1. Противовоспалительные (отвар цветов ромашки, мяты, тысячелистника, зверобоя, трилистника и др.)

Профилактические мероприятия включают:

Лечебное питание, отказ от курения, употребления алкоголя, при необходимости — трудоустройство (переход на работу без ночных смен, не связанную с частыми и длительными командировками, чрезмерной физической и психической нагрузкой), поливитаминотерапия, физиотерапия, ЛФК, периодический прием лекарственных препаратов (викалин, альмагель, фосфолюгель, гастрофарм, платифиллин, метацин, гастроцепин, по показаниям — антихеликобактерный препарат де-нол).

Прогноз при хроническом гастрите в отношении жизни благоприятный. У больных с атрофическим гастритом и участками кишечной метаплазии в слизистой, с наличием полипов прогноз ухуд­шается вследствие возможного развития рака желудка.

ептическая язва желудка и 12-перстной кишки

(Материал подготовил асс. Воронин К.А.)

Актуальность проблемы. Язвенная болезнь представляет собой распространенное заболевание, которым страдает 10-15% взрослого населения. Чаще болеют мужчины в возрасте до 50 лет. В государствах Восточной Европы 90% пептических язв ассоциированные с Нр инфекцией. При неправильном лечении (при отсутствии этиотропного антихеликобактерного лечения) язвенная болезнь характеризуется высоким уровнем возникновения рецидивов (60-80% в течение 1 года) и осложнений (у 15-20% больных).

 Определение.

1)                 Пептическая язва - дефект слизистой оболочки (СО), что выходит за ее пределы (в подслизистую основу, мышечную оболочку, или тот, который проходит через всю стенку желудка или 12-перстной кишки), который возникает вследствие дисбаланса факторов «агрессии » и «защиты» в СО гастродуоденальной зоны. В отличие от язв, эрозии представляют собой лишь поверхностные повреждения только СО и не выходят за ее пределы.

2)                 Язвенная болезнь - Пептические язвы, индуцированные инфекцией H.pylori (Нр).

Этиология и патогенез.

Общепризнанно, что доброкачественные пептические язвы возникают вследствие несоответствия факторов «агрессии» и «защиты» СО. Как правило, при локализации язвы в 12 перстной кишке преобладают факторы «агрессии», основными из которых являются кислотно-пептический фактор и инфекция H.pylori (Нр). При локализации язвы в желудке, как правило, в первую очередь снижены факторы «защиты» (слизисто-иммунный барьер, простагландины, иммунные факторы защиты, кровоток и т.д.). На часть Нр-инфекции и НПВП вообще приходится не менее 95% от всех пептических язв. К редким причинам язв относятся стрессовые воздействия, ожоги, гиперкальциемия, повреждение задней черепной ямки, синдром Золлингера-Эллисона, системный мастоцитоз и др.

Факторы защиты

• слизистый бикарбонатный барьер желудка и ДПК

• физиологическая регенерация слизистой желудка и ДПК

• местное кровоснабжение слизистой желудка и ДПК

• Дуоденальный тормозной механизм желудочной секреции

Факторы агрессии

• кислотно-пептический фактор

• Контаменация злобного хеликобактера пилори

• гипертонус n.vagus

• гипергастринемия

• гастродуоденальная моторика

• активация процессов перекисного окисления липидов

Среди атипичных причин возникновения пептических язв рассматривают цирроз печени с портальной гипертензией, печеночную недостаточность, болезнь Крона, лимфому, лейомиому, целиакию, пенетрирующую опухоль поджелудочной железы, другие инфекции (сифилис, туберкулез, цитомегаловирус, H.heilmanii, вирус простого герпеса, ВИЧ-инфекция , Gastrospirillium hominis) и др. (таблица 1).

Таблица 1. Основные причины пептических язв.

Классификация.

МКБ-10:

К25: Язва желудка

К26: Язва 12-перстной кишки

К 27: Пептическая язва неуточненной локализации

К 28: Гастроеюнальная язва

Таблица 2. Клиническая классификация пептических язв.

Клиника.

• Боль в эпигастрии с возможной иррадиацией (в спину, сердце, левое подреберье и др.)

• Локальность боли

• Появление боли при локализации язвы в теле и кардиальном отделе желудка вскоре после еды (через 15-20 минут)

• Появление боли при локализации язвы в антральном отделе желудка или в ДПК через 1-1,5 часа после еды (натощак и в ночное время) и ослабление вскоре после еды

• Тошнота и рвота на высоте боли, приносящая облегчение

• Локальная резистентность и болезненность при поверхностной пальпации в эпигастрии

• Положительный симптом Менделя (поколачивание одним пальцем в зоне болезненности)

• При глубокой пальпации у худых субъектов – болезненность пилородуоденального отдела в виде валика