Файл: Terapia_ekzamen.docx

Если все же после решения всех этих вопросов контроль не улучшается, особого смысла увеличивать терапевтическую нагрузку на пациента нет - можно добиться возникновения нежелательных и побочных явлений без клинической и функциональной пользы. Рекомендуется подобрать такую тактику лечения, такие дозы, которые бы хотя бы уменьшили количество и тяжесть обострений, обращения за неотложной помощью, держали бы на одном уровне симптомы и нарушения ежедневной активности из-за астмы (без ухудшения), хотя по принятым критериям контроля это не вполне бы ему соответствовало.

Кашлевой вариант бронхиальной астмы - особая форма БА, при которой единственным признаком заболевания является хронический непродуктивный кашель. У таких больных вместо «обычных» астматических приступов развиваются «кашлевые эквиваленты». Это состояние обусловлено хроническим воспалением дыхательных путей и отличается от классического течения БА только клинической картиной. Более того, очень часто именно приступы кашля являются первыми симптомами заболевания с последующим развитием свистящего дыхания, удушья, скованность в грудной клетки.

Пациент с кашлевым вариантом БА предъявляет жалобы на приступы сухого кашля, который возникает после физической нагрузки, контакта с аллергенами, резкими запахами или химическими соединениями, вдыхания табачного дыма или холодного воздуха. Провокаторами приступа кашля могут стать сильные эмоции или прием некоторых медикаментов (НПВС, b-блокаторов). Проявления кашля вариабельны во времени: он может усиливаться ночью и в предутренние часы, а также менять свой паттерн день ото дня.

Кашель при БА часто возникает в ночные часы, и, как правило, не сопровождается свистящими хрипами. При физикальном осмотре зачастую не определяется каких бы то ни было симптомов заболевания. При исследовании функции внешнего дыхания у пациентов вне приступов кашля регистрируются нормальные показатели спирометрии, хотя есть литературные данные о том, что при нахождении ОФВ₁ в пределах контрольных значений может нарушаться только максимальная объемная скорость на уровне 75% форсированной жизненной емкости легких (МОС₇₅), которая свидетельствует о бронхообструкции на уровне мелких бронхов. У пациентов с кашлевой астмой не всегда можно выявить вариабельность показателей внешнего дыхания - ОФВ₁ и пиковой объемной скорости выдоха (ПОС_выд), скрытый бронхоспазм в пробе с бронхолитиком.

Для уточнения диагноза при хроническом кашле следует мотивировать пациента на проведение утренней и вечерней пикфлоуметрии, так как регулярный мониторинг ПОС_выд на протяжении суток позволяет выявить вариабельную бронхообстукцию при кашлевой астме. Кроме того, пикфлоуметрия в ночные часы, когда пациент просыпается от кашля, целесообразна для регистрации бронхообструкции.

Наиболее высокими диагностическими тестами для установления диагноза кашлевой астмы являются: анамнез атопии, аллергологическое тестирование, провокационный бронхоконстрикторный тест с фармакологическими агентами (метахолином, гистамином), спирометрия и проба с бронхолитиками, определение ПОС_выд и ее суточной вариабельности, цитологическое исследование мокроты (наличие эозинофилии) и пробное лечение бронхолитиками и противовоспалительными средствами.

Согласно классификации по степени тяжести, кашлевой вариант относится к легкой персистирующей БА.

Лечение кашлевого варианта астмы не отличается от такового при классической БА. Целью лечения кашлевой астмы является достижение и поддержание контроля над симптомами заболевания. Терапия предусматривает использование контролирующей и скоропомощной терапии. Так как кашлевой вариант астмы - это эквивалент легкой персистирующей БА, то в качестве контролирующей терапии показаны ИКС в низких дозах: беклометазон - 200 - 500 мкг в сутки, будесонид - 200 - 400 мкг в сутки, флютиказон - 100 - 250 мкг в сутки, мометазона фуроат - 200 - 400 мкг в сутки. Суточную дозу препарата ингалируют в два приема: утром и вечером, придерживаясь 12-часового интервала между ингаляциями. В некоторых ситуациях возможен однократный прием суточной дозы препарата в течение дня. В случаях, если в начале терапии кашель резко выражен и плохо отвечает на ингаляционную терапию, допустимо применение короткого курса оральных кортикостероидов (40 мг преднизолона в сутки в течение 7 дней) отдельно, с последующим назначением ингаляционных кортикостероидов или одновременно с ними.

Использование противокашлевых препаратов в качестве симптоматической терапии нецелесообразно у данной группы больных.

Через 3 месяца после полного исчезновения кашля контролирующая терапия корректируется (путем снижения дозы ИКС на 50%, переходя на однократный прием препарата). При отсутствии симптоматики астмы в течение года контролирующую терапию отменяют. Однако, как и при классической астме, экспозиция триггеров может приводить к потере контроля над симптомами, возникновению кашля, что требует возобновления или ступенчатого усиления контролирующей терапии.

При упорном течении кашля, прежде чем прибегнуть к эскалации терапии, необходимо еще раз убедиться в отсутствии сопутствующей патологии, например, ГЭРБ, которая делает астму трудной для контроля. При наличии одновременно и астмы, и ГЭРБ пациента направляют к гастроэнтерологу для назначения эффективной противорефлюксной терапии или ее коррекции.

Если причина упорного кашля кроется не в сопутствующей патологии и не в отсутствии комплаенса или неправильного использования ингаляторов, прибегают к усилению терапии. Это увеличение дозы ИКС или присоединения к терапии b2- агонистов пролонгированного действия. Следующим шагом в лечении пациентов с торпидным течением кашлевой астмы является назначение антагонистов лейкотриеновых рецепторов и, при необходимости, как терапия отчаяния, применение агрессивной противовоспалительной терапии - системных кортикостероидов.

Как вести больных астмой во время беременности?

При беременности нужно учитывать тот факт, что для плода более вредна гипоксия, если астма у матери плохо контролирована. Назначать нужно те же препараты, что и до беременности, как скоропомощные, так и для базисной терапии, и приложить все усилия для достижения как можно лучшего контроля астмы. Современные противоастматические препараты отличаются высоким профилем безопасности, их не надо бояться. Обострения нужно лечить сразу же достаточно «агрессивно», во избежание все той же гипоксии плода.

Особенности предоперационной подготовки больных БА

Пациенту с бронхообструктивными заболеваниями перед операцией, особенно на грудной клетке или брюшной полости, необходимо исследовать ФВД за несколько дней до предстоящей операции. Если ОФВ₁ - 80 % от должного или персонально лучшего, рекомендуется короткий курс кортикостероидов.

Обострение БА - эпизоды прогрессирующего затруднения дыхания, кашля, свистящего дыхания, скованности грудной клетки или комбинация этих симптомов; характеризуется уменьшением потока воздуха на выдохе (количество определяется при изменении ОФВ₁ и ПОС_выд). Выделяют 4 степени тяжести обострения: легкое, средней тяжести, тяжелое и угроза остановки дыхания.

Легкой и средней степени обострения могут лечиться амбулаторно. Если пациент отвечает на увеличение интенсивности лечения, потребности в лечении в отделении неотложной помощи нет, пациент остается под присмотром участкового врача. Рекомендуется обучение пациента, пересмотр проводимой терапии.

Тяжелые обострения потенциально угрожают жизни больного, необходим тесный медицинский мониторинг. Большинство больных с тяжелым обострением должно лечиться в условиях стационара.

Лечение и ответ на лечение необходимо непосредственно мониторировать (клинические симптомы, объективные признаки) до тех пор, пока функциональные показатели (ОФВ₁, ПОС_выд) не возвратятся к наилучшим для пациента (в идеале) показателям, или пока не стабилизируются.

На амбулаторном этапе начальная терапия предусматривает увеличение дозы ингаляционных b₂- агонистов (2-4 вдоха каждые 20 минут на протяжении первого часа). После 1 часа необходимо пересмотреть дозу в зависимости от тяжести обострения. Лечение необходимо корректировать, учитывая также индивидуальный ответ пациента. Рекомендуется применение дозированных ингаляторов черех спейсер, или, при возможности, растворов бронхолитиков через небулайзер. Если ответ пациента на бронхолитическую терапию полный (ПОС_выд возрастает >80% от должного или лучшего для больного и длится 3-4 часа), потребности во введении другого лекарства нет. При неполном ответе необходимо продолжить прием ингаляционных b₂- агонистов - 6-10 вдохов каждые 1-2 часа, добавить оральные ГКС (0,5-1 мг/кг преднизолона или эквивалентные дозы других оральных ГКС, на протяжении 24 часов), прибавить ингаляционные холинолитики; возможно примение комбинированных форм: ингаляционные холинолитики + ингаляционные b₂- агонисты; показана консультация врача.

При низком эффекте следует продолжить прием ингаляционных b₂-агонистов до 10 вдохов (лучше через спейсер) или полную дозу через небулайзер с интервалами меньше часа; добавить ингаляционные холинолитики; возможно применение комбинированных форм: ингаляционные холинолитики + ингаляционные b₂- агонисты; добавить пероральные ГКС; немедленно обратиться в неотложную помощь, вызвать «скорую помощь».

Тяжелые обострения угрожают жизни больного и должны лечиться в стационаре (отделении неотложной помощи). Начальная терапия предусматривает кислородо-терапию, применение ингаляционных b₂- агонистов быстрого действия постоянно, на протяжении 1 часа (рекомендуется через небулайзер), а также системные ГКС. Повторная оценка проводится через час с коррекцией терапии. Если обострение средней степени тяжести, назначается кислородотерапия, ингаляционные b₂- агонисты + холинолитики каждый час, оральные ГКС; продолжать лечение в течение 1-3 часов до улучшения состояния.

При наличии в анамнезе факторов риска околофатальной БА, ПОС_выд<60% должных или персонально лучших для больного, выраженных проявлениях симптомов в состоянии покоя, ретракции грудной клетки, отсутствии клинического улучшения после начального лечения назначают кислородотерапию, ингаляционные b₂-агонисты + холинолитики, системные ГКС. Повторная оценка проводится через 1-2 часа. При хорошем эффекте на протяжении 1-2 часов после последней врачебной манипуляции пациента можно выписать домой. В домашних условиях необходимо продолжить лечение ингаляционными b₂-агонистами. Рекомендуются, в большинстве случаев, оральные ГКС и комбинированные ингаляторы. Нужно обучить пациента правильности приема препаратов, пересмотреть индивидуальный план лечения. Обязательно активное медицинское наблюдение.

При неполном ответе показана кислородотерапия, ингаляционные b₂- агонисты +/- холинолитики, системные ГКС; рекомендуются ксантины в/в; мониторинг ПОС_выд, сатурация кислорода в артериальной крови (далее SaO₂), частота пульса.

При плохом эффекте терапии на протяжении 1-2 часов больного необходимо направить в отделение интенсивной терапии. Показана кислородотерапия, ингаляционные b₂-агонисты + холинолитики, ГКС в/в, b_2-агонисты п/к, в/м, в/в, ксантины в/в, возможна интубация и искусственная вентиляция легких (далее - ИВЛ).

Критерии эффективности лечения: достижение контроля заболевания. Продолжительность лечения: базисная терапия проводится постоянно.

Терапия обострений астмы