Файл: Terapia_ekzamen.docx

При лечении ХОЗЛ не рекомендуется базисная терапия с применением оральных кортикостероидов. Однако некоторым пациентам с прогрессирующим течением такая терапия может быть необходима, их отмена после прекращения обострения приводит к повторяющимся обострениям. В таком случае доза кортикостероида должна быть настолько низкой, насколько это возможно. Если пациент длительно (при наличии показаний) принимает ОКС, необходимо его мониторировать в плане развития остеопороза, проводить соответствующую профилактику. Пациентам старше 65 лет необходимо начинать профилактическое лечение независимо от наличия остеопороза.

Помимо применения лекарственных средств, схема ведения пациентов со стабильным ХОЗЛ должна включать также немедикаментозные методы. Так, во всех группах пациентов высокоэффективным и чрезвычайно важным методом является отказ от курения, для чего в ряде случаев может понадобиться и медикаментозная поддержка. Не менее значимой у пациентов групп В, С и D является легочная реабилитация. Всем пациентам с ХОЗЛ рекомендуется адекватная физическая нагрузка.

Новые рекомендации GOLD (2016 г.)

Пациентам с хронической вентиляционной недостаточностью рекомендована длительная кислородотерапия (>15 часов в сутки). Она повышает выживаемость пациентов с тяжелой гипоксемией в покое. Доказано, что длительный прием кислородотерапии (более 15 часов в сутки) у больных с хронической дыхательной недостаточностью улучшает выживаемость больных с тяжелой гипоксемией в покое. Длительная кислородотерапия показана больным при наличии:

• Ра0₂ </= 7,3 кРа (55 мм рт.ст.), или Sa0₂ </= 88%, при или без гиперкапнии, подтвержденной дважды на протяжении 3-х недель, или

• Ра0₂ 7,3 кРа (55 мм рт.ст.) - 8,0 кРа (60 мм рт.ст.), или Sa0₂ до 88%, при наличии легочной гипертензии, периферических отеков, что свидетельствует о сердечной недостаточности, или полицитемии (гематокрит > 55%).

Решение о назначении длительной кислородотерапии основано на величине Ра0₂ в состоянии покоя, или Sa0₂, измерения которых повторены дважды на протяжении 3-х недель у больных в стабильном состоянии. Полученные на сегодняшний день данные не поддерживают применение кислорода в амбулаторных условиях при отсутствии этих критериев. Применяться кислородотерапия должна с осторожностью, поскольку у некоторых больных респираторный драйв зависит от степени гипоксии в большей степени, чем от гиперкапнии, и у таких пациентов неконтролированная кислородотерапия может привести к подавлению респираторного драйва, наркозу С0₂ и остановке дыхания (респираторному аресту).

Неинвазивная вентиляция легких (НИВЛ) все чаще применяется у пациентов со стабильным, очень тяжелым ХОЗЛ. Комбинация НИВЛ и длительной кислородотерапии может быть полезна особенно тем больным, у кого есть выраженная гиперкапния в дневное время. Она может улучшить выживаемость, но не улучшает качество жизни. Однако у больных с сочетанной патологией - ХОЗЛ и синдром обструктивного апноэ-гипопноэ сна (СОАГС) отмечена польза от применения положительного давления в дыхательных путях (СРАР) как в плане выживаемости, так и снижении риска госпитализаций. Неинвазивная вспомогательная вентиляция - самый эффективный способ лечения СОАГС. Согласно заключению экспертов Американской академии сна, положительное давление в дыхательных путях - терапия выбора при всех формах СОАГС, и должна быть предложена каждому больному СОАГС. Неинвазивная вентиляция - метод вентиляционной поддержки, который не предполагает применения эндотрахеаньной трубки, обычно проводится через маску, прикрывающую нос и рот. Может также применяться при острой дыхательной недостаточности при обострении ХОЗЛ.

У пациентов с преимущественно верхнедолевой эмфиземой и сниженной переносимостью физической нагрузки хирургическое лечение (операции по уменьшению объема легких и буллэктомия) существенно улучшает эффект медикаментозной терапии. Указанные вмешательства могут быть выполнены как трансторакально, так и эндоскопическим путем.

ВОПРОС

При какой степени тяжести ХОЗЛ применяются бронхорасширяющие препараты короткого действия?

а) легкой;

б) средней;

в) тяжелой;

г) при всех степенях тяжести

ВОПРОС

Какие препараты для длительного применения рекомендованы пациентам с ХОЗЛ с тяжелым течением?

а) антибиотики;

б) антиоксиданты;

в) антилейкотриеновые препараты;

г) комбинация бронхорасширяющих препаратов длительного действия и ИКС

 ХОЗЛ и сопутствующая патология

Распространенность сопутствующей патологии у больных ХОЗЛ

ХОЗЛ часто сосуществует с другими заболеваниями, что значительно ухудшает прогноз. Некоторые из них развиваются независимо от ХОЗЛ, другие - вследствие ХОЗЛ, имеют общие причины и факторы риска, одно заболевание может само по себе увеличивать риск развития другого. Признаки ХОЗЛ, такие как системное воспаление, участвуют в развитии других заболеваний, что подтверждает связь ХОЗЛ и сопутствующей патологии. Последствия ХОЗЛ (например, уменьшение физической активности) также могут увеличивать риск развития сопутствующей патологий. Независимо от того, связаны ли ХОЗЛ и сопутствующие заболевания между собой, ведение больных ХОЗЛ предполагает также идентификацию и лечение этих сопутствующих заболеваний. Нужно помнить, что мы зачастую недооцениваем заболевания, имеющие симптомы, которые ассоциируются с ХОЗЛ, к примеру: одышка может быть проявлением сердечной недостаточности или рака легких, утомляемость и снижение физической активности - депрессии.

На современном этапе развития медицины и фармакологии эти цели вполне достижимы.

Одним из условий эффективности лечения ХОЗЛ является регулярный мониторинг состояния пациента. Он включает ежегодное проведение спирометрии, а также оценку на каждом визите следующих параметров: выраженность симптомов ХОЗЛ, частоты обострений и госпитализаций, статуса курения, применяемой схемы лечения, техники ингаляции, приверженности к терапии, течения сопутствующих заболеваний.

Другое фармакологическое лечение

• Противовоспалительные средства нестероидного действия (фенспирид) назначаются при нетяжелых обострениях и в составе базисной терапии на протяжении 2-5 месяцев после обострения ХОЗЛ /-// степени.

• Противогриппозная вакцинация может уменьшить тяжесть обострения и смертность больных ХОЗЛ. Вакцинация проводится ежегодно 1 или 2 раза на год.

• Альфа1-антитрипсин - замещающая терапия показана у пациентов молодого возраста при тяжелой наследственной недостаточности альфа1-антитрипсина и верифицированной эмфиземе легких. Не рекомендуется для лечения больных ХОЗЛ без дефицита альфа1-антитрипсина.

• Антиоксиданты: N-ацетилцистеин уменьшает частоту обострений. Рекомендуется пациентам с частыми обострениями.

• Антибиотики показаны в случае доказанного инфекционного обострения ХОЗЛ.

Реабилитационные программы при ХОЗЛ направлены на уменьшение симптомов, уменьшение потери веса тела, мышечной слабости, депрессии и социальной изоляции тяжелых больных, улучшение физических и эмоциональных возможностей в повседневной жизни и, как следствие, улучшение качества жизни больных. Важное место занимает индивидуально подобранная дыхательная гимнастика, поддержание нормальной массы тела, диета с достаточным количеством витаминов и микроэлементов, что важно для сократительной способности и уменьшения утомляемости дыхательной и скелетной мускулатуры.

Реабилитационные программы должны быть длительными, включать физический тренинг, консультации диетолога, обучение и психологическую поддержку больных.

Вопрос о необходимости оксигенотерапии у больных ХОЗЛ решается с учетом степени тяжести заболевания, выраженности клинических симптомов, полноценности и эффективности базисной терапии, степени дыхательной недостаточности и кислородного баланса крови.

Больным ХОЗЛ IV стадии (очень тяжелое течение) назначается:

• длительная плановая оксигенотерапия (> 15 часов в сутки);

• оксигенотерапия в случае физической нагрузки;

• оксигенотерапия для снятия острой одышки (например, в случае тяжелого обострения).

Оксигенотерапия назначается для повышения базального уровня Ра0₂, как минимум, до 60 мм. рт. ст. в покое и/или Sa0₂, как минимум, до 90%.

Применение длительной оксигенотерапии у тяжелых больных ХОЗЛ с хронической легочной недостаточностью предупреждает развитие легочной гипертензии, повышает физическую выносливость, улучшает психоэмоциональное состояние, повышает выживаемость.

Абсолютными показаниями для назначения длительной малопоточной оксигенотерапии являются Ра0₂ < 55 мм рт. ст. или Sa0₂ < 88% с/без гиперкапнии, или Ра0₂ 55-60 мм рт.ст., ипи Sa0₂ 89% при наличии легочной гипертензии, периферических отеков вследствие сердечно -сосудистой недостаточности, или полицитемии (Ht > 55%).

Хирургическое лечение (буллэктомия) при наличии эмфизематозных булл приводит к уменьшению одышки и улучшению ФВД. Перед хирургическим вмешательством необходимо исследовать ФВД, показатели газообмена и определиться относительно его показаности и безопасности.

Обострение ХОЗЛ

Обострение ХОЗЛ - острое событие, которое проявляется ухудшением респираторных симптомов, которое выходит за рамки ежедневной вариабельности и приводит к изменениям в терапии.

Обострения - важные эпизоды в течении ХОЗЛ, т.к.:

• ухудшают качество жизни больных,

• усугубляют симптомы и нарушения функции легких, выздоровление занимает несколько недель,

• ускоряют скорость падения функции легких,

• ассоциируются со значительной смертностью, особенно среди больных, требующих госпитализации,

• чрезвычайно затратны для общества.

Причины обострений - бактерии, вирусы (особенно в зимний период), неинфекционные агенты (загрязнение воздуха, бытовые поллютанты, механизмы развития обострений) могут перекрещиваться. Мимикрировать и/или отягощать обострения могут пневмония, эмболия легочной артерии, сердечная недостаточность, аритмия, пневмоторакс, плевральный выпот, с ними нужно проводить дифференциальную диагностику, выявлять, лечить. Доказано, что прерывание терапии также приводит к обострению.