Файл: Лекция 1 черепномозговая травма (чмт) черепномозговая травма (чмт).docx

    Межпозвонковый диск - сложное анатомическое образование, которое размещено между обращенными друг к другу поверхностями тел позвонков, которые называются замыкательными пластинами. По периферии губчатой кости расположен слой компактной ткани, образующий краевой кант, или лимб, возвышающийся над замыкательной пластинкой и охватывающий ее.

    Межпозвонковые диски отсутствуют между I и II шейными позвонками, а также между крестцовыми позвонками. Сам диск состоит внаружи из фиброзного кольца, а в центре имеется желеобразное (студенистое) ядро и двух хрящевых пластинок, которые плотно прилегают к запирательным пластинкам тел позвонков.

    Края межпозвонкового диска спереди и по бокам слегка выступают за пределы тел позвонков. Передняя продольная связка, которая проходит по вентральной поверхности позвоночника, покрывает переднюю поверхность диска, НЕ срастаясь с ней, тогда как задняя продольная связка тесно соединяется с задней поверхностью внешнего кольца.

    Межпозвонковый диск лишен сосудов. Питание тканей диска осуществляется с тел позвонков за счет диффузии и осмоса.

47. Патогенез

    В основе патогенеза остеохондроза лежат изменения структуры и физико-химических свойств компонентов основного вещества соединительной ткани межпозвонковых дисков. В дальнейшем ведущую роль играют аутоиммунные процессы.

    Дегенеративно-дистрофические процессы в тканях дисков усиливаются с возрастом и при постоянной физической нагрузке. В дальнейшем, при прогрессирующем течении заболевания, появляются трещины в фиброзном кольце, которые распространяются радиально (от центра к периферии, главным образом кзади по направлению к межпозвонковому отверстию). В отдельных случаях это приводит к нарушению прочности соединения позвонков, происходит смещение последних друг относительно друга - спондилолистез.

    Дегенеративные процессы в дисках часто сопровождаются реактивными изменениями в структуре тел позвонков

, проявляющимися краевыми костными выростами, склерозированием хрящевой ткани и дистрофическими изменениями в диске. Совокупность этих изменений носит название - остеохондроз, который в итоге приводит к фиброзному анкилозу тел смежных позвонков.

    В отдельных случаях дегенеративные изменения ограничиваются поражением фиброзного кольца. При этом происходит отрыв наружных волокон от края тела позвонка, последние раздражают продольные связи с последующим их обызвествлением и образованием остеофитов - спондилез.

    Задние остеофиты могут вызывать сдавление корешков спинальных нервов. Разрастание и обызвествление суставных поверхностей суставных отростков позвонков в местах наибольших нагрузок формирует спондилоартроз.

    Вследствие разрыва или растяжения дегенеративно измененных волокон фиброзного кольца происходит смещение элементов диска и их выход за пределы контуров кольца - грыжа диска.

48.

    Когда массы студенистого ядра проникают в тело позвонка, в дальнейшем они превращаются в хрящ и формирую во хрящевые узлы - грыжа Шморля, которая преимущественно клинически не проявляется, лишь свидетельствует о неполноценности межпозвоночного диска.

    Элементы диска могут также смещаться вперед, в сторону или назад. Так как задняя продольная связка менее прочна, чем передняя, смещение диска чаще происходит назад и латерально в направлении межпозвонкового отверстия, реже - по средней линии.

Рисунок: сжатие нервного корешка латеральной грыжей диска

Рисунок: сжатие корешков конского хвоста медиальной грыжей диска

Смещение диска без прорыва фиброзного кольца обозначают термином протрузия диска. В случаях, когда наступает прорыв фиброзного кольца с выходом за его пределы части дегенеративное измененного студенистого ядра, речь идет о выпадении диска.

    Поскольку наиболее интенсивная статико-динамическая нагрузка приходится на L _IV-L _Vи L _V-S _Iдиски, то чаще всего дисковая патология наблюдается именно на этом уровне, реже встречается смещение дисков в шейном отделе, еще реже - в грудном

Рисунок: а - протрузия диска, b - дисковая грыжа; c - секвестр диск в; d - секвестр диск с миграцией

49. Клиническая картина выпадения межпозвонковых дисков

    Клиническая картина при патологии межпозвонковых дисков состоит из совокупности влияния элементов диска на спинной мозг и корешки спинальных нервов, сосуды, сопровождающие эти корешки, а также сложных изменений, вызванных венозным застоем с отеком корешков и прилегающих мягких тканей.

    Начало заболевания может быть острым, с выраженным болевым синдромом, однако почти у половины больных клинические проявления заболевания появляются постепенно. Наиболее частыми причинами появления начальных проявлений остеохондроза являются:

    1) механический фактор (подъем груза, неудобные движения, резкий поворот тела, резкий наклон, перенос груза, физические усилия и т.п.);

    2) последствия перенесенных инфекционных заболеваний или переохлаждения;

    3) ослабление брюшного пресса после операций на органах брюшной полости, состояние после родов;

    4) нарушение статики позвоночника на фоне беременности, в результате заболевания крупных суставов или ампутации нижней конечности.

    В шейном отделе смещения дисков встречаются редко, преимущественно здесь образуются остеофиты и протрузии дисков, которые могут сдавливать спинной мозг, корешки, позвоночные артерии, симпатический ствол.

    Чаще всего происходит сдавливание корешка. При этом имеет место такой симптомокомплекс: боль жгучего или тянущего характера с иррадиацией в надплечье, верхние конечности, затылочную или лопаточную области. Боль стихает во время движения и усиливается в состоянии покоя. Появляются чувствительные (парестезия, гипестезия) и двигательные (мышечная гипотония и гипотрофия, снижение или выпадение сухожильных рефлексов) расстройства в зоне иннервации пораженных корешков.

50.

При сдавливании сосудов, снабжающих кровью спинной мозг (передняя спинномозговая, реже передняя корешковая артерия), развивается синдром поражения спинного мозга, который определяют термином - миелопатия. Развитие миелопатии при компрессии одного из этих сосудов связан с тем

, что в спинном мозге слабо развита сеть коллатералей ивозникающиерасстройства спинномозгового кровообращения практически не компенсируются.

    Клинически дискогенная шейная миелопатия проявляется легким парезом верхних конечностей смешанного типа и спастическим нижним парапарезом.

    Наиболее характерны парестезии в кистях на фоне незначительного нарушения поверхностной чувствительности, расстройства глубокой чувствительности непостоянны. Довольно часто остеофиты направлены в межпозвонковые отверстия, вызывая их сужение и сдавливание позвоночных артерий, при этом развивается синдром вертебро-базилярной недостаточности. Это сдавливание может быть постоянным или возникать периодически при изменении положения головы и шеи.

    Синдром вертебро-базилярной недостаточности проявляется головокружениями, шумом и звоном в ушах, мозжечковыми расстройствами и слабостью в конечностях.

    Раздражение сосудистого симпатического сплетения вызывает спазм сосудов вертебро-базилярной системы, который может приводить даже к образованию очагов ишемического характера в мозжечке и стволе мозга и является смертельно опасным.

51.

    В грудном отделе патология межпозвонковых дисков встречается редко. В основном поражаются нижние грудные диски. При сдавливании корешков на уровне верхних грудных позвонков развивается плече-лопаточный синдром, проявляющийся болями по ходу межреберных нервов, под лопаткой и в области сердца с иррадиацией в плечо и левую руку, что может симулировать картину болевого синдрома, встречающегося при ишемической болезни сердца.

    При поражении средних и нижних грудных сегментов часто клиническая картина напоминает острые приступы холецистита или панкреатита, нередко приводит даже к ошибочным оперативных вмешательств на органах брюшной полости.

     Наиболее часто патология межпозвонковых дисков встречается в пояснично-крестцовом отделе, в 90% случаев на уровне L _IV-L _V, L _V-S _Iдисков, поскольку им свойственна наибольшая подвижность и износ по сравнению с другими дисками. Поэтому чаще повреждаются корешки L _Vи S _I, которые выходят на уровне упомянутых дисков. В сдавленном корешке возникает отек, венозный застой, что может приводить к развитию явлений асептического воспаления.