Файл: Лекция 1 черепномозговая травма (чмт) черепномозговая травма (чмт).docx

35. Хирургическое лечение ишемических поражений головного мозга

     Хирургическое лечение ишемических поражений головного мозга предусматривает двойную цель:

     - Профилактическую - предотвращение ишемического инсульта в группе больных с транзиторными расстройствами мозгового кровообращения,

     - Лечебную - восстановление и улучшение кровоснабжения в зоне ишемии у больных с уже сложившимся инсультом.

     Противопоказанием к хирургическому лечению следует считать возраст более 70 лет, наличие выраженной сердечной патологии (инфаркт миокарда с мерцательной аритмией), тяжелые формы сахарного диабета с артериальной гипертензией II-III стадии, эмфизему легких и коматозное состояние.

     Главная цель хирургического лечения при стенотических поражениях магистральных артерий, питающих головной мозг, заключается в устранении местных факторов, которые вызывают стеноз этого участка сосуда. К таким методам лечения относят тромбэктомию и эндартерэктомию.

     При атероматозном стенозировании или окклюзии сонных артерий в настоящее время применяют методики эндартерэктомии: с полным и временным прекращением кровообращения в сосуде и с сохранением кровообращения путем временного внутреннего артериального шунтирования.

     При транзиторных расстройствах мозгового кровообращения, обусловленных латеральным смещением устья позвоночной артерии или ее деформациях, проводят скаленотомию, артериолиз позвоночной и подключичной артерий. Для устранения деформации позвоночных артерий в виде извитости, перегибов, спиралевидного скручивания выполняют фиксацию артерии в муфте из синтетического материала.

     В более выраженных случаях окклюзии выполняют ангиопластику стенозированного участка позвоночной артерии или реимплантацию ее в подключичную и общую сонную артерию.

     Gruntzig, H. Hopff (1974) впервые применили специальные сосудистые катетеры, вводимые через пункционную иглу.

     При острых тромбозах и тромбоэмболиях проводят внутрисосудистую реканализацию мозговых артерий а также внутриартериальную пролонгированную фармакотерапию в виде селективного введения сосудоактивних (кавинтон, трентал, курантил) и гемоактивних (актелизе, стрептокиназа, гепарин) препаратов в сочетании с противоотечными средствами (дексон, маннит, лазикс и др .).

---

     Реваскуляризационные операции проводятся с целью предотвращения прогрессирующей ишемии головного мозга при окклюзии или значительном (более 70%) сужении внутренней сонной и средней мозговой артерий. К таким операциям относят наложения анастомозов между ветвями артерий мягких тканей головы из системы наружной сонной артерии и корковыми ветвями мозговых артерий бассейна внутренней сонной артерии. Применение современных хирургических методов значительно расширяет возможности успешного лечения больных с патологией сосудов головного мозга. Но как прогресс знаний в области этиопатогенеза сосудистых поражений головного мозга, так и развитие микрохирургической техники, настолько быстрые, что можно надеяться в ближайшие десятилетия на дальнейшее успешное научное решение данной проблемы.

     Паллиативные операции – направлены на устранение или предотвращение осложнений, либо облегчение состояния больного. Например при обширных ишемических инсультах и выраженном сопутствующем отеке головного мозга со смещением срединных структур на КТ и МРТ показана декомпресивная трепанация черепа над зоной инсульта. Это позволяет уменьшить давление отекающего вещества головного мозга на стволовые структуры и уменьшает степень сдавления витальных центров.

Лекция 4

ТРАВМА И ОПУХОЛИ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА. ОСТЕОХОНДРОЗ

ТРАВМА И ОПУХОЛИ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА. ОСТЕОХОНДРОЗ

1. ОПУХОЛИ СПИННОГО МОЗГА

Классификация.Клиника опухолей спинного мозга в зависимости от гистоструктуры, локализации и степени его поражения.Значение вспомогательных методов при диагностике опухолей спинного мозга.Принципы хирургического лечения опухолей спинного мозга.Радикальные и паллиативные операции.Осложнения и их профилактика.Восстановительное лечение в послеоперационном периоде

2. Распространенность

     Опухоли центральной нервной системы составляют около 12%

---

всех новообразований, опухоли спинного мозга - около 3% заболеваний нервной системы и встречаются  преимущественно у лиц среднего возраста. У детей и пожилых людей эти опухоли наблюдаются редко. Опухоли спинного мозга обнаруживаются преимущественно у женщин. Чаще всего они развиваются не из мозгового вещества, а из окружающей ткани, и при увеличении в размерах сдавливают спинной мозг.

     Для детей наиболее характерны липомы, дермоидные кисты, саркомы, эпидуральныеэпендимомы и ангиомы. У лиц среднего возраста чаще оказываются невриномы, реже - менингиомы. У пожилых людей по частоте на первом месте - менингиомы, реже - невриномы, другие опухоли (кроме метастазов рака) почти не встречаются.

---

3. Классификация. Классификация по расположению опухоли

     Опухоли спинного мозга в зависимости от их локализации подразделяются  на внемозговые (екстрамедуллярные), которые встречаются в 80% случаев, развиваются из оболочек мозга, его корешков и тканей, окружающих спинной мозг, и внутримозговые (интрамедуллярные), встречающиеся в 20% случаев и возникающие  из клеточных элементов мозга (истинные опухоли спинного мозга).

      По отношению к позвоночномуканалу и твердой мозговой оболочки опухоли спинного мозга делятся на субдуральные, эпидуральные и екстраинтравертебральные (по типу песочных часов - опухоли Гулике). По отношению к отделам спинного мозга более чем в половине случаев опухоли встречаются в шейном и поясничном отделах. Опухоли конского хвоста встречаются примерно у 1/5 больных. В шейном отделе опухоли спинного мозга у детей встречаются вдвое чаще, чем в пожилом возрасте, а в грудном отделе позвоночника - у пожилых людей встречабтся в три раза чаще, чем у детей. В области конского хвоста у детей опухоли встречаются в 25 раз чаще, чем у пожилых людей. Различают также краниоспинальные опухоли: опухоли, распространяющиеся из полости черепа в позвоночный канал или наоборот.

4. Классификация. Гистологическая классификация опухолей спинного мозга

     Менингиомы - опухоли оболочек спинного мозга - это доброкачественные опухоли, покрытые оболочкой розовато-серо-коричневого цвета, чаще твердой консистенции. Иногда менингиома обызвествляется (псаммома). Встречаются у 1/3 больных.

                             

     Рисунок: менингиома - опухоль из оболочек спинного мозга

 

     Невриномы наблюдаются у 1/3 больных. Это доброкачественные опухоли овальной формы, беловато-серого цвета, твердой консистенции. Они часто бывают в форме песочных часов. Возникают, как правило, из задних корешков спинного мозга. Такие опухоли называют также шванномами. Множественные невриномы, характерные для болезни Реклингхаузена, встречаются редко.

 

     Саркомы составляют 15% всех опухолей спинного мозга. Чаще характерны для детей, проявляются в виде узловатого конгломерата красновато-коричневого цвета плотной консистенции.

---

 

     Астроцитомы - это доброкачественная форма интрамедуллярных опухолей, чаще характерная для детей 2-5 лет и локализующаяся в шейно-грудном отделе спинного мозга.

 

     Мультиформнаяглиобластома и медуллобластома относятся к злокачественным интрамедуллярных опухолям с инфильтративным ростом.

 

     Эпендимомы встречаются преимущественно у больных 30-40 лет и у детей школьного возраста. Они локализуются преимущественно в шейном отделе и в области конского хвоста. Это опухоли розового цвета, могут распространяться на два, три и более сегмента спинного мозга.

     Липомы составляют около 1% всех опухолей и встречаются преимущественно в детском возрасте. Это опухоли мезенхимального происхождения, мягкой консистенции, желтого цвета. Растут инфильтративно в нескольких местах, поражая мозг.

 

     Сосудистые опухоли (гемангиоэндотелиома, гемангиобластома, гемангиоперицитома, ангиолипома, ангиосаркома) составляют 5-6% опухолей спинного мозга и  встречаются преимущественно у лиц среднего возраста.

                             

      Рисунок: гемангиома тела позвонка

   Симпатобластомыразвиваются из симпатических узлов, врастая через межпозвонковые отверстия, раздражают их, охватывая корешки спинного мозга, в дальнейшем вызывают компрессию спинного мозга. Развитие этих опухолей сопровождается сильными корешковыми болями и сравнительно быстрым появлением параплегии.

 

     Хондромы, хордомы. хондросаркомы относятся к новообразованиям, которые редко встречаются  и локализуются преимущественно в крестцовом отделе.

 

     Опухоли гетеротопическойлокализации (дермоидные кисты, епидермоиды и тератомы), встречаются преимущественно у детей в первые годы жизни.

                                                       

     Рисунок: тератома на уровне L ₃ позвонка

 

     Метастатические опухоли встречаются в 1% случаев и, как правило, проникают через венозную систему позвоночника. Такие метастазы распространяются из опухолей костей, почек, молочной железы и простаты. Эти

---