Файл: Лекция 1 черепномозговая травма (чмт) черепномозговая травма (чмт).docx

     Хирургическое лечение в связи с мешотчатыми аневризмами разделяют на операции, при которых аневризму выключают из кровотока, а пораженный сосуд остается проходной, и операции, при которых вместе с аневризмой из системы кровообращения исключается «материнский» сосуд. При этом нарушается прямой путь кровоснабжения определенной части мозга, а сохраняется только коллатеральный (после ангиографического подтверждения проходимости коллатералей).

     По технике проведения операции делят на внутричерепные и внутрисосудистые. Поскольку подавляющее большинство внутричерепных артериальных аневризм локализуется вблизи или в области артериального круга большого мозга, доступы к ним осуществляются преимущественно через лобно-височно-базальную часть черепа. Внутричерепные операции обычно дают более надежный эффект.

     Для клипирования внутричерепной аневризмы используют сосудистые клипсы различной конструкции.

30. Эндоваскулярные оперативные вмешательства при аневризмах

Внутрисосудистые операции заключаются в исключении патологических сосудистых образований из кровообращения путем целенаправленного перемещения катетера по сосудистому руслу и доставке в определенные его отделы специальных устройств или веществ.

Среди различных видов эндоваскулярных операций при артериальных аневризмах высокая эффективность в лечении достигается использованием сосудистых баллонов-катетеров.

Техника таких операций заключается во введении в артерию тонкого полиэтиленового катетера, оснащенного на дистальном конце специальным баллончиком, объем которого произвольно меняют в ходе операции в заданном участке сосудистого русла. Это позволяет осуществлять исключение пораженных сосудов, патологических сосудистых образований при реконструкции сосудистого русла. Эндоваскулярное выключение артериальных аневризм является методом выбора в тех случаях, когда эти патологические образования труднодоступные для прямых хирургических вмешательств.

    Операции, направленные на окклюзию приводных артерий аневризмы головного мозга

---

, с помощью свободных искусственных эмболов (шарики метакрилата, силикона, полистирола, воска, куски гемостатической губки и т.д.) потеряли свое практическое значение вследствие недостаточной эффективности и возможных осложнений.

     Хорошо зарекомендовали себя операции по введению в саму аневризму стимуляторов тромбоза. Обычно это металлическая проволока, которая заполняет аневризму и вызывает тромбоз полости аневризмы.

                             

     Рисунок: заполнение аневризмы стимуляторами тромбоза (металлическая проволока) через катетер

---

31.      Преимущества эндоваскулярных вмешательств заключаются в следующем:

     1. Нет необходимости в проведении краниотомии и манипуляций на структурах мозга, поскольку баллон-катетер вводят в мозговые сосуды через иглу, которой пунктируют артерию.

    2. Операцию можно проводить под местным обезболиванием, что позволяет осуществлять речевой контакт с больным в ходе операции, и проводить коррекцию изменений мозговых функций.

      3. Значительно сокращается послеоперационный период (больного можно выписать из стационара на 3-4 день после операции).

     4. Доставка баллона-катетера в нужный участок сосудистого русла, что осуществляется потоком крови, является процессом управляемым, его движение по артериям контролируется по изображению на экране рентгентелемонитора.

     5. Баллон-катетер позволяет осуществлять как временную, так и постоянную, стационарную закупорку мозговых сосудов.

     6. При необходимости баллон-катетер можно удалить из сосудистого русла.

         После проведения баллона-катетера в полость аневризмы в него вводят быстро застывающуюя массу (силикон) и когда аневризма полностью выключена из кровотока, катетер осторожно подтягивают, отделяя от баллона, и выводят из артерии.

32. Внутричерепные оперативные вмешательства при АВМ

     Показаниями к внутричерепным операциям при артериовенозных мальформациях (АВМ) являются кровоизлияния с частыми эпилептическими приступами, признаками прогрессирующего очагового поражения мозга, а также нарастающие психические расстройства. Наиболее благоприятными условиями для тотального удаления мальформаций являются относительно небольшие их размеры, размещение их в поверхностных отделах, функционально менее значимых зонах мозга. Значительная распространенность мальформаций, локализация их в глубинных отделах мозга существенно ограничивают возможность их удаления, или вообще проведения радикальной операции при определенных условиях становится невозможным.

     Похожая ситуация возникает при наличии множественных

---

источников артериального притока к АВМ, при размещении пораженных артерий в глубине мозга или в его базальных отделах, при дренировании АВМ в глубокие вены мозга. Размещение АВМ в двигательной речевой зоне не является противопоказанием к операции. Она может быть проведена, если не связана с необходимостью вскрытия коры головного мозга в этой зоне.

    Тотальное удаление артериовенозных мальформаций выполняется транскраниальным доступом, для борьбы с кровотечением хирургическое лечение проводят под управляемой артериальной гипотензией. Удаление АВМ желательно начинать с блокирования и пересечения приносящих артерий. После этого АВМ спадается и перестает пульсировать. Клубок сосудов осторожно поднимают за культю приносящей артерии окончатым пинцетом и удаляют из близлежащих тканей с помощью микрохирургических инструментов. При этом сосуды осторожно коагулируют и отсекают от отводящих вен.

     Удаление отводящих вен нецелесообразно.

    Когда невозможно начать удаление АВМ пересечением питающей артерии, выполняют клипирование или коагуляцию и пересечение отводящей вены. В дальнейшем осторожно, с помощью микрохирургических инструментов и биполярной коагуляции, постепенно выделяют и коагулируют сосуды узла к питающей артерии, которую также коагулируют и накладывают клипсы.

     Но более надежным является метод исключения АВМ путем внутрисосудистого введения баллонов-катетеров или композиций, способных «склеивать» сосуды (эмболин).

33. Оперативные вмешательства при ККС

Оперативные вмешательства при ККС

     При каротидно-кавернозном соустье хирургические методы лечения направлены на частичное или полное исключение из кровообращения. На сегодня наиболее перспективной является внутрисосудистая окклюзия с помощью баллона-катетера, который вводят во внутреннюю сонную артерию и перемещают в зону сообщения. Баллон заполняют быстро застывающей массой и отсоединяют катетер. Таким образом, сочетание исключается из кровообращения при сохранении проходимости сосуда.

34. Стереотаксические операции

     Данный метод основан на исключении аневризмы из кровообращения с помощью стереотаксической техники. С этой целью предложено несколько методов оперативного лечения:

---

     - Стереотаксическое клипирование шейки аневризмы сосуда вместе с аневризмой с помощью специального устройства состоящий из корпуса диаметром 3 мм, рабочего штока, оснащенного двухзахватной цангой, приводного штока и съемных пружинных клипсов. Конструкция устройства обеспечивает параллельное разведение и сведение губок клипса, что позволяет избежать его соскакивания при пережатия шейки аневризмы. После выключения аневризмы, что выявляется с помощью контрольной ангиографии, клипс сбрасывают и извлекают шток.

     - Другой метод, предложенный S. Mullan и соавт. (1978), заключается во введении специального электрода, с помощью которого осуществляют электролиз, что приводит к тромбированию аневризмы.

     С помощью стереотаксического метода можно удалять небольшие по объему внутримозговые гематомы.

---