Файл: Лекция 1 черепномозговая травма (чмт) черепномозговая травма (чмт).docx

достигает 150 мл, из которых одна половина почти поровну распределяется между желудочками и подпаутинным пространством головного мозга, а другая находится в субарахноидальном пространстве спинного мозга.

Ежедневно сосудистыми сплетениями желудочков из крови образуется 500-800 мл ликвора. Преимущественно, ликвор производится в боковых желудочках, откуда через межжелудочковые отверстия (f. Monroi) спинномозговая жидкость попадает в третий желудочек, из него через водопровод мозга до четвертого желудочка. Далее ликвор через боковые парные отверстия IV желудочка (f. Magendie) и срединное непарное отверстие (f. Luschka) следует под паутинную оболочку на поверхность головного и спинного мозга, где и всасывается в кровь.

За день ликвор обновляется 4-5 раз. При нормальных обстоятельствах существует четкое равновесие между продукцией и всасыванием ликвора, что обеспечивает его постоянный объем и, соответственно, давление. Однако, когда нарушается это состояние равновесия, или возникают препятствия нормальному движению спинномозговой жидкости ликворных путей, происходит избыточное накопление ликвора в полости черепа, повышение внутричерепного ликворного давления и создается патологическое состояние, называется гидроцефалией.

27. Виды гидроцефалии

В зависимости от механизма нарушения ликворообразования или ликвороциркуляции, различают следующие виды гидроцефалии: открытую (такую, что сообщается) и закрытую (окклюзионную, такую, которая не сообщается, когда есть нарушения циркуляции жидкости на разных уровнях ликворной системы). В свою очередь открыта гидроцефалия, при которой циркуляция ликвора желудочковой системой происходит нормально, может быть арезорбтивной (за счет уменьшения всасывания спинномозговой жидкости) и гиперсекреторной (вследствие повышенной продукции ликвора сосудистыми сплетениями желудочков мозга). Последняя встречается довольно редко, преимущественно при опухолях сосудистого сплетения, гипервитаминозе А.

Окклюзионная гидроцефалия возникает при нарушениях оттока на уровне межжелудочковых отверстий, третьего желудочка, водопровода мозга, срединного и латеральных отверстий четвертого желудочка, мостомозочковой цистерны.

     По месту накопления жидкости гидроцефалию разделяют на внешнюю и внутреннюю. При наружной гидроцефалии происходит избыточное накопление жидкости преимущественно в подпаутинных пространствах, а при внутренней - в желудочках мозга.

     С практической точки зрения очень важно различать гидроцефалию прогрессирующую (нарастающую) и стабилизированную. Прогрессирующая гидроцефалия преимущественно протекает с повышением давления ликвора, сопровождается сдавлением и атрофией мозговой ткани, расширением желудочков. Однако расширение желудочков и субарахноидальных пространств головного мозга может происходить также вследствие атрофии мозговой ткани после перенесенной тяжелой черепно-мозговой травмы, ишемического инсульта или гипоксии мозга. Такую гидроцефалию называют компенсированной, стабилизированной или нормотензивной (при увеличении объемов желудочков и других полостей мозга и, соответственно, увеличении объема ликвора, его давление остается в пределах нормы и последующей атрофии мозга не наблюдается).

     По времени возникновения гидроцефалию различают как врожденную (которая развивается еще до рождения или с момента рождения) и приобретенную. Врожденная гидроцефалия возникает вследствие неправильного развития мозга с сужением или перекрытием ликворных путей, инфекции, перенесенной во время беременности (ангина, грипп, токсоплазмоз, пневмония и т.д.), интоксикации, травмы или физической перегрузки. К врожденной относится также гидроцефалия, возникшая вследствие родовой травмы с внутричерепным кровоизлиянием или асфиксией плода.

     Приобретенная гидроцефалия развивается вследствие травмы мозга, при опухолях мозга, перенесенных воспалительных процессах оболочек мозга (менингит, арахноидит).

28. КЛИНИКА ГИДРОЦЕФАЛИИ

     Клинические признаки гидроцефалии значительно отличаются у детей грудного возраста, детей и взрослых. Прогрессирующая гидроцефалия у детей грудного возраста проявляется изменением размеров и формы головы. Увеличение размеров происходит преимущественно в сагиттальном направлении, в результате чего лобная кость выступает над относительно малым лицевым скелетом. Кости черепа истончены, края костей расходятся с образованием значительных промежутков, особенно по линиям венечного и сагиттального швов. Передний и задний роднички напряженные, иногда выпирают, пульсация последних исчезает.

   Поскольку лицевой скелет значительно отстает в росте, лицо приобретает треугольную форму и по сравнению с большой шаровидной головой кажется маленьким, старческого вида, бледное и морщинистое. Кожа на голове истонченная и атрофичная, наблюдается компенсаторное расширение кожных вен головы, увеличение их количества.

     Когда гидроцефалия развивается у детей старше года, то это проявляется прогрессирующим расширением черепных швов, при перкуссии черепа возникает характерный звук «горшка, что треснул».

30.

Многогранная неврологическая симптоматика при гидроцефалии является следствием повышения внутричерепного давления, с развитием атрофических и дегенеративных процессов в мозге и черепно-мозговых нервах, а при окклюзионной гидроцефалии часто дополняется очаговыми симптомами основного заболевания.

У новорожденных и детей грудного возраста отмечается фиксированное смещение глазных яблок книзу (симптом заходящего солнца), может развиваться снижение остроты и сужение полей зрения до наступления слепоты. Часто нарушается функция отводящего нерва, что приводит к сходящемуся косоглазию, а двигательные расстройства - в виде парезов, иногда сочетающиеся с гиперкинезами. Мозжечковые расстройства вызывают нарушения статики и координации движений. Может наблюдаться значительное отставание интеллектуального и физического развития, часто выявляется повышенная возбудимость, раздражительность или вялость, адинамия, апатия.

31.

     Возникновение гидроцефалии в старших возрастных группах, как правило, является следствием тяжелых органических поражений нервной системы и проявляется синдромом нарастающей внутричерепной гипертензии. Появляется головная боль, беспокоящая преимущественно утром, тошнота, рвота на пике головной боли, угнетение деятельности коры головного мозга (расстройства памяти, разорванное мышление, нарушение сознания различной степени), отек дисков зрительных нервов с тенденцией к быстрому прогрессированию вторичной атрофии этих нервов со снижением остроты и сужением полей зрения, соответствующие изменения в костях свода черепа и турецкого седла.

     Симптомы окклюзионного приступа связаны преимущественно с задержкой оттока ликвора из желудочковой системы и быстро прогрессируют. Это приводит к росту внутрижелудочкового давления и сдавлению ствола мозга. Особенно яркой клиника окклюзионного приступа бывает при нарушениях ликвороциркуляции в нижних отделах IV желудочка, когда вследствие нарастающего объема ликвора наибольшего давления испытывает дно ромбовидной ямки и средний мозг. При этом наблюдается резкая головная боль, тошнота, рвота, вынужденное положение головы, двигательная активность, соединенная с общей заторможенностью, нарушением сознания, нарастание глазодвигательных нарушений, усиление нистагма, вегетативные расстройства в виде обильного потоотделения, гиперемии лица или выраженной бледности, брадикардия, аритмия, усиления пирамидных расстройств, иногда тонические судороги, рост частоты дыхания с нарушением его ритма вплоть до остановки. Наличие стволовых симптомов - один из наиболее важных признаков окклюзионного приступа.

     Очаговые неврологические симптомы зависят от характера и локализации основного патологического процесса и уровня окклюзии. Чаще наблюдаются два синдромы: 1) при окклюзии на уровне сильвиевого водопровода - синдром поражения среднего мозга (нарушение взгляда вдоль вертикальной оси, расстройства зрачкового рефлекса, птоз, спонтанный сходящийся нистагм, расстройства слуха); 2) при окклюзии на уровне IV желудочка - симптомы поражения мозжечка и ствола мозга.

32. ДИАГНОСТИКА ГИДРОЦЕФАЛИИ

Диагноз гидроцефалии ставится на основании характерных клинических проявлений и данных дополнительных методов обследования. Важно определить характер гидроцефалии (прогрессирующая или стабилизированная) - проводится динамическое наблюдение за ребенком. Уровень окклюзии определяется с помощью пневмоэнцефалографии, вентрикулографии (в современных условиях используется довольно редко), компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ).

     Простым, неинвазивным, высокоинформативным методом диагностики гидроцефалии является ультразвуковое исследование головного мозга (УЗИ)- нейросонография. Метод позволяет диагностировать гидроцефалию уже на седьмом месяце беременности. Нейросонография широко используется для обследования детей младшего возраста, когда еще не заросли костные швы черепа и роднички.

     В результате обследования устанавливаются размеры желудочков мозга, уточняется уровень и причины окклюзии. Обследование удобное для динамического наблюдения за пациентом, поскольку является безвредным для организма.

     Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга - метод диагностики, не связанный с радиационной нагрузкой на организм, применяется для уточнения причин, Характера и выразительности гидроцефалии, преимущественно в тех случаях, когда данных предыдущих методов обследования недостаточно и характер патологии остается недостаточно выясненным.