Файл: Лекция 1 черепномозговая травма (чмт) черепномозговая травма (чмт).docx

опухоли растут быстро, разрушают костную ткань позвонка, связочный аппарат и мягкие ткани, вызывая сдавление спинного мозга. В твердую мозговую оболочку, как правило, не прорастают.

---

7. КЛИНИКА. Корешковый синдром

     Для всех опухолей спинного мозга, независимо от их локализации, происхождения и гистологического строения характерен прогрессирующее волнообразное течение с нарастанием симптомов вследствие постепенной компрессии спинного мозга и поражения его корешков. Для клинической картины опухолей спинного мозга характерны следующие синдромы:

 

     1 Корешковый синдром. Характерный для экстрамедуллярного опухолей. В зависимости от того, какой из корешков поражен, передний или задний, он проявляется преимущественно болями, нарушением чувствительности и движений по периферическому типу. Для корешкового синдрома характерны фаза раздражения и фаза выпадения функции.

     Боли - самый ранний, постоянный симптом, который может наблюдаться во всех фазах опухолевого процесса. Чаще болевые ощущения возникают при раздражении задних корешков спинного мозга, но часто боли могут быть следствием воздействия опухоли на чувствительные проводники и оболочки спинного мозга.

     Такие боли характерны для неврином и менингитом (для них присуща особенно сильная боль). Поэтому у взрослых боли встречаются чаще и они более интенсивные, чем у детей. Продолжительность боли разная - от нескольких минут до нескольких часов, при экстрамедуллярных опухолях боли усиливаются в положении лежа и уменьшаются в положении стоя и полусидя, при локализации процесса в нижнем отделе позвоночника. Это имеет большое дифференциально-диагностическое значение, поскольку при туберкулезном спондилите и менингомиелите боли ослабевают в горизонтальном положении больного. Боли при интрамедуллярных опухолях менее выражены, но имеют большую продолжительность по сравнению с екстрамедуллярными.

     Большое значение имеет симптом остистого отростка: болезненность при перкуссии остистых отростков и паравертебральных точек на уровне патологического процесса.

     Симптом «поклона», характеризуется усилением боли при наклоне головы вперед.

     Для интрамедуллярных опухолей характерный симптом так называемого ликворного толчка - возникновение или усиление корешковой боли при компрессии яремных вен. При этом

---

затрудняется отток крови от головного мозга, быстро нарастает внутричерепное давление и волна спинномозговой жидкости распространяется по субарахноидальным пространствам спинного мозга, действуя в виде толчка на опухоль с натяжением корешка, в результате чего  появляется или усиливается боль.

     В зависимости от степени поражения корешка спинного мозга появляются нарушения чувствительности по корешковому типу в виде онемения, «бегания мурашек», чувство холода или тепла.

     Сначала парестезии бывают временными (фаза раздражения), а в дальнейшем становятся постоянными и переходят в снижение чувствительности (фаза выпадения), при поражении нескольких корешков – до степени анестезии.

     Иногда при опухолях спинного мозга у детей в результате напряжения мышц спины и шеи может возникнуть фиксированное положение головы. Этот симптом является результатом защитного действия, обусловленный раздражением корешка и твердой мозговой оболочки спинного мозга опухолью. Рефлексы, дуги которых к спинному мозгу проходят через пораженный корешок или замыкаются на уровне пораженного сегмента, снижаются или исчезают.Уровень расположения опухоли иногда может быть определен на основании выпадения рефлекторной дуги - тех или иных сухожильных рефлексов (периферический парез или паралич).

8. Синдром поражения поперечника спинного мозга

     2 Синдром поражения поперечника спинного мозга. Появление и развитие этого синдрома обусловлено нарастающей компрессией спинного мозга растущей опухолью. При этом отмечаются следующие симптомы:

     - Нарушение чувствительности имеют проводниковый характер.

     При экстрамедуллярных опухолях отмечается восходящий тип нарушения чувствительности, при интрамедуллярных - нисходящий тип нарушения чувствительности, что объясняется законом эксцентрического расположения проводников в спинном мозге.

     - Двигательные нарушения могут быть одно-или двусторонними в зависимости от срединной или боковой локализации опухоли и степени компрессии спинного мозга. Они проявляются в виде парезов или параличей.

     - Нарушение мышечного тонуса, а именно его повышение

---

, характерно для нарушения проводимости двигательных путей спинного мозга и соответствует выраженности пареза в зависимости от степени и продолжительности компрессии. Снижение мышечного тонуса может наблюдаться при остром развитии заболевания, быстро наступающей компрессии спинного мозга с выраженным нарушением гемодинамики и указывает на крайне истощенную его функцию и плохой прогноз заболевания. Снижение мышечного тонуса также характерно при локализации опухоли в области конского хвоста и поражении периферического нейрона.

10.

     - Изменение рефлексов. Со временем при нарушении тормозного влияния коры головного мозга усиливается рефлекторная деятельность сегментарного аппарата спинного мозга, что приводит к оживлению, повышению сухожильных и периостальных рефлексов и появлению патологических пирамидных рефлексов. Кожные рефлексы, брюшные, кремастерные и другие, наоборот, в зависимости от локализации опухоли исчезают, что имеет большое значение в топической диагностике.

 

     При опухолях спинного мозга наблюдается синдром Броун-Секара (симптом поражения половины поперечника спинного мозга), но не в классическом варианте, а только его элементы. Классическая симптоматика синдрома Броун-Секара характерна для ранения с повреждением половины поперечника спинного мозга и характеризуется на стороне поражения наличием центрального паралича и выпадением глубоких видов чувствительности (проприоцептивной и вибрационной) а на противоположной стороне - выпадением поверхностных видов чувствительности - болевой и температурной. Тактильная чувствительность снижается при этом с обеих сторон, на стороне повреждения также характерны корешковые нарушения по периферическому типу.

---

11. Некоторые особенности клинической симптоматики в зависимости от уровня расположения опухолей

     Нарушение функции тазовых органов (перинеоанальний синдром) зависит от уровня локализации опухоли. При опухолях на уровне пояснично-крестцового сегмента могут быть недержание мочи и кала и половые нарушения. При опухолях, расположенных выше симпатических (L _I -L _II,) и парасимпатических (S _III -S _V) центров регуляции тазовых органов, характерны нарушения функции последних по центральному типу - задержка мочи и кала.

     В связи с действием опухоли на трофические сегментарные центры, компрессией чувствительных и двигательных проводников у больных может быть трофопаралитический синдром в виде атрофии мышц и трофических язв конечностей.

13.

     В зависимости от места локализации опухоли по длине спинного мозга, клинические симптомы бывают неодинаковыми.

 

     При опухолях шейного отдела спинного мозга на уровне C _I -C _IV сегмента характерны ранние и устойчивые корешковые боли в затылочной области стреляющего характера с ограничением движений в шейном отделе позвоночника. Медленно нарастает центральный тетрапарез. При локализации опухоли на уровне сегмента C _IV характерно нарушение дыхания вследствие поражения диафрагмального нерва (паралич диафрагмы).Наряду с этим,  при краниоспинальными опухолях возникают симптомы внутричерепной гипертензии с застоем на глазном дне, а при поражении продолговатого мозга присоединяются бульбарные симптомы. При поражении сегментов С _V -D _I - участок шейного утолщения - наблюдается вялый периферический парез или паралич верхних конечностей в сочетании с центральным нижним парапарезом, который со временем переходит в параплегии нижних конечностей.

     При компрессии опухолью цилиоспинального центра, который расположен в сегментах C _VIII -D _I, развивается синдром Клод-Бернара-Горнера (птоз, миоз, энофтальм) или его элементы. Иногда наблюдается нистагм, который сочетается с изменением функционального состояния вестибулярного анализатора. В ряде случаев выявляется частичное нарушение функции V и IX пар черепномозговых нервов (снижение роговичного и глотательного рефлексов).

---