Файл: Лекция 1 черепномозговая травма (чмт) черепномозговая травма (чмт).docx

На сегодняшний день не существует консервативного медикаментозного лечения, которое было бы эффективным при прогрессирующей гидроцефалии. Существующие средства как растительного происхождения (плоды можжевельника, «медвежьи ушки», семена укропа), так и более сильные фармакологические препараты (диакарб, фуросемид, лазикс, новурит, урикс, гипотиазид), обеспечивают лишь временное уменьшение количества циркулирующего ликвора и снижения внутричерепного давления. Они применяются на начальных стадиях гидроцефалии или с целью улучшения состояния больного при подготовке к хирургическому лечению, т.е. в значительной степени является паллиативным или чисто симптоматическим мероприятием. С целью улучшения состояния больного, особенно в случаях резкого повышения внутричерепного давления, что может осложниться окклюзионным приступом, показана также желудочковая пункция с выведением ликвора. При развитии гидроцефалии при инфекционных заболеваниях в острой и подострой стадиях применяют антибактериальное лечение (сульфаниламиды, антибиотики, симптоматическое лечение). После ликворошунтирующих операций в случаях компенсированной гидроцефалии медикаментозное лечение используют с целью улучшения обменных процессов мозга (ноотропил, актовегин, витамин Е и т.п.), улучшение кровообращения (кавинтон, трентал и т.п.).

36.

     Преимущественно гидроцефалия лечится хирургическими методами. Независимо от патогенетических особенностей гидроцефалии основная цель хирургических вмешательств заключается в создании условий, обеспечивающих отвод избытка цереброспинальной жидкости из ликворных пространств головного мозга, и поддержке ликворного давления на нормальном уровне. Для обеспечения этой цели проводятся:

     1) операции, направленные на отведение ликвора путем создания обходных путей (различные виды ликворошунтирующих операций);

     2) операции, направленные на устранение окклюзии ликворных путей (удаление опухолей, передавливающих или перекрывающих различные участки ликворных путей, рассечение червя мозжечка при окклюзии на уровне отверстия Мажанди, а также перфорация конечной пластины и прокол мозолистого тела).

     Эффективность лечения гидроцефалии качественно улучшилась с внедрением в практику клапанных дренажных систем различных конструкций, вживляемых в организм. Такие системы обеспечивают отток жидкости только в одном направлении и включаются при уровнях спинномозгового давления, превышающих заданный. Система состоит из центрального катетера, через который поступает ликвор из желудочка мозга, однонаправленного клапанного устройства с помпой, и периферического катетера для отвода жидкости.

     Клапанные устройства выпускаются в различных модификациях для трех режимов: низкого давления ликвора (15-49 мм. вод. ст.), среднего (50-99 мм. вод. ст.) и высокого (100-150 мм. вод. ст.) давления. Устройство пропускает жидкость через клапан, когда давление в центральном катетере начинает превышать предусмотренное. При снижении давления клапан «закрывается». Выбор режима давления выбирается в зависимости от возраста больного, вида гидроцефалии и особенностей клинического течения. Помпа предназначена для искусственного быстрого сброса жидкости и для контроля проходимости самой ликворошунтирующей системы. Помпа работает при нажатии на нее через кожу. Изготавливаются ликворошунтирующие системы из инертных материалов, преимущественно из силикона или силастика, которые не вызывают аллергизации, отторжения организмом, обеспечивают длительное дренирование ликвора, являются эластичными, прочными и не меняют своих свойств в течение длительного времени.

Рисунок: клапанная система для лечения гидроцефалии

Чаще всего в ликворошунтирующих операциях используют:

     - Вентрикулоперитонеальное шунтирование;

     - Вентрикулокардиальное шунтирование;

     - Люмбоперитонеостомию;

     - Вентрикулоцистерностомию.

37. Вентрикулоперитонеостомия

Операция состоит из краниального и абдоминального этапов. Точку для пункции заднего рога бокового желудочка обозначают на коже головы на 4-5 см выше и на 4-5 см латеральнее от наружного затылочного выступа. Вокруг этой точки

выполняют дугообразный разрез через все слои, вместе с надкостницей, накладывают фрезевое отверстие, вскрывают твердую мозговую оболочку, коагулируют кору мозга и проводят пункцию бокового желудочка центральным катетером ликворошунтирующей системы. Выделение ликвора свидетельствует о попадания катетера в желудочек. В дальнейшем проводится абдоминальный этап операции. Осуществляется выделение и вскрытие брюшины, наложение кисетного шва на края разреза брюшины. Между двумя разрезами в подкожной клетчатке переднебоковой поверхности шеи и передней поверхности грудной клетки с помощью проводника, через небольшие дополнительные разрезы, проводят абдоминальный катетер, проксимальный конец которого подсоединяется к дистальному концу клапана, место соединения фиксируется шелковой лигатурой. При правильном монтаже системы с дистального конца абдоминального катетера начинает выделяться спинномозговая жидкость. После этого катетер погружают через отверстие в брюшине в брюшную полость, фиксируют катетер, послойно зашивают рану.

Рисунок: схема выполнения вентрикулоперитонеостомии

38. Вентрикулокардиостомия и люмбоперитонеостомия

     Вентрикулокардиостомия

     Отличается от предыдущей операции размещением дистального конца ликворошунтирующей системы. Последний после выделения и сечения лицевой вены впадает в ее проксимальный отрезок и через нее и яремную вену подводится к правому предсердию.

     Рисунок: схема выполнения вентрикулокардиостомии



     Люмбоперитонеостомия

     Люмбоперитонеостомия (поясничное подпаутинного-перитонеальное шунтирование) также осуществляется в два этапа. После проведения абдоминального этапа выполняют ламинектомию дуги третьего поясничного позвонка. При бесклапанном шунтировании между двумя разрезами с помощью длинного пинцета проводят силиконовый катетер. На твердую мозговую оболочку спинного мозга накладывают кисетный шов и в центре его выполняют небольшой точечный разрез твердой и паутинной оболочек, через который субарахноидально к терминальной цистерны спинного мозга по направлению к крестцовой кости на глубину 3-4 см вводится люмбальный конец катетера. Затягивается провизорный шов на твердой оболочке вокруг катетера. После того, как из абдоминального конца катетера начинает вытекать жидкость, его вводят в брюшную полость и затягивают вокруг него кисетный шов, послойно зашивают рану.

39. Вентрикулоцистерностомия и надхиазмальная перфорация конечной пластины

Вентрикулоцистерностомия (операция Торкильдсена)

При окклюзионной гидроцефалии, когда устранить непосредственную причину окклюзии хирургическим путем невозможно, применяют операцию вентрикулоцистерностомии, предложенную Торкильдсеном в 1939 Срединным продольным разрезом в шейно-затылочной области обнажают чешую затылочной кости и заднюю дугу первого шейного позвонка, с помощью кусачек производится резекция заднего края большого затылочного отверстия и задней дуги первого шейного позвонка. В типичном месте с помощью дополнительного разреза накладывают фрезевое отверстие и осуществляют введение силиконового катетера в задний рог бокового желудочка. Дистальный конец катетера погружают в мозжечково-мозговую цистерну под дугу II шейного позвонка и фиксируют. Послойно зашивают рану.

     При окклюзии на уровне межжелудочкового отверстия или III желудочка выполняют двустороннее шунтирование, поскольку боковые желудочки могут быть разобщенными.



     Надхиазмальная перфорация конечной пластины

     Проводится трепанация в лобной области справа, как при типичном подходе к хиазмальной области. Подковообразным разрезом, обращенным основанием к сагиттальному синусу вскрывается твердая мозговая оболочка, лобную долю прикрывают влажными ватными полосками и осторожно отводят кзади. Разрезают хиазмальную цистерну, над перекрестом зрительных нервов обнаруживают утонченную конечную пластинку, выдающуюся наружу. После перфорации конечной пластины происходит истечение ликвора из полости третьего желудочка в хиазмальную цистерну, которая сообщается с другими отделами субарахноидального пространства головного мозга. В дальнейшем проводят герметичное зашивание твердой мозговой оболочки.

40. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ГИДРОЦЕФАЛИИ

     Внедрение в практику клапанных дренажных систем позволило снизить смертность при гидроцефалии с 23% до 1%. Инфекционные осложнения являются одними из наиболее частых и опасных при любых хирургических вмешательствах, однако их процент возрастает при необходимости внедрения посторонних предметов, проведении операций у новорожденных и детей грудного возраста при тяжелом общем состоянии и истощении больного.

     Иногда воспалительные осложнения удается устранить противовоспалительной терапией. При отсутствии эффективности лечения шунтирующую систему приходится удалять.

     Другим осложнением при применении ликворошунтирующих систем является их закупорки. Последние могут возникнуть на любом уровне. Центральный катетер может закупориваться белком, который находится в ликворе, тканями мозга или сосудистого сплетения. Дистальный катетер, находящийся в брюшной полости может закупориваться брюшиной, кишечником, отложениями фибрина.

     При вентрикулоперитонеальном шунтировании у детей младшего возраста через 2-4 года после операции в связи с ростом ребенка происходит выход абдоминального конца катетера из брюшной полости, что приводит к прекращению работы дренажа и быстрому ухудшению состояния больного.