Файл: Лекция 1 черепномозговая травма (чмт) черепномозговая травма (чмт).docx

     Каузалгия - особый симптомокомплекс, характеризующийся чрезвычайной интенсивностью боли, которая носит оттенок ожога. Смачивания конечности холодной водой приносит некоторое облегчение. Боль при каузалгии постоянная, стихает только на время сна и возобновляется сразу же после пробуждения. Обязательным компонентом каузалгии является приступообразное усиление интенсивности боли до нестерпимой в ответ на малейшее физическое или эмоциональное раздражение. Поэтому больные стараются держать руку поднятой, а ногу в согнутом положении, избегая малейших прикосновений с окружающими предметами.

     Каузалгия чаще возникает как осложнение огнестрельных ранений проксимальных отделов конечностей с частичными повреждениями преимущественно таких нервов как срединный и седалищный, богатых вегетативными волокнами, или при множественных повреждениях нервов. В большинстве случаев каузалгия возникает в течение первых суток после ранения.

     При объективном обследовании выявляют не только присущие поврежденному нерву расстройства движений в конечности, а значительно шире двигательные расстройства, вызванные отсутствием произвольных сокращений интактных мышц во избежание обострения боли. Длительное ограничение движений приводит к формированию контрактуры, а со временем - к необратимым изменениям в суставах, сухожилиях и связочном аппарате.

     Исследовать зоны нарушения чувствительности из-за выраженной боли у больных с каузалгией часто бывает невозможно. Для облегчения состояния больного на момент обследования целесообразно провести блокаду верхнегрудных или поясничных симпатических узлов на стороне поражения. Преимущественно в той зоне, где больной локализует жгучие болевые ощущения, обнаруживают гиперпатии с гиперестезией при полной потере тактильной чувствительности.

     При каузалгии наблюдают выраженные сосудодвигательные, трофические и секреторные расстройства, проявляющиеся гиперемией или цианозом, утончением кожи, сглаженность складок, гипо или ангидрозом.

     Диагноз каузалгии устанавливают на основании упомянутых характерных анамнестических и клинических признаков, из которых важнейшее значение имеет приступообразность усиления боли при малейшем физическом или эмоциональном раздражении и временное прекращение боли после анестезии соответствующих узлов симпатического ствола.

Консервативное лечение зачастую оказывается неэффективным. Наиболее обоснованным с патофизиологической точки зрения является проведение симпатэктомии. Чтобы предотвратить формирование контрактур, деформаций и необратимых изменений в тканях пораженной конечности, которые обязательно развиваются из-за ее длительного обездвиживания, целесообразно проведение хирургического лечения в кратчайшие сроки после возникновения каузалгии.

13. Ампутационная боль

     Ампутационная боль. Местная боль в культе, который возникает вследствие хронического раздражения (сжатие рубцом) поверхностно расположенных невром, называется ампутационная. Боль резко усиливается при прикосновении к отдельным точкам на коже, или в определенных положениях конечности, отчего больной часто не может использовать протез. Причинами локальной боли могут быть, кроме сжатия концов нервных стволов рубцами, остеофиты культи, наличие инородных тел в культе нерва или тканях, окружающих нерв. Боль в культе может возникать как сразу после ампутации конечности, так и через десятки лет после операции. Встречается ампутационная боль чаще после операций на нижних конечностях.

     С точки зрения ликвидации болевого синдрома часто эффективными бывают физиотерапевтические методы: облучение эритемными дозами ультрафиолетовых лучей, ионофорез с новокаином и лидазой, новокаиновые блокады. В случае низкой эффективности консервативных методов лечения показано хирургическое лечение. К сожалению, результаты хирургического лечения часто бывают неудовлетворительными.

     Предложено большое количество различных вариантов хирургического лечения при ампутационном болевом синдроме. Преимущественно используют выделение невром из рубцов и перемещение их в ложе, сформированное из интактных тканей, или полость костного канала.

     Повторные срезки невромы с последующим разпучковыванием и размещением конца нерва в сформированных из эпиневрия различных резервных пространствах с целью направления роста регенерирующих аксонов по новому пути часто бывает малоэффективным.

14. Фантомно-болевой синдром

     Фантомно-болевой синдром характеризуется наличием ощущения боли в несуществующих частях тела после ампутации или отрыва конечности. Боль по характеру может быть самой разнообразной: жгучей, режущей, стреляющей, ноющей. Больные жалуются на ощущение сдавливания, похолодание, оцепенение, ползания мурашек в отсутствующих частях конечности.

     В происхождении фантомной боли большое значение имеет вид и тяжесть повреждения. В анамнезе больных с фантомно-болевым синдромом довольно часто встречается травматический отрыв конечности или тяжелые раздавливания. После хирургических ампутаций появление фантомных болей является редкостью.

     В отличие от ампутационного болевого синдрома хирургическое лечение больных с фантомными болями неэффективно. Часто после операций интенсивность болевого синдрома возрастает. Неэффективны и физиотерапевтические методы лечения.

     Определенного лечебного эффекта при фантомных болях можно достичь длительным медикаментозным лечением с использованием нейролептиков, антидепрессантов, ганглиоблокаторов, седативных, антигистаминных препаратов.

15. Современные направления в хирургическом лечении болевых синдромов

     Показаниями к хирургическому лечению болевых синдромов является неэффективность медикаментозного лечения. При установлении диагноза каузалгия большинство отечественных и зарубежных исследователей рекомендует хирургическое лечение в кратчайшие сроки. При этом хирургическое лечение при наличии фантомно-болевого синдрома противопоказано.

     Долгое время методы хирургического лечения хронической боли базировались на основе теории специфичности болевых рецепторов и болепроводящих путей и болевых анализаторов, соответственно преимущественно применялись методы, направленные на разрыв так называемого болевого пути. Использовались перерезка волокон второго неврона болевой чувствительности на уровне задней спайки (комиссуротомия) или спиноталамического тракта (хордотомия), разрушение клеток третьего неврона болевой и поверхностной чувствительности в части заднего вентролатерального ядра стереотаксических методом.

     В основу современной концепции механизма возникновения болевого синдрома заложена так называемая «теория ворот», предложенная 1965 канадским психологом Рональдом Мелзак, которая, учитывая специфичность рецепторов и болепроводящих путей, дополняет представление о механизме возникновения боли положениями о физиологических механизмах конвергенции, суммации, облегчения и торможения импульсов, влияние нисходящих и восходящих систем головного мозга. С позиций «теории ворот» студенистое вещество задних рогов спинного мозга и соответствующие ядра ствола мозга являются теми входными воротами, на которых замыкается сложный комплекс ответов центральной нервной системы, играют регуляторную роль, и формируется группа импульсов (паттерн импульсов), который воспринимается как боль.

     Соответственно, в 1967 году C.N. Shely предложил для устранения болевого ощущения изменить модуляцию «спинального воротного механизма» путем длительной электростимуляции задних столбов спинного мозга (ЗССМ). Стимуляция ЗССМ осуществляется больным самостоятельно через электрод, расположенный на задней поверхности мозга, открытым или перкутанным методом. После достижения противоболевого эффекта электростимулятор выключается и удаляется. Метод достаточно эффективен для лечения хронических болевых синдромов, однако не лишен недостатков, основным из которых является постепенное снижение противоболевой эффективности с течением времени.

Поэтому при необходимости используется также DREZ-операция (деструкция входных зон задних корешков). После гемиламинектомии на стороне поражения на соответствующем болевому сегменту уровне осуществляется термо-, лазеро- или ультразвуковая деструкция клеток студенистого вещества задних рогов спинного мозга (клеток второго неврона). Противоболевой эффект упомянутым методом достигается в 75% случаев и выше.

Поиск более надежных и совершенных методов лечения хронической боли продолжается и остается одним из важных вопросов современной нейрохирургии.

Рус. - Информационно-обучающий блок №2: интерактивная лекция-семинар

×Вы должны завершить лекцию за 3 час..

1. ОПУХОЛИ ГОЛОВНОГО МОЗГА. ГИДРОЦЕФАЛИЯ

ОПУХОЛИ ГОЛОВНОГО МОЗГА. ГИДРОЦЕФАЛИЯ

ОПУХОЛИ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Классификация. Клиника. Патогенетические механизмы формирования общемозговых и очаговых симптомов. Основные принципы диагностики опухолей головного мозга. Хирургическое лечение опухолей головного мозга. Радикальные и паллиативные операции. Комбинированное лечение злокачественных опухолей

4. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Природа опухолей головного мозга полиэтиологична, на сегодня окончательно не выяснена. Среди теорий, объясняющих механизм возникновения опухолей, наиболее популярны те, что связывают появление неконтролируемого роста с изменениями генетической информации клеток. Важную роль здесь играет гиперплазия, возникающая под влиянием различных неблагоприятных экзо- и эндогенных факторов (интоксикации, воспалительные процессы, ионизирующее излучение, канцерогены, гормональные нарушения, длительная травматизация и другие). Нарушение эмбрионального развития, дизонтогенетичная гетеротопия и атипия в строении мозга могут стать причиной развития бластоматозного процесса. Окончательное решение этого вопроса принадлежит будущему.

5. КЛАССИФИКАЦИЯ ОПУХОЛЕЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА

     Классификация опухолей головного мозга отражена в информационном блоке.

     I. По локализации:

     -       супратенториальные

     -       субтенториальные

     -       двойной локализации: