Файл: Лекция 1 черепномозговая травма (чмт) черепномозговая травма (чмт).docx

    Опухоли грудного отдела проявляются корешковыми болями по ходу межреберных нервов. При локализации опухоли на уровне сегментов D _IV -D _VI могут наблюдаться различные нарушения сердечной деятельности. При поражении нижнегрудных сегментов боли возникают в области живота, что может привести к ошибочному диагнозу: холецистита, панкреатита или аппендицита. Важное значение в топической диагностике опухолей нижнегрудного отдела имеет состояние брюшных рефлексов. Полное их отсутствие характерно для опухолей в области D _VII -D _VIII,_, средний и нижний брюшные рефлексы отсутствуют при опухолях D _IX -D _X. отсутствие только нижних брюшных рефлексов характерно при поражении сегментов D _XI -D _XII.

    Опухоли участка поясничного утолщения (L _I -S _II)_. При локализации опухолей в верхних отделах утолщения может наблюдаться смешанное поражение: в проксимальной группе мышц - по периферическому «дряблому» типу, а в дистальной - по центральному типу. При этом коленные рефлексы не вызываются или снижены, а ахилловы - повышенные.

    При опухолях нижнего сегмента утолщения коленные рефлексы сохраняются, а ахилловы рефлексы утрачиваются. Паралич мышц и анестезия дистальных отделов конечностей распространяется до уровня колен и выше.

    Для поражения эпиконуса (L _IV -S _II) характерны вялые параличи мышц перонеальной группы, ягодичных мышц при сохранении коленных и потере ахилловых рефлексов.

    При локализации опухолей спинного мозга от шейного отдела до уровня мозгового конуса наблюдаются нарушения функции тазовых органов по центральному типу - задержка мочеиспускания и дефекации.

    Опухоли в области мозгового конуса сопровождаются болью на задней поверхности ягодичной области и в аногенитальной зоне. Вследствие поражения опухолевым процессом парасимпатических центров возникают нарушения функции тазовых органов по периферическому типу (недержание мочи и кала, половая слабость, у детей рано исчезает анальный рефлекс).

    Опухоли в области конского хвоста проявляются выраженной резкой и устойчивой болью в крестцовой области

, заднем проходе и нижних конечностях, усиливающиеся в горизонтальном положении. Нарастают двигательные и чувствительные нарушения по корешковому типу, присоединяются нарушения функции тазовых органов по периферическому типу, частичное недержание мочи и кала сменяется полным.

16. Важные отличия клиники экстра- и интрамедуллярных опухолей

    В зависимости от типа опухоли спинного мозга развитие двигательных и чувствительных нарушений при экстрамедуллярных и интрамедуллярных опухолях неодинаково. Для экстрамедуллярных опухолей характерен восходящий тип нарушений - от дистальных отделов (ступня, промежность) с постепенным их распространением вверх до уровня очага поражения, что объясняется постепенной компрессией проводников спинного мозга снаружи, где располагаются самые длинные волокна, от которых идет иннервация дистальных частей тела. Клиническая картина заболевания часто начинается с корешкового синдрома с последующим присоединением симптоматики компрессии спинного мозга.

    Для интрамедуллярных опухолей, при которых раньше сдавливаются внутренние, более короткие волокна, заканчивающиеся в сегментах на уровне расположения опухоли, характерен нисходящий тип нарушений функции спинного мозга. При этом корешковый синдром появляется на фоне симптоматики поражения поперечника спинного мозга.

    Уточнение уровня локализации опухоли в том или ином участке спинного мозга основывается на симптомах сегментарного и проводникового происхождения. При этом наиболее информативными являются чувствительные нарушения, которые точно указывают на уровень расположения опухоли.

17. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ. Люмбальная пункция

    Люмбальная пункция

    Среди вспомогательных методов обследования в диагностике опухолей спинного мозга большое значение имеет люмбальная пункция с проведением ликвородинамических проб.

    У больных выявляется синдром ликворологических (белково-клеточная диссоциация) и ликвородинамических нарушений (полная, частичная или клапанная ликворная блокада субарахноидальных пространств).

    При биохимических и микроскопических исследованиях ликвора наблюдается значительное увеличение количества белка (в 2-10 раз) на фоне почти неизмененного количества форменных элементов (белково-клеточная диссоциация), что более характерно для экстрамедуллярных опухолей. Повышение уровня белка обусловлено застоем в подпаутинных и эпидуральных венах и транссудацией плазмы в ликвор. Чем ниже расположена опухоль, тем больше белка переходит из вен опухоли в спинномозговую жидкость.

    При сосудистых опухолях может наблюдаться ксантохромия, а при распаде тканей цитологическое исследование может обнаружить клетки опухоли. Проведение ликвородинамических проб (Квеккенштедта и Стукея) выявляет нарушения проходимости ликворных пространств в виде полного, частичного или клапанного блока.

    При экстрамедуллярных опухолях, особенно невриноме, после люмбальной пункции и выведения ликвора наблюдается синдром вклинения, проявляющийся нарастанием нарушений функции спинного мозга, особенно его проводящих путей. При этом парез углубляется или переходит в паралич, усиливаются чувствительные нарушения. Это объясняется тем, что испускание ликвора приводит к смещению опухоли с нарушением спинального кровообращения.

18. Спондилография

Спондилография, которая проводится в двух проекциях, при опухолях спинного мозга, особенно у детей, может обнаружить рентгенологические симптомы в виде сужения, уплощения внутреннего контура и укорочения основания корней дужек - синдром Эльсберга-Дайка.

У детей при опухолях спинного мозга часто обнаруживают изменения оси позвоночника в виде сколиоза

, кифоза, выпрямления шейного и поясничного лордоза, углубления задней поверхности тел позвонков на уровне опухоли, иногда при холестеатомах позвонка определяется локальное расширение позвоночного канала.

19. Миелография. Веноспондилография. КТ и МРТ

Миелография

    Для определения верхней и нижней границы опухоли применяется восходящая и нисходящая миелография. При восходящеймиелографии применяется контраст, плотность которого меньше ликвора, как правило, используется воздух. При нисходящей - контраст тяжелее ликвора.Для радиоизотопного обследования позвоночника и спинного мозга применяется ксенон и воздушно-радоновая смесь. При опухолях спинного мозга с помощью радиометрии максимальный уровень излучения определяется на уровне нижней границы опухоли. Проведение нисходящей миелографииначинается с субокципитальной пункции, при которой в большую затылочную цистерну вводится водорастворимый контраст (омнипак), который благодаря большему весу опускается вниз по субарахноидальному пространству спинного мозга. Для экстрамедуллярных опухолей характерна остановка контрастного вещества в виде «шапки», «колпака» или «цилиндра». При интрамедуллярных опухолях вследствие веретенообразного утолщение спинного мозга контрастное вещество может остановиться в виде двух полос, постепенно сужающихся, расположенных на боковых поверхностях спинного мозга.

Веноспондилография

    При веноспондилографии для опухолей спинного мозга характерны изменения венозных сосудов спинного мозга.

КТ и МРТ

    Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография позволяют окончательно уточнить характер и локализацию опухолей спинного мозга.

21. ЛЕЧЕНИЕ ОПУХОЛЕЙ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА

Лечение опухолей только хирургическое. Чем раньше и радикально удалена опухоль, тем благоприятнее послеоперационный результат. Доступ к опухоли осуществляют путем ламинэктомии. При чисто экстрадуральных опухолях твердая мозговая оболочка НЕ разрезается. Опухоль удаляется частями. Если опухоль распространяется на большое расстояние по длине мозга, то через каждые 3-4 позвонка оставляют одну дугу неудаленной, удаляя из-под нее опухоль сверху и снизу.

Если опухоль расположена субдурально, то она удаляется после разреза твердой мозговой оболочки.Удаление опухоли, расположенной интрадурально на передней поверхности спинного мозга, проводится после вскрытия зубчатой связи. Удаление внутримозговых опухолей осуществляется с применением микрохирургической техники.

В ранний послеоперационный период больным проводится реабилитационная терапия: занятия лечебной гимнастикой, массаж конечностей, назначения сосудорасширяющих препаратов, витаминов группы В и т.д.. В отдаленном послеоперационном периоде показано диспансерное наблюдение, проведение повторных курсов восстановительной терапии в условиях неврологического или реабилитационного отделения.

Результаты лечения опухолей спинного мозга зависят от локализации опухоли, ее морфологического строения, радикальности удаления опухоли во время операции: в 90% случаев экстрамедуллярных доброкачественных опухолей послеоперационные результаты положительные. Прогноз по восстановлению функции зависит от нарушений и времени, прошедшего до операции. Чем грубее клинические проявления и чем длиннее период до операции, тем хуже результаты восстановления утраченных функций после хирургического лечения.