Файл: Лекция 1 черепномозговая травма (чмт) черепномозговая травма (чмт).docx

     Функциональная и восстановительная нейрохирургия - новые направления развития как диагностики, так и лечения, в первую очередь хирургического, самых поражений головного мозга.

     Функциональная нейрохирургия - это совокупность методов хирургических вмешательств на центрах и нейрональных структурах ЦНС, проводящих путях, корешках, периферических нервах, базирующийся на анатомо-физиологических закономерностях нормального функционирования и его нарушениях, и имеет целью прервать цепь патогенетического процесса (по Е.И. Канделю).

     Основой современной функциональной нейрохирургии является стереотаксический метод операций, суть которого заключается в том, чтобы с помощью специальных аппаратов и инструментов с большой точностью добраться до любой структуры мозга и осуществить исправление, функциональную коррекцию нарушенной функции при минимальной операционной травме.

     Еще в 1889 профессор Д. М. Зернов сконструировал аппарат для точных анатомических, то есть - топографических исследований мозга, который он назвал енцефалометром.

     Первый прибор с координатной системой для стереотаксических операций на животных создали в 1906 г. британцы Хорсли и Кларк, которые предложили и сам термин «стереотаксис». Под «стереотаксисом» («стерео» - объемный, «таксис» (от греческого taxis) - расположение) понимают комплекс мер и методов, которые позволяют предельно точно установить локализацию того или иного поражения мозга и рассчитать не менее точный ввод необходимого инструмента (зонд, электрод, канюля и т.п.). Термин «стереотаксис» прочно вошел в практику нейрофизиологии, неврологии и нейрохирургии.

     Первые стереотаксические операции на подкорковых структурах головного мозга на человеке сделали в 1947 году американец Уайсиз и немец Шпигель. Они создали и первый стереотаксический атлас и оригинальный стереотаксический аппарат, который давал возможность вводить любой инструмент в заданную зону головного мозга с точностью до 1 мм.

     Стереотаксические операции предполагают влияние не столько на очаг первичного поражения, как на структуры с патологической импульсацией и пути, которыми она проходит или циркулирует в нейронных кругах. В результате разрушения или влияния такими методами на структуры и пути исчезает или уменьшается патологическая симптоматика.

---

---

4. Этапы стереотаксических хирургических вмешательств

     Стереотаксическая операция включает следующие основные этапы:

     1 Наложение фрезевых отверстий.

     2 Фиксация стереотаксического аппарата.

     3 КТ и МРТ исследование.

     4 Определение на КТ и МРТ внутримозговых ориентиров и установления по ним размещения структур, которые нас интересуют, в соответствии с данным стереотаксического атласа.

     5 Сопоставление пространственной локализации необходимого участка мозга с координатной системой стереотаксического аппарата и перенос полученных расчетов на направляющие приборы аппарата.

     6 Введение в заданную мозговую (чаще - подкоркового) структуру деструктивной канюли.

     7 Деструкция заданного локуса структуры путем электролиза, высокочастотной коагуляции или замораживания жидким азотом.

          Стереотаксические вмешательства наиболее эффективны при таких видах патологических процессов головного мозга как паркинсонизм, торсионная дистония, болевые синдромы, детский церебральный паралич, гемибализм, хореитические и миоклонические гиперкинезы, аневризмы мозговых сосудов, опухоли мозга, внутримозговые кисты и абсцессы, гематомы.

     Хирургическая цель, то есть структура, которая подлежит деструкции, выбирается в каждом случае индивидуально в зависимости от вида патологии. При паркинсонизме чаще проводится деструкция вентролатерального ядра таламуса, субталамического ядра или бледного шара. При височной эпилепсии наиболее стойкий лечебный эффект дает деструкция миндалевидных тел и гиппокампа. При выраженных болевых синдромах часто эффективная деструкция задних вентральных ядер таламуса.

5.

     Восстановительная нейрохирургия - это комплекс оперативных мероприятий, направленных на преодоление последствий поражений центральной и периферической нервной системы с целью восстановления нарушенных или утраченных функций.

     Распределение нейрохирургических вмешательств, направленных на нормализацию нарушенных функций нервной системы, на функциональные и восстановительные значительной мере условно. А.П. Ромоданов (1991) писал, что нарушение функций нервной системы, различных ее отделов часто связано либо с патологическим нарушением ее функциональной активности, или с ее снижением или выпадением. Он предложил лечебные мероприятия, направленные на устранение патологической гиперфункции, условно отнести к функциональной нейрохирургии. А хирургические мероприятия,

---

цель которых - улучшение функции, отнести к разделу восстановительной нейрохирургии.

     Более глубокое исследование патогенеза ряда заболеваний свидетельствует, что в их развитии всегда имеют значение нарушения двух диаметрально противоположных процессов - гипер- и гипофункции тех или иных структур центральной нервной системы. Довольно часто выпадение функции одних структур приводит к гиперфункции (расторможенность или гиперкомпенсации) других, как это бывает при экстрапирамидных гиперкинезах. И, наоборот, гиперфункция одних структур ЦНС может приводить к торможению (гипофункции) других, зависимых от них структур, может проявляться тем или иным видом патологии.

     На практике это разделение значительно проще. Так, гиперкинезы, эпилепсия, болевые синдромы, при которых избыток симптомов, требуют для достижения лечебного эффекта определенных средств функциональной нейрохирургии. А такие симптомы, как парезы, параличи, нарушения речи, чувствительности в большинстве случаев является результатом гипофункции определенных, уже известных участков головного или спинного мозга вследствие травм или заболеваний. Эта группа патологических проявлений является объектом восстановительной нейрохирургии. Распределение направлений не означает, что при восстановительной нейрохирургии не используются те же методы и технические средства, применяемые при функциональной нейрохирургии. Так, для уменьшения эластичности в конечностях используются стереотаксические операции, а для лечения церебральных двигательных дефектов - центральная электростимуляция.

     Среди заболеваний мозга выделяют группу, в которой основной причиной нарушения отдельных функций мозга является избыточная патологическая импульсация отдельных его структур. С одной стороны, наблюдаются истинные симптомы выпадения, с другой - симптомы, обусловленные патологической импульсацией.

6. Виды хирургических вмешательств

     В целом, все нейрохирургические вмешательства, используемые в восстановительной нейрохирургии, можно разделить на деструктивные, недеструктивные и реконструктивные.

К деструктивным принадлежат стереотаксические деструкции мозговых структур (подушки таламуса, ядра мозжечка), а также радикулотомии и миелотомии.

---

К недеструктивным вмешательствам, прежде всего, принадлежит центральная электростимуляция с помощью электродов, которые имплантируются в церебральные или спинальные структуры на длительное время и дают возможность уменьшать двигательные дефекты или проявления боли.

К реконструктивным восстановительным операциям можно отнести невротизации - использование менее важного нерва с целью восстановления более значимого, сшивания травмированных нервов, реконструктивные сосудистые операции (экстраинтракраниальные анастомозы), а также транспозиции мышц и сухожилий. При больших дефектах нерва и невозможности сопоставления его концов проводится аутопластика нерва. Наилучшие результаты дает мижфасцикулярная аутопластика пучками чувствительных нервов, находящихся рядом. Универсальным донором является икроножный нерв.

     Значительный комплекс восстановительных операций проводится также при повреждениях черепных нервов, прежде всего - лицевого, поскольку имеющийся косметический дефект чрезвычайно трудно воспринимается больными, особенно женщинами. Необходимость проведения таких операций возникает после удаления опухолей слухового нерва, травм и операций на лице, переломов основания черепа (O. Honda, I. Tretyak, 1995). В тех случаях, когда проведение операции невротизации лицевого нерва в силу тех или иных обстоятельств неперспективное, с целью частичного восстановления мимики проводятся миопластические операции - перемещение части височной мышцы до угла рта. Эти операции в дальнейшем дополняются пластическими операциями на лице с целью уменьшения косметического дефекта.

     Введение в клиническую практику микрохирургической техники значительно повысило эффективность хирургического лечения повреждений периферических нервов. При этом появились новые возможности осторожного отношения к пучкам, особенно при частичном повреждении нерва, выделении целых и восстановлении пораженных опухолевым процессом структур нерва.

     На основе этого метода первая в мире клиника восстановительной хирургии создана в Киеве в институте нейрохирургии АМН Украины (руководитель - член-корр. АМН Украины, профессор В.И. Цимбалюк).

     Вариантом улучшения результатов микрохирургического лечения может быть предложеный так называемый функциональный принцип выполнения восстановительной операции при повреждении периферического нерва (А.Н. Хонда, 1996).

---