Файл: Лекция 1 черепномозговая травма (чмт) черепномозговая травма (чмт).docx

     1 Повреждение черепа

     2 Повреждение мозга.

     3 Повреждения черепа и мозга.

     Виды переломов костей:

     1 Неполный (повреждение только внешней или внутренней пластинок кости)

     2 Линейный (повреждение захватывает все слои кости)

    3 Оскольчатый

     4 Вдавленный

     5 Дробленый

     6 Дырчатый



     На сегодня не существует идеальной и общепризнанной классификации черепно-мозговой травмы.

     В 1774 французский ученый Жак Пти предложил классификацию ЧМТ, которая положена в основу всех современных классификаций, хотя некоторые из ее положений нуждаются в уточнении.

     Классификация ЧМТ (по Пти):

Сотрясение головного мозга.
Ушиб головного мозга.
Сдавление головного мозга.

     Две первые формы можно расценивать как диагноз, третья отражает суть процесса, но не является диагнозом, и считается недостатком классификации.

     В основу современной классификации, принятой III Всесоюзным съездом нейрохирургов (Таллин, 1982), положен характер и степень тяжести осложнений, поскольку они в основном определяют клиническое течение и последствия травмы.

     Клинические формы закрытой ЧМТ:

     1 Сотрясение головного мозга.

     2 Ушиб головного мозга:

     а) легкой степени тяжести;

     б) средней степени тяжести;

     в) тяжелой степени.

     3 Сжатие головного мозга:

     а) без сопутствующего ушиба;

     б) на фоне ушиба.

     Ряд авторов (Б.И. Роздольский и др., 1993; Я.Лихтерман и др., 1993; М.С. Полишук. Т.П. Ворхоглядова, А.С. Лисовин. В.А. Шевчук. 1996) отдельно выделяют также диффузное аксональное повреждения (ДАП) головного мозга, как одну из форм ЧМТ.

4. Изолированная, сочетанная и комбинированная ЧМТ

     Изолированная ЧМТ - внечерепные повреждения отсутствуют.

     К сочетанных травмам относятся механические повреждения двух или более органов и частей тела топографически различных областей или разных систем (краниофациальной, краниоабдоминальной, краниоторакальной, краниовертеброспинальной, краниоскелетной травмы и др.).

     Комбинированные повреждения возникают вследствие воздействия на организм различных травмирующих факторов: механических, термических, радиационных, химических, электрических, но не менее двух одновременно.

6. Сотрясение головного мозга (Соmmotio cerebri)

     Термин «сотрясение головного мозга» принадлежит Гиппократу. Под этим термином он понимал не название болезни, а колебательные движения мозга от удара по черепу.

     За последние несколько столетий создан ряд теорий, призванных объяснить механизм развития нарушений, наблюдаемых при сотрясении головного мозга и определить его клиническую картину, и, соответственно, раскрыть патогенетические звенья, прицельное воздействие на которые определит эффективность лечения.

     Сотрясение мозга считается функциональной травмой. Но на сегодня рассматривать сотрясение головного мозга как абсолютно функционально обратимую форму ЧМТ нельзя. Клинические проявления ЧМТ свидетельствуют, что при этом страдают все отделы мозга, поскольку нарушается интегральная деятельность ЦНС, возникают расстройства регуляторной деятельности мозга. Проведенные в институте нейрохирургии АМН Украины экспериментальные исследования доказывают, что основной мишенью действия сотрясения головного мозга являются клеточные мембраны и синаптический аппарат, что приводит к нарушению саморегуляции обменных процессов.

     Сотрясение головного мозга (СГМ) является наиболее легкой формой ЧМТ характеризующейся наличием общемозговых, вегетативных и мимолетных очаговых неврологических симптомов. При этом в результате травмы мягких тканей выявляется хирургический синдром, проявляющийся в виде ушиба мягких тканей головы, подкожной гематомы или раны.

     В патоморфологическом плане выраженные морфологические изменения (очаги деструкции) при сотрясении головного мозга отсутствуют, микроскопически могет наблюдаться увеличение отдельных клеток, полнокровие сосудов, околососудистый отек, отек межклеточных пространств.

7. Клиника

Ведущим симптомом сотрясения головного мозга является нарушение сознания, при котором может быть как полная потеря сознания (случается в 75% случаев), так и неполная (25%), когда больные отмечают в момент травмы и вскоре после нее «приглушение», «спутанность», «затмение», обморок. Больные при этом способны двигаться, выполнять нецеленаправленные действия. Типичной формой такого проявления могут быть травмы боксеров, футболистов. Указанные изменения обусловлены расстройствами корково-подкорковых взаимосвязей. Они характерны для лиц молодого возраста. В основе диагностики ЧМТ на любом этапе оказания медицинской помощи находится прежде всего оценка состояния сознания, отражающая тяжесть течения заболевания.

Потеря сознания при сотрясении головного мозга непродолжительная, от нескольких секунд до 10-20 минут (острый период). Более длительная потеря сознания при сотрясении головного мозга случается в случаях травм на фоне алкогольного опьянения. Для этой фазы глубокой клинической декомпенсации характерна преимущественно однократная рвота, тахикардия, или, наоборот, брадикардия, учащенное дыхание. Артериальное давления в норме, или повышенный. Может наблюдаться спонтанный горизонтальный нистагм, гипотония мышц.

8. Шкала неврологической оценки нарушений сознания (Glasgow)

Для определения степени нарушения сознания, оценки тяжести поражения мозга и прогноза ЧМТ применяют разработанную в 1974 г. английскими нейрохирургами Jannett B. и Теasdate Y. шкалу комы Глазго (ШКГ). Она основывается на суммарной балльной оценке 3 показателей: 1) открывание глаз; 2) двигательные расстройства; 3) речевые расстройства.

Открывание глаз:                                                           Баллы

Спонтанное открывание глаз                                              4

Открывание глаз на звук                                                     3

Открывание глаз на болевые раздражители                      2

Отсутствие открывания глаз на болевые раздражители 1

Двигательные расстройства:

Активные движения, выполняемые по указанию              6

Локализация боли - движения в конечностях направлены

к месту раздражения с целью его устранения                    5

Отдергивание конечности при болевом раздражении       4

Патологическое сгибание                                                     3

Сохранены только патологические разгибательные

движения                                                                                2

Отсутствуют какие-либо реакции                                       1

Речевые реакции:

Развернутая спонтанная речь                                              5

Произнесение отдельных фраз                                          4

Произнесение отдельных слов в ответ на раздражитель

или спонтанно                                                                      3

Невнятное бормотание в ответ на раздражение или

спонтанно                                                                             2

Отсутствие речи в ответ на раздражения                          1

Сумма баллов для количественной оценки состояния сознания у пострадавших с ЧМТ варьирует от 15 (максимум) до 3 (минимум).

Ясное сознание соответствует 15 баллам ШКГ, умеренное оглушение - 13-14 баллам, глубокое оглушение - 11-12, сопор - 8-10, умеренная кома - 6-7, глубокая кома - 4-5 и терминальная кома - 3 (смерть мозга).

Для оценки тяжести состояния при сочетанных травмах используется шкала СRАМРS (Capillar, respiration, abdomen, movement, spoke), применяется трехбалльная (0-2) оценка каждого из признаков. Нормальное состояние при сумме баллов - 10, меньше 6 баллов - смертность в 90 процентах случаев.

9. Виды нарушения сознания по Шахнович

     Виды нарушения сознания нередко оценивают еще по одной шкале (Шахнович, 1982):

     Ясное сознание.

     Умеренное оглушение - потеря ориентированности.

     Глубокое оглушение - не отвечает на вопрос.

     Сопор - больной не выполняет инструкции, но открывает глаза или отдергивает конечность при болевом раздражении.

     Кома:

     Кома I - не открывает глаз, отсутствует направленная реакция на болевой раздражитель.

     Кома II - (Глубокая). Появление атонии.

     Кома III - (терминальная). Двусторонний фиксированный мидриаз (необратимые изменения среднего мозга).

     Для запредельной комы также характерны:

     - Отсутствие стволовых рефлексов: корнеального, реакции на свет, кашлевого;

- Синдром Мажанди - неравномерное стояние глазных яблок по вертикали (нарушение диенцефальних отделов);

- Нарушение дыхания: ритма - Куссмауля, частоты - Чейн-Стокса, апноэ.

11.

     После восстановления сознания симптомом, указывающим на сотрясение головного мозга, является амнезия. Различают ретроградную амнезию - потеря памяти на события, предшествовавшие травме, конградную - больные не могут воспроизвести события на момент травмы и антероградную (антеградную) амнезию - потеря памяти на события, которые происходили после травмы. Амнезия, как и нарушение или потеря сознания является важным симптомом сотрясения головного мозга.

     Эта фаза длится 3-5 дней (острый период). Больные жалуются на головную боль, общую слабость, повышенную утомляемость, головокружение, шум в ушах, нарушения сна (астенический синдром).

     Вегетативные расстройства проявляются колебаниями пульса и артериального давления, повышенной потливостью, бледностью, акроцианозом, изменением дермографизма, возможен субфебрилитет.

     Среди неустойчивых, мимолетных очаговых симптомов поражения нервной системы характерны глазодвигательные расстройства в виде неустойчивого мелкоразмашистого нистагма в течение нескольких дней. Незначительный парез взора вверх и в разные стороны, усиление головной боли при открывании глаз и движениях глазными яблоками, при чтении (симптом Гуревича-Манна).

     Нарушение конвергенции при напряжении аккомодации, проявляется невозможностью чтения мелкого текста (симптом Седана). Свидетельством слабости заднего продольного пучка является парез взора вверх с одновременным различием глазных яблок (симптом Парина). Подтверждением сотрясения головного мозга могут быть асимметрия носогубных складок, ослабление реакции зрачков на свет, снижение брюшных и кремастерных рефлексов, слабо выражены симптомы раздражения мозговых оболочек, а также лабильная, негрубая асимметрия сухожильных и периостальных рефлексов, слабо положительные разгибательные рефлексы, незначительная мышечная слабость. Среди субкортикальных рефлексов у лиц молодого возраста в 90% случаев отмечают наличие симптома Маринеско-Радовича.

13.

В фазе клинической субкомпенсации (до 2-3 недель) состояние больного улучшается, неврологические симптомы отсутствуют. Может наблюдаться повышенная утомляемость, вегетативные расстройства.