Файл: Лекция 1 черепномозговая травма (чмт) черепномозговая травма (чмт).docx

   Определяющими в уточнении компрессии спинного мозга являются вспомогательные методы исследования. Люмбальная пункция с ликвородинамическими пробами часто обнаруживает частичную или полную ликворную блокаду подпаутинного пространства, рентгенография позвоночника, компьютерная или магнитно-резонансная томография - сужение позвоночного канала на уровне повреждения.

33.

     4. Размозжение  спинного мозга может привести к частичному или полному анатомическомуповреждению  спинного мозга (надрыв, разрыв спинного мозга) с выраженными двигательными и чувствительными нарушениями, нарушениями функций тазовых органов. Прогностически степень восстановления функций коррелирует со степенью анатомических повреждений.

 

     5. Гематомиелия. Позвоночно-спинномозговая травма может приводить к кровоизлиянию в серое вещество спинного мозга - гематомиелии.Распространяясь по центральному каналу, кровь разрушает серое вещество, сдавливает проводящие пути. Соответственно уровню гематомиелии двигательные нарушения имеют дряблый характер, нарушения чувствительности приобретают диссоциированный вид - ослабление (или потеря) болевой или температурной чувствительности при сохранении тактильной. Возможны нарушения потоотделения по сегментарному типу. Люмбальная пункция с проведением ликвородинамических проб, как правило, изменений не выявляет.

 

     6. При определенных видах позвоночно-спинномозговой травмы возможны повреждения корешков спинного мозга - ушиб с внутри-стволовым кровоизлиянием, растяжение, сдавливание (частичное или полное), отрыв одного или нескольких корешков от спинного мозга. Клинически соответственно зоне поражения выявляют нарушения чувствительности, периферические парезы или параличи, вегетативные нарушения.

---

35. Некоторые особенности клинической симптоматики в зависимости от уровня травматического поражения спинного мозга

     Основным критерием определения уровня травматического поражения спинного мозга является зона нарушения чувствительности, корешковые боли и уровень потери рефлексов, двигательные расстройства и нарушения функции тазовых органов. Каждый отдел спинного мозга имеет свои клинические особенности течения.

      При травматическом поражении спинного мозга на уровне верхнего шейного отдела (C _I -C _IV ) развивается тетраплегия по центральному типу с утратой всех видов чувствительности ниже уровня повреждения, паралич мышц шеи по периферическому типу. Серьезным осложнением при повреждении на этом уровне является развитие восходящего отека ствола головного мозга с нарушением его функций (нарушения дыхания, глотания, сердечно-сосудистой деятельности).

      При травматическом поражении средних шейных сегментов (C _IV -C _V ) на уровне отхождения диафрагмального нерва к вышеупомянутым симптомам присоединяются нарушения диафрагмального дыхания.

      При травматическом поражении нижних шейных сегментов (C _V -C _VIII ) и первого грудного, участвующих в иннервации верхней конечности, характерна симптоматика поражения плечевого сплетения. При этом (уровень C _VIII -T _I ) возможно поражение цилиарно-спинномозгового центра, при котором нарушается симпатическая иннервация глаза с развитием одно или двустороннего синдрома Горнера (птоз, миоз, энофтальм).

      Поражение поперечника спинного мозга характеризуется нижней спастической параплегией, нарушением чувствительности по проводниковому типу в соответствии  с пораженным сегментом, и трофопаралитичним синдромом.

      Для травматического поражения грудного отдела спинного мозга характерны нижняя спастическая параплегия, поверхностный тип дыхания при атрофическом параличе мышц спины и грудной клетки, исчезновение брюшных рефлексов, нарушение функции тазовых органов по центральному типу. По уровню нарушения чувствительности можно определить уровень повреждения спинного мозга: T _IV - уровень сосков, T 

---

_VIII - реберные дуги, Т _Х - на уровне пупка, Т _ХП - на уровне паховой связки.

      При повреждении на уровне поясничного утолщения (L _И -S _ИИ ) развивается паралич нижних конечностей по периферическому типу с отсутствием рефлексов и атонией мышц, теряются все виды чувствительности ниже пупартовой связи, нарушается функция тазовых органов.

      Поражение на уровне мозгового конуса (S _III -S _V ) характерно при травме I-II поясничных позвонков, при этом выпадают все виды чувствительности в области промежности и половых органов (в форме седла), развивается атрофия ягодичных мышц. Характерно нарушение функции тазовых органов по периферическому типу - истинное недержание мочи и кала, половая слабость.

      Поражение конского хвоста возникает при переломах поясничных позвонков - III-IV-го. При повреждении всех элементов конского хвоста наступает периферический паралич нижних конечностей с чувствительными нарушениями в виде неравномерной гипестезии в области голени, стоп, задней поверхности бедра, ягодиц. При этом характерна  интенсивная боль с каузалгическим оттенком.

      При травматическом повреждении крестцовых корешков (травмы на уровне III-V крестцовых позвонков) выпадает чувствительность с появлением болевого синдрома в области промежности, прямой кишки и половых органов, возникают нарушения функции тазовых органов по периферическому типу.

36. Первая медицинская помощь при травматическом поражении позвоночника и спинного мозга

     Первая медицинская помощь при травматическом поражении позвоночника и спинного мозга включает ликвидацию дыхательных расстройств (при необходимости - очистка полости рта от инородных тел, рвотных масс и слизи, для обеспечения адекватного дыхания - введение воздуховода, интубация трахеи), назначение обезболивающих (анальгин, промедол) и успокоительных препаратов (реланиум, седуксен, димедрол, различные микстуры, капли). При задержке мочи - катетеризация мочевого пузыря. Больных с позвоночно-спинномозговой травмой транспортируют на жесткой поверхности (щит или специальные носилки) с соответствующей фиксацией тела в специализированные  нейрохирургические отделения, а при их отсутствии - в ближайшую больницу в травматологическое отделение.

---

     Основная задача персонала, оказывающего медицинскую помощь на догоспитальном этапе, - избежание дальнейших повреждений позвоночника и спинного мозга, предотвращение ухудшения состояния больного во время его транспортировки, предупреждение и борьба с вторичными изменениями, обусловленными ишемией и компрессией спинного мозга.

---

38. ДИАГНОСТИКА ТРАВМАТИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЙ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА

 

     Больного с ПСМТ обязательно обследует нейрохирург, проводятся спондилография, МРТ или КТ позвоночника и спинного мозга.

     Рентгенография позвоночника (спондилография) в 2-х проекциях позволяет выявить вывихи, переломы позвонков, уточнить вид перелома, а также сделать вывод о состоянии межпозвонковых суставов, поперечных, остистых  и суставных отростков. Такая же (но не всегда) спондилография позволяет сделать вывод о степени сужения позвоночного канала.

     

      Рисунок: клиновидный перелом тела 7 шейного позвонка без деформации позвоночного канала.

      Наиболее эффективным методом обследования позвоночника и спинного мозга является компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ), которые позволяют выявить не только грубые нарушения, но даже небольшие очаги кровоизлияний в вещество спинного мозга.

39.

     Всем больным с травматическими поражениями позвоночника и спинного мозга, которым не проведено МРТ или КТ, показана люмбальная (спинномозговая) пункция с измерением ликворного давления и выполнением ликвородинамических проб, которые позволяют изучить проходимость субарахноидальных пространств. Нарушение проходимости свидетельствует о сжатии (компрессии) спинного мозга, что требует немедленного устранения этой компрессии.

      При травме шейного отдела позвоночника и спинного мозга ликвородинамические пробы имеют относительное значение, поскольку даже при выраженной задней или передней компрессии мозга проходимость субарахноидальных пространств часто сохраняется.

     Важное значение в определении проходимости субарахноидальных пространств имеет миелография (восходящая или нисходящая) с рентгеноконтрастными веществами (омнипак и др.), Что позволяет уточнить уровень компрессии спинного мозга.

      Веноспондилография позволяет выявить блок или «ампутацию» сосудов внутрипозвоночного венозного сплетения на уровне травматического поражения, независимо от наличия или отсутствия деформации позвоночного канала.

---