Файл: Лекция 1 черепномозговая травма (чмт) черепномозговая травма (чмт).docx

    Принципы лечения больных с травматическими поражениями позвоночника и спинного мозга следующие:

    1) восстановление нарушений функций нервной системы;

    2) сохранение стабильности позвоночника;

    3) создание комфортных условий для спинного мозга;

    4) создание условий для ранней реабилитации.

     Лечение больных чрезвычайно сложное и длительное. После оказания помощи бригадой скорой помощи и госпитализации больного в стационар продолжают иммобилизацию при травме шейного отдела позвоночника, нормализуют нарушенное дыхание, поворачивают больного через каждый час для профилактики пролежней, при необходимости проводят катетеризацию мочевого пузыря с периодическим промыванием его антисептиками, назначают антибиотики широкого спектра действия.

     Больным с признаками спинального шока назначают атропин, дофамин, солевые растворы, реополиглюкин и гемодез. При низком давлении, брадикардии можно наложить бинты на нижние конечности (это связано с тем, что при спинальном шоке может быть патологическое расширение сосудов нижних конечностей и депонирование в них крови, после чего благодаря снижению скорости течения крови также могут развиваться тромбозы сосудов).

     Данные литературы свидетельствуют о необходимости раннего (до 8 ч после травмы) введения метилпреднизолона (солумедрола) внутривенно в больших дозах (по 30 мг / кг), а через 2-4 ч - еще по 15 мг / кг с последующим введением по 2 мг / кг через каждые 4 ч в течение первых двух суток. Метилпреднизолон как ингибитор перекисного окисления липидов в этом плане более эффективен, чем обычный преднизолон или дексаметазон. Он улучшает кровоснабжение спинного мозга и аэробный энергетический метаболизм, уменьшая выведение из клеток кальция, повышает возбудимость нейронов и ускоряет проведение импульсов.

     Как антиоксидант эффективный витамин Е - по 5 мл 2-3 раза в сутки. Наряду с дегидратационной терапией эффективно раннее применение антагонистов кальция (нимотоп по 2 мл и др.).Для повышения резистентности мозга к гипоксии используют дифенин, седуксен, реланиум.

41.

    Хирургическое лечение наиболее эффективно в первые часы после травмы, когда нарушения функций спинного мозга могут регрессировать. Лечение больных с травмой шейного отдела позвоночника (при наличии парезов, подвывихов) начинают со скелетного вытяжения за теменные бугры или, реже, за скуловые дуги, или накладывают галоапараты, что часто (у 80% больных) уменьшает компрессию спинного мозга.

    При дальнейшем наличии компрессии спинного мозга следует как можно раньше провести операцию декомпрессии спинного мозга в максимально ранние сроки после травмы (первые часы, сутки).

    Выбор метода декомпрессии мозга зависит от травмы позвоночника и уровня компрессии мозга. Она может быть выполнена путем репозиции, корпоректомии, ламинектомии. Операцию завершают ревизией спинного мозга и обязательно межтеловым или межостистым или междужковымспондилодезом (фиксация между собой тел, дужек или отростков позвонков на соседних уровнях).

    Показания к ранней декомпрессии спинного мозга:

1 Деформация позвоночного канала, подтвержденная спондилографией, КТ или МРТ (при компрессии спинного мозга или сужении позвоночного канала на 30% и более).

2 Наличие костных или мягкотканных фрагментов в позвоночном канале.

3 Частичная или полная блокада ликворного пространства спинного мозга.

4 Нарастание дисфункции спинного мозга.

5 Нарастание вторичной дыхательной недостаточности вследствие восходящего отека шейного отдела спинного мозга.

6 Нестабильность позвоночно-двигательного сегмента, которая подтверждена рентгенологическими исследованиями, включая КТ в динамике, даже при отсутствии выраженной неврологической симптоматики.

     Методы хирургического лечения травматического повреждения позвоночника и спинного мозга:

    1 Скелетное вытяжение.

    2 Вправление и фиксация позвоночника без ламинектомии.

    3 Ламинектомия, открытое вправление и фиксация позвоночника.

    4 Передняя декомпрессия с корпородезом.

42. Осложнения травматического поражения позвоночника и спинного мозга

    Среди ранних осложнений травматического поражения позвоночника и спинного мозга различают:

    Нарушение функции внутренних органов: органов дыхания (острые пневмонии), органов пищеварения (нарушение перистальтики кишечника, секреторной функции желудка и поджелудочной железы, антитоксической функции печени), сердечно-сосудистой системы (брадикардия, нарушение функции миокарда и периферический спазм капилляров);

    Нарушение функции тазовых органов:

    - По проводниковому типу, когда основной очаг поражения находится выше спинальных центров - при этом характерна задержка мочи и кала, в результате полнокровия кавернозных тел полового члена может быть устойчивая эрекция;

    - При повреждении собственно спинальных центров наступает нарушения по периферическому типу (недержание мочи и кала, половая слабость).

     Опорожнение мочевого пузыря осуществляют повторной катетеризацией, промывание мочевого пузыря можно осуществлять с помощью системы Монро с использованием антисептических растворов (риванол, фурацилин, бифуран, колларгол, протаргол). Нарушение функции мочеиспускания у этой категории больных может приводить к инфекционным осложнениям в виде цистита, пиелонефрита, образования мочевых камней, уросепсиса.

    Трофические нарушения развиваются ниже уровня повреждения спинного мозга вследствие нарушения трофики всех тканей, органов и систем.

    Для профилактики пролежней больного поворачивают ежечасно с одновременным массажем кожи и мышц, после чего кожу протирают дезинфицирующими средствами.

    В местах физиологических выступов (под лопатки, крестец, пяти) подкладывают специальные мешочки или ватные валики. При наличии пролежней вырезают некротические ткани с последующим применением антисептиков, антибиотиков, мазевых повязок.

43. Ликворея

    Ликворея часто наблюдается при открытых проникающих повреждениях позвоночника и спинного мозга, которые, в свою очередь, способствуют развитию различных инфекционных осложнений, таких как гнойный эпидурит, менингомиелит. Они могут быть также результатом заноса инфекции с пролежней и гнойных ран при закрытой травме.

    Клинически эти осложнения сопровождают высокая температура, озноб, менингеальные симптомы, нарастание симптоматики поражения спинного мозга. В крови обнаруживается лейкоцитоз, часто со сдвигом формулы влево, повышена СОЭ.

    К поздним осложнениям травматического поражения позвоночника и спинного мозга относятся хронический эпидурит, арахноидит, остеомиелит, образование кист и спаек, абсцессов. У некоторых больных с ПСМТ возможно возникновение тромбоэмболических осложнений (тромбоэмболия легочной артерии, тромбоз глубоких вен голени), для профилактики которых показано бинтование нижних конечностей, ЛФК, массаж, введение фраксипарина.

    У спинальных больных с вторичным иммунодефицитом применяют иммуностимуляторы (Т-активин, тималин, спленин т.п.).

44.

В лечении и профилактике осложнений позвоночно-спинномозговой травмы широко назначают средства, которые повышают обмен веществ в нейронах спинного мозга (церебролизин, аминалон, актовегин, продектин, пирацетам, витамины группы В и др.), Рассасывающие средства (лидаза, плазмол, алоэ и т.д.). Для снижения эластичности применяют мидокалм, баклофен, юмекс, чрескожную электронейростимуляцию. В комплексном восстановительном лечении больных применяется рефлекторно-пунктурная терапия. При этом используется тормозящее действие на точки акупунктуры на уровне патологического процесса. Большое внимание уделяется ЛФК и физиотерапии (ионофорез с применением йода, новокаина, прозерина, электростимуляция мочевого пузыря), лечению лазером или магнитным полем и т.д.

Через 3-4 мес. больных переводят в отделение реабилитации, где, кроме восстановительной терапии, их обучают трудовым навыкам. Следующая реабилитация и социальная реинтеграция больных проводится в санаторно-курортных условиях. Последовательное применение различных адекватных ортопедических устройств позволяет значительно улучшить результаты лечения больных с травматическими поражениями позвоночника и спинного мозга.

45. ПАТОЛОГИЯ МЕЖПОЗВОНКОВЫХ ДИСКОВ. ОСТЕОХОНДРОЗ

Патогенез. Классификация. Клиника остеохондроза шейного, грудного и пояснично-крестцового отделов позвоночника. Основные принципы диагностики. Показания к хирургическому лечению. Принципы хирургических вмешательств. Профилактика и консервативное лечение.

Среди поражений позвоночника, сопровождающихся неврологическими синдромами, чаще встречается патология межпозвонковых дисков, которая является одним из проявлений остеохондроза позвоночника.

В основе остеохондроза лежат дегенеративные поражения хряща, межпозвонкового диска и реактивные изменения тел позвонков. Упомянутое заболевание является чрезвычайно серьезной медицинской и социальной проблемой, поскольку приводит к значительной потере трудоспособности и инвалидизации населения. Экономические потери общества через временную и стойкую утрату трудоспособности десятков тысяч граждан, ежегодно составляют миллиарды долларов. И данная патология имеет тенденцию к неуклонному росту.