Файл: Билет 1 Предмет и задачи охта. Основные этапы развития топографической анатомии как науки (М. В. Буяльский, Н. И. Пирогов, А. А. Бобров, В. Н. Шевкуненко, Ф. И. Валькер).docx

Сущность способа заключается в следующем.

Больного укладывают на спину с валиком под лопатками и головой, повернутой вправо. Разрез ведут от ключицы вдоль заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы до уровня верхнего края щитовидного хряща. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и подкожную мышцу шеи. Пересекают вторую шейную фасцию по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Пересекают нижнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы и третью шейную фасцию. Подходят к передней лестничной мышце. Вдоль волокон этой мышцы тупым путем сзади наперед продвигаются к предпозвоночной фасции и задней стенке пищевода. При короткой и широкой шее больного для лучшей обозреваемости операционного поля пересекают около ключицы ключичную порцию грудино-ключично-сосцевидной мышцы. По окончании операции целостность грудино-ключично-сосцевидной и лопаточно-подъязычной мышц восстанавливают кетгутовыми швами.

3. Ход брюшины и синтопия органов малого таза у мужчин. Топография предстательной железы, семенных пузырьков и семявыносящих протоков. Оперативные доступы к предстательной железе. Топография мочеиспускательного канала. Катетеризация мочевого пузыря. Пороки развития мочеиспускательного канала у мужчин, принципы их оперативного лечения.

В мужском тазу  брюшина с передней стенки живота переходит на мочевой пузырь, покрывая верхнюю стенку, частично - боковые и заднюю. По бокам от мочевого пузыря брюшина образует околопузырные ямки, fossae paravesicales. На уровне симфиза брюшина образует поперечную пузырную складку, plica vesicalis transversa. Наполненный мочевой пузырь отодвигает брюшину кверху, сглаживая складку.

Это дает возможность пунктировать мочевой пузырь и осуществлять внебрюшинный доступ через переднюю стенку живота.

Спускаясь по задней стенке мочевого пузыря, брюшина покрывает медиальные края ампул семявыносящих протоков, верхушки семенных желез, glandulae vesiculosae (семенных пузырьков, vesiculae seminalis, PNA), и переходит на прямую кишку, образуя прямокишечно-пузырное углубление, excavatio rectovesical. Дно углубления в подбрюшинном этаже фиксировано к центру промежности прямокишечно-простатической фасцией, fascia rectoprostatica [Denonvillier] (прямокишечно-пузырная перегородка, septum rectovesicale), или брюшинно-промежностным апоневрозом Денонвиллье-Салищева. Эта фасция отделяет прямую кишку от мочеполовых органов.

---

По бокам excavatio rectovesicalis ограничено складками брюшины, покрывающей m. rectovesicalis. Между прямой кишкой и этими складками образуются глубокие fossae pararectaks. От excavatio rectovesicalis

брюшина переходит на переднюю стенку ампулы прямой кишки, покрывая сначала (внизу) лишь ее узкий участок. По направлению кверху брюшина все больше заходит на боковые стенки прямой кишки, на уровне III крестцового позвонка брюшина охватывает кишку со всех сторон, а выше образует брыжейку. Этот уровень обычно считают границей между прямой кишкой и тазовым отделом сигмовидной кишки.

Общие органы

К общим органам относятся те, которые есть в наличии и у мужчины, и у женщины. Это мочевой пузырь и прямая кишка.

Мочевой пузырь

Этот мышечный орган, полый внутри, относится к выделительной системе организма. Его задача собрать оттекающую с организма при помощи почек мочу, а затем вывести через мочевыводящие протоки наружу.

Располагается мочевой пузырь за лобком. По внешнему виду он напоминает репу. Верхняя часть округлая и широкая, а книзу пузырь сужается и плавно переходит в мочеиспускающий канал. Поскольку пузырь состоит из мышечных волокон, то его размеры могут увеличиваться за счет поступающей жидкости до 700 мл. Когда мочевой пузырь заполнен, в мозг подается сигнал, что организму нужно вывести мочу, т.е., человек хочет сходить в туалет.

Прямая кишка

Прямая кишка относится к пищеварительной системе, но находится в малом тазу. Это фрагмент толстой кишки, в которой скапливаются фекалии для последующего вывода наружу. Но при этом в прямой кишке заканчивается расщепление остатков пищи и всасывание веществ через ее стенки. Длина кишки у каждого человек своя, но приблизительно она равна 15 см. Состоит она из ампулы прямой кишки и собственно анального отверстия.

Если рассмотреть через УЗИ, то можно увидеть, что у женщин прямая кишка прилегает к матке и влагалищу, а у мужчин – к семенным пузырькам, мочевому пузырю и предстательной железе.

Предстательная железа

Данный мужской орган непарный, мышечно-железистый. Представляет собой вещество серо-красного цвета плотной консистенции. Находится орган в малом тазовом пространстве под мочевым пузырем. Именно через эту железу проходят семенные каналы, а также начало мочеиспускательного канала. В предстательной железе происходит выработка секрета, который входит в состав спермы.

---

Семенной пузырек

Данный мужской орган является парным, имеет переднюю и заднюю полости. Располагается он сбоку и сзади от мочевого пузыря и сверху по отношению к предстательной железе. Название такое он получил оттого, что если его разрезать, то внешне он будет похож на пузырьки. Функции пузырьков состоят:

1. 
   В секреции фруктозы, которая очень необходима для хорошего качества и жизни сперматозоидов.
   
2. 
   Участие в процессе семяизвержения
   

Начало семявыносящего протока лежит на конце хвоста придатка, а вот конец находится в мочеиспускательном канале, а именно в его предстательной части. Именно здесь проток вместе с семенным пузырьком раскрывается.

Доступы к железе подразделяют на чреспузырные, промежностные, трансуретральные, позадилобковые, чрезлобковые. 

Мочеиспускательный канал мужчины (urethra masculina) состоит из предстательной, перепончатой и губчатой частей. Длина его 18—20 см. Просвет канала позволяет проводить катетер диаметром до 1 см. Канал образует два изгиба: внутренний, огибающий нижний край лонного сочленения, и наружный, на месте перехода неподвижной части мочеиспускательного канала в подвижную. Первый изгиб находится в перепончатой части уретры и является стабильным, второй соответствует луковичному утолщению губчатого тела мочеиспускательного канала, он исчезает гари подведении полового члена к передней стенке живота. Мочеиспускательный канал имеет три естественных сужения: в стенке мочевого пузыря, в перепончатом отделе и у наружного отверстия уретры. Различают три его расширения: в предстательной части, в бульварной части и в области головки полового члена. Указанные особенности в строении мочеиспускательного канала имеют значение при катетеризации.
Предстательная часть мочеиспускательного канала, протяженностью 3—4 см, начинается от (мочевого пузыря. Представляет собой веретенообразное расширение, имеющее на задней стенке семенной бугорок и устья семяизвергательных каналов, а с боков — устья протоков предстательной железы. Перепончатая часть мочеиспускательного канала протяжением до 1,5—2 см соответствует участку прохождения канала через мочеполовую диафрагму. Здесь уретра имеет наименьший диаметр (4,5 мм) и выраженный изгиб. М. transversus perinei profundus, окружая уретру, создает для канала волевой сфинктер. Губчатая часть мочеиспускательного канала, длиной 14—16 см, следует через промежность и половой член, заканчивается наружным отверстием диаметром 0,5 см. Уретра окружена собственным губчатым телом (corpus spongiosum penis), которое заканчивается головкой, к нему примыкают еще два массивных губчатых тела полового члена (corpora cavernosa penis).

---

Мочеиспускательный канал женщины (urethra feminina). Длина его 3 см, диаметр 0,8—1 см. Он имеет почти прямое направление. Открывается в преддверие влагалища. Наиболее сужен канал в участке, проходящем через стенку мочевого пузыря. В зоне диафрагмы таза уретра имеет волевой сфинктер. Задняя стенка канала сращена со стенкой влагалища. Поэтому разрывы влагалища ведут к повреждению уретры и образованию мочевого свища.

Катетеризация мочевого пузыря.
Манипуляция, по доступу к полости мочевого пузыря без нарушения целостности кожных покровов - введение в стерильных условиях трубки (катетера из металла или резины) в уретральный канал. Это позволяет опорожнять полость мочевого пузыря.

ОСНОВНЫЕ ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПРОЦЕДУРЫ

• 
  задержка мочи – острая или хроническая (опухолевые закупорки уретры, аденома простаты, сужения мочеиспускательного канала разной этиологии, конкременты в уретре, нарушение иннервации мочевого пузыря из-за травмы спинного мозга);
  
• 
  воспалительные процессы мочевого пузыря (когда показано его промывание);
  
• 
  диагностическое исследование пузырной мочи.
  

---

ПРОВЕДЕНИЕ ПРОЦЕДУРЫ У ЖЕНЩИН

Проведение этой процедуры у женщин не имеет особых сложностей. Медицинская сестра располагается справа от пациентки и обрабатывает антисептиком половые органы. После этого смазанный вазелиновым маслом внутренний конец катетера вводится постепенно в отверстие уретрального канала. Сигналом достижения мочевого пузыря является выделение мочи от трубки.

Уретра у женщин короче, поэтому процедура проходит проще как при использовании жесткого, так и мягкого катетера. Моча выводится в емкость, устанавливаемую между ногами пациентки.

Если введение катетера вызывает болевые ощущения – сразу озвучьте жалобы мед.персоналу.

ПРОВЕДЕНИЕ ПРОЦЕДУРЫ У МУЖЧИН

Процедура у мужчин усложняется из-за физиологических особенностей – более длинной уретры – до 25 см. А также двух сужений, которые препятствуют прохождению катетера.

Использование жесткого катетера проводится лишь в случаях невозможности ввести мягкий. Это заболевания простаты – аденома и стриктуры уретры разной этиологии. После обработки антисептиком производится введение резинового катетера, с вазелиновым маслом. Удерживается трубка пинцетом для соблюдения принципов стерильности. При этом проводиться ее постепенное продвижение до появления выделения мочи. Процедура с использованием металлического катетера проводится только врачом, который вводит его, удерживая в одном положении, для исключения травматизации стенок уретры.

Участки физиологических сужений диагностируются по небольшому сопротивлению движения катетера. В эти моменты пациенту говорят глубоко вздохнуть 4-6 раз, это приводит к расслаблению гладкой мускулатуры. Это дает возможность, применив небольшое усилие, провести катетер в полость мочевого пузыря.

Если инструмент достиг стенки пузыря, то моча перестанет вытекать по катетеру. Тогда необходимо подтянуть трубку на себя на 1-2 см.

Наиболее часто встречающимся пороком развития мочеиспускательного канала

---