Файл: Билет 1 Предмет и задачи охта. Основные этапы развития топографической анатомии как науки (М. В. Буяльский, Н. И. Пирогов, А. А. Бобров, В. Н. Шевкуненко, Ф. И. Валькер).docx

Лазерный скальпель. Метод основан на тепловом действии лазерного луча (фотогоагуляция). Действие на ткани лазерного скальпеля схоже с действием электроножа. Лазерные скальпели применяются при операциях на паренхиматозных органах, в ЛОР-практике (тонзиллэктомия) и пр.

Плазменный скальпель. Метод основан на коагуляции кровоточащих сосудов струей плазмы высокой температуры, т.е. воздействие на ткани схоже с диатермокоагуляцией и использованием лазерного скальпеля.

Инструменты:

Зажим кохера (сушить) изогнутые

Зажим БИЛЬРОТА прямые …изогнутые

Москит

Зажим ГЕПФНЕРА крупные сосуды

Зажим пристеночного отжатия сосудов

Федоровский зажим

Лигатурные иглы правые ….левые остро ….тупо конечная

2. Топография медиального треугольника шеи. Хирургическая анатомия гортани. Коникотомия: показания, техника. Техника интубации трахеи.

Границами медиального треугольника являются

сверху нижний край нижней челюсти,

сзади - передний край грудино-ключично- сосцевидной мышцы,

спереди - срединная линия шеи.

В пределах медиального треугольника находятся внутренние органы шеи (гортань, трахея, глотка, пищевод, щитовидная и околощитовидные железы) и различают ряд более мелких треугольников: подподбородочный треугольник (trigonum submentale), поднижнечелюстной треугольник (trigonum submandibulare), сонный треугольник (trigonum caroticum), лопаточно-трахеальный треугольник (trigonum omotra- cheale).

Хирургическая анатомия гортани

Скелет гортани образуют 9 хрящей. Основания скелета – перстневидный хрящ (на уровне VI шейного позвонка). Над передней его частью – щитовидный. Последний связан с подъязычной костью и перепонкой – membrane hyothyreoidea.

Важными ориентирами при операциях на гортани является щитовидный хрящ с его верхней вырезкой и передняя половина перстневидного хряща – его дуга. Гортань расположена в пределах от верхнего края V шейного позвонка до нижнего края VI шейного позвонка, если не считать надгортанника, достигающего III позвонка. Спереди гортань прикрыта предгортанными мышцами, с боков располагаются боковые доли щитовидной железы. Непосредственно позади гортани находится глотка, причем слизистая оболочка передней стенки глотки покрывает заднюю стенку гортани. Верхними своими отделами (надгортанным хрящом) гортань достигает корня языка, внизу переходит в трахею

---

В полости гортани различают 3 отдела:

Верхний (преддверие – vestibulum laryngis), простирающийся от надгортанника до ложных голосовых связок.

Средний (межсвязочное пространство – regio glottica), соответствующий положению ложных и истинных голосовых связок.

Нижний, называемый подсвязочным пространством (regio subglottica).

Кровоснабжение из верхних и нижних щитовидных артерий. Сопровождающие их вены впадают либо в щитовидные, либо во внутренние яремные вены. Иннервация этого органа осуществляется ветвями блуждающего и симпатического нервов. От блуждающего нерва к гортани направляются верхние и нижние глоточные нервы.

Показания коникотомии: 1) стеноз просвета гортани различной этиологии (воспалительный, аллергический); 2) обструкция гортани инородным телом. К коникотомии прибегают тогда, когда нет условий и времени для выполнения трахеотомии.

Техника коникотомии:

1.Указательным пальцем находит промежуток между перстневидным и щитовидным хрящом.

2. Прижимает щитовидный хрящ, чтобы он не двигался во время манипуляции.

3.Второй рукой берет скальпель и выполняет поперечный разрез. Длина разреза - примерно 2 см, он должен рассечь кожу и связку в вышеуказанном месте.

4.Образовавшееся отверстие растягивается расширителем (для трахеи или Труссо). Далее в отверстие вводится трахеотомическая трубка.

5. После фиксации трубки ранорасширитель вынимается и выполняется подключение кислородной смеси.

Техника интубации трахеи:

1.Необходимо добиться максимального расслабления пациента, ввести его в наркоз.

2.Проводится искусственная вентиляция легких с использованием кислородной маски (около 2-3 минут).

3.Реаниматолог открывает пациенту рот и вводит туда ларингоскоп левой рукой. (тройной прием сафара)

4.Инструмент прижимается к корню языка, что обеспечивает лучшую доступность гортани.

5.Врач вводит в глотку термопластичную трубку правой рукой
3. Топография женской промежности. Наружные женские половые органы. Катетеризация мочевого пузыря. Кольпотомия.

Область промежности, формирующая нижнюю стенку полости таза, имеет форму ромба и ограничена спереди лобковым симфизом, спереди и латерально — нижней ветвью лобковой и ветвью седалищной костей, латерально — седалищными буграми, латерально и сзади — крестцово-бугорными связками, сзади — копчиком. Линией, соединяющей седалищные бугры, промежность разделена на мочеполовую (переднюю) и заднепроходную (заднюю) области.

---

1)Заднепроходная область ограничена спереди линией, соединяющей седалищные бугры, сзади — копчиком, с боков — крестцово-бугорными связками. В пределах области расположен задний проход. Послойно:

• 
  Кожа заднепроходной области имеет большую толщину на периферии и меньшую в центре, содержит потовые и сальные железы, покрыта волосами. У заднепроходного отверстия кожа пигментирована, сращена с наружным сфинктером.
  
• 
  Жировые отложения развиты хорошо
  

- Промежностные нервы, отходящие от полового нерва, иннервирующие центральную часть области.

- Промежностные ветви заднего кожного нерва бедра, иннервирующие кожу наружной части области.

- Кожные ветви нижних ягодичных и прямокишечных артерий и вен; подкожные вены, образующие сплетение вокруг заднепроходного отверстия.

• 
  Поверхностная фасция промежности в пределах заднепроходного треугольника очень тонкая.
  
• 
  Верхняя фасция диафрагмы таза (fascia diaphragmatis pelvis superior) — часть пристеночной фасции таза (fascia pelvis parietalis), выстилает мышцу, поднимающую задний проход, сверху.
  
• 
  Подбрюшинная полость таза (cavunt pelvis subperitoneal) содержит внебрюшинную часть ампулы прямой кишки, околопрямокишечное, позадипрямокишечное и боковое клетчаточные пространства таза.
  
• 
  Пристеночная брюшина (peritoneum parietale).
  
• 
  Брюшинная полость таза (cavum pelvis peritoneale).
  

2)Мочеполовая область (regio urogenitalis) ограничена спереди лобковой дугой, сзади – линией, соединяющей седалищные бугры, с боков – нижними ветвями лобковых и ветвями седалищных костей.

Послойная топография мочеполовой области:

1)кожа, покрыта волосами, имеет потовые и сальные железы;

2) жировые отложения, содержат промежностные нервы, отходящие от полового нерва, иннервирующие кожу области, ветви промежностых артерий и вены, отходящие от внутренних половых сосудов, лимфатических сосудов, впадающие в паховые лимфатические узлы;

3) поверхностная фасция прикрепляется к нижней ветви лобковой и ветви седалищной костей и снизу ограничивает поверхностное пространство промежности;

4) поверхностное пространство

5) нижняя фасция мочеполовой диафрагмы (мембрана промежности).

Наружные женски половые органы:

Большие половые губы, в виде двух кожных валиков ограничивают половую щель. Спереди, в области лобка большие половые губы соединены передней спайкой губ, сзади, на границе с анальной областью, — задней спайкой губ.

---

Малые половые губы располагаются кнутри от больших и представляют собой кожные складки, сзади соединенные уздечкой, кпереди от которой лежит. Впереди малые губы расщепляются на две части, одна из которых идет поверх клитора, образуя его крайнюю плоть, а другая идет под клитором, образуя его уздечку.

Кнутри от малых губ располагается преддверие влагалища, ограничено с боков внутренней поверхностью малых половых губ, сверху — клитором, снизу — уздечкой малых половых губ.

Клитор находится в верхнем углу половой щели, непосредственно под лобком, выступая здесь своей головкой в виде небольшого сосочка. Он состоит из двух пещеристых тел, , их ножки, , толщиной около 1 см, сращенных с нижними ветвями лобковых костей и покрытых седалищно-пещеристыми мышцами промежности. Немного не доходя до нижнего края лобкового симфиза, пещеристые тела, соединяясь, образуют тело клитора, , которое под лобковой дугой изгибается книзу и заканчивается округлой головкой.

Влагалище представляет собой трубку, состоящую из слизистой и мышечной оболочек. Оно располагается в переднем отделе малого таза между мочевым пузырем и прямой кишкой. Верхним концом влагалище окружает шейку матки, влагалищная часть шейки матки своим внутренним отверстием обращена к задней стенке влагалища. Между шейкой матки и верхним концом влагалища образуется кольцеобразное углубление, называемое влагалищным сводом. В нем различают четыре части: переднюю, заднюю и две боковые

---

Катетеризация

Нанести на конец («клюв») катетера стерильное вазелиновое масло (для облегчения введения катетера и минимизации неприятных ощущений больной). Правой рукой взять стерильным пинцетом катетер на расстоянии 7-8 см от его конца («клюва»). Вновь раздвинуть левой рукой половые губы; правой рукой осторожно ввести катетер в мочеиспускательный канал на глубину 4-5 см до появления мочи. Опустить свободный конец катетера в ёмкость для сбора мочи.

Кольпотомия — это разрез свода влагалища без вскрытия брюшной полости; разрез со вскрытием брюшной полости называется кольпоцелиотомией. Различают переднюю кольпотомию (разрез переднего свода)( влагалищном удалении матки, половой стерилизации, влагалищном кесаревом сечении) и заднюю кольпотомию (разрез заднего свода). (при гнойном боковом и заднем параметрите (см.), кульдоскопии )

ЕСЛИ СПРОСЯТ

Передняя кольпотомия или кольпоцелиотомия. Показания. Передняя кольпотомия, или, правильнее, кольпоцелиотомия, в большинстве случаев не является самостоятельной операцией, а служит методом влагалищного чревосечения для доступа к матке и придаткам в целях удаления небольших миоматозных узлов, небольших опухолей яичников, хирургической стерилизации труб и т. п. 

Техника. 1) Влагалищную часть шейки матки обнажают зеркалами; в боковые своды вводят боковые зеркала, которые передают ассистенту. Переднюю губу захватывают двумя парами пулевых щипцов и оттягивают книзу. Катетером устанавливают нижнюю границу пузыря и определяют пузырную складку. Переднюю стенку влагалища полулунно рассекают скальпелем параллельно и несколько ниже пузырной складки. Мочевой пузырь вместе с верхним лоскутом влагалища отсепаровывают тупым путем кверху и удерживают подъемником. После этого становится видна пузырно-маточная складка брюшины в виде белесоватого треугольника. Складку эту захватывают двумя пинцетами и рассекают. Ножницами разрез расширяют в стороны и таким образом вскрывают брюшную полость. После этого передний край брюшины дугласова пространства несколькими кетгутовыми швами подшивают к стенке влагалища. Наконец, в брюшную полость через вновь образованное кольпотомическое отверстие вводят подъемник и захватывают переднюю стенку матки. Следующей парой пулевых щипцов матку захватывают выше уровня первой пары, которая снимается. Такие «шагающие» движения пулевыми щипцами по направлению к дну матки проделывают до тех пор, пока оператор, потягивая матку на себя, не ощутит, что матка прошла через кольпотомическое отверстие. Выведя матку наружу, вталкивают во влагалище пальцем шейку матки, с которой предварительно снимают пулевые щипцы. С этого момента матка становится подвижнее.

---