Файл: Билет 1 Предмет и задачи охта. Основные этапы развития топографической анатомии как науки (М. В. Буяльский, Н. И. Пирогов, А. А. Бобров, В. Н. Шевкуненко, Ф. И. Валькер).docx

Сальпингостомия — хирургическое лечение бесплодия

Производится при непроходимости трубы в ампулярном отделе. Ампулярный отдел фиксируют между двумя зажимами (на фоне тугого заполнения раствором метиленового синего). Эндоножницами крестообразно рассекают запаянный ампулярный отдел маточной трубы. Края фимбриального отдела выворачивают на расстояние 1-1,5 см. и точечной эндокоагуляцией брюшины фимбриального отдела на расстоянии 0,5-0,7 см от края устья трубы по его периметру по методике Бруа, фиксируют в необходимом положении. Вследствие эндокоагуляции наружные слои стенки трубы сокращаются, и края стомы выворачиваются наружу, что препятствует их склеиванию в послеоперационном периоде.

Сальпингонеостомия 

Эта операция подразумевает создание нового искусственного отверстия в ампулярном отделе маточной трубы. Операцию выполняют при невозможности вскрыть трубный просвет в фимбриальном отделе. После заполнения трубы метиленовой синькой в месте предполагаемого рассечения стенки со стороны противоположной мезосальпинксу производят линейную эндокоагуляцию точечным коагулятором на расстоянии 2-3 см вдоль ампулярного отдела с последующим вскрытием просвета. Края неостомы выворачиваются на 0,5-1,0 см. с каждой стороны вдоль разреза, накладывают по 2 шва, используя методику интракорпорального завязывания узлов. 

После операции, проведенной в 1 фазе цикла, целесообразно разрешение беременности в следующем цикле.

Сальпингэктомия 

Удаление измененной вследствие воспалительных процессов маточной трубы, бесперспективной в отношении восстановления ее функции, показано при хронических сальпингитах, не поддающихся консервативному лечению, (особенно при наличии гидросальпинксов), а также может быть подготовительным этапом к последующему проведению экстракорпорального оплодотворения. Эта операция как правило рекомендуется врачами репродуктологами.

Диатермокаутеризация яичников

Радиальное рассечение ткани яичников до ворот на глубину 1 см в количестве 6-8 при помощи эндокрючка в местах просвечивания фолликулов.

Из участка воздействия изливается фолликулярная жидкость, и к завершению операции яичник уменьшается до нормальных размеров.

Проведенные исследования показывают, что эффективность различных эндоскопических методик в лечении СПКЯ достоверно не различается. Выбор метода зависит от оснащенности операционной оборудованием и инструментами и от приверженности хирурга к тому или иному виду операции.

---

БИЛЕТ № 15

1. Хирургическая анатомия плечевого сустава. Пункция, артротомия, резекция плечевого сустава: показания, техника.

Плечевой сустав образован головкой плечевой кости и суставной впадиной лопатки. Капсула состоит из наружной фиброзной оболочки и внутренней синовиальной оболочки, продуцирующей синовиальную жидкость. Капсула фиксируется к суставной губе, окружает суставную впадину, подсуставной бугорок вне полости сустава, на плечевой кости капсула крепится к анатомической шейке, оставляя бугорки и гребни, более плотные участки фиброзной оболочки капсулы сверху, снизу и медиально. Укреплена: lig. Coracohumerale, tendo m. subscapularis et m. supraspinati, infraspinati et teretis minoris. Снизу образует подмышечный заворот не укрепленный мышцами, и 2 сумки: подлопаточную и межбугорковую. Есть lig. Coracoacromialis.

Движения: сгибание, разгибание, приведение, отведение, вращтельное, круговое.

Пункция: при гнойном артрите. В 3-х положениях: спереди, сзади и снаружи иглой диаметром 1,5-2 мм, сдвинув предварительно кожу. Ориентиры: клювовидный отросток лопатки, передний край наиболее выступающей части акромиального отростка, над головкой плечевой кости между клювовидным отростком и малым бугорком - спереди. Сзади – книзу от верхушки акромиона в ямке, образован контурами заднего края дельтовидной мышцы и нижним краем надостной мышцы. Снаружи – на 2 см ниже верхушки акромиона, над большим бугорком плечевой кости (уровень клювовидного отростка).

Артротомия – через доступ по Лангбену (переднелатеральный). Ориентиры для разреза: акромиальный отросток лопатки, большой и малый бугорки плечевой кости и межбугорковая борозда. Разрез до 10 см от акромиона вниз по ходу медиальной борозды бицепса, проводят зонд в сухожильное влагалище, рассекают его вплоть до суставной впадины лопатки. Определяют напряженность сустава, пунктируют капсулу, рассекают и удаляют гной. Полость сустава дренируют и сшивают до дренажной трубки. Конечность фиксируют гипсовой повязкой. При наличии в заднем отделе сустава гноя делают контрапертуру.

Резекция плечевого сустава:

Используют переднее-медиальный доступ по Олье. Разрез от клювовидного отростка на 2-3 см кнутри от акромиона и ведут по внутреннему краю дельтовидной мышцы. Вскрыв сустав удаляют гной и секвестры; резецируют экономно головку в пределах анатомической шейки, отпиливая ее пилой Джильи. Долотом и ложкой удаляют патологически измененные участки. Вправляют оставшуюся шейку плеча, приближают к суставной впадине, накладывают торакобрахиальную гипсовую повязку при отведении плеча на 60 градусов и отклоняют вперед на 30 градусов.

---

2. Рефлексогенные зоны шеи. Вагосимпатическая блокада по А.В.Вишневскому: показания, техника. Блокада плечевого сплетения по Куленкампфу.

Рефлексогенные зоны шеи - это зоны повышенной чувствительности. При воздействии на них внешней силы или травматизация во время операции могут привести к развитию травматического шока. К рефлексогенным зонам относятся:

1. Основной сосудисто-нервный пучок шеи (общая сонная артерия, блуждающий нерв и внутренняя яремная вена) – проецируется по линии, проведенной от середины расстояния между углом нижней челюсти и вершиной сосцевидного отростка к грудино- ключичному сочленению, а слева – к латеральному краю грудинной ножки грудино-ключично- сосцевидной мышцы.

2. Синокаротидная рефлексогенная зона (бифуркация общей сонной артерии) - проецируется по верхнему краю щитовидного хряща на 1 см кнаружи.

3. Узлы пограничного симпатического ствола: верхний узел проецируется на поперечный отросток С3; средний узел – поперечный отросток С6; шейно-грудной (звездчатый) узел – шейка первого ребра.

4. Шейное сплетение. Ветви шейного сплетения выходят из-под заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы и проецируются на середине длины этой мышцы.

5. Плечевое сплетение – проецируется по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы на границе средней и нижней ее трети.

6. Подключичная артерия и стволы плечевого сплетения – проецируются посередине ключицы.

Шейная вагосимпатическая блокада по Вишневскому.

Этот метод анестезии заключается во введении 0,25 % раствора новокаина в верхнее средостение, где анестетик, распространяясь в ползучем инфильтрате по предпозвоночному апоневрозу, охватывает блуждающий нерв, нервы, отходящие от шейных узлов симпатического ствола, и зачастую – диафрагмальный нерв. Шейная вагосимпатическая блокада весьма эффективна и широко применяется при механических повреждениях грудной клетки и ожогах. 

Положение больного – на спине с подложенным поперечным валиком под лопатки и повернутой в противоположную сторону головой. Рука пациента на стороне блокады оттягивается книзу. Указательным пальцем надавливают в области середины заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, смещая ее и глубжележащие органы шеи медиально, после чего по наружному краю пальца проводят иглу по направлению к передней поверхности тел шейных позвонков (но не упираясь в них!), предпосылая ей раствор анестетика. На глубине 4-5 см игла преодолевает сопротивление фасции шеи и проникает в околососудистую клетчатку, куда и вводят 40-60 мл 0,25% раствора новокаина (рис. 7.5). Признаком эффективности блокады является триада Горнера (птоз, миоз, энофтальм) на стороне блокады. Возможные осложнения при выполнении вагосимпатической блокады заключаются в пункции просветов сонной артерии или внутренней яремной вены, а также пищевода. Поэтому при проведении иглы необходимо производить аспирационные пробы. Следует помнить, что добавление к анестезирующему раствору адреналина при выполнении вагосимпатической блокады недопустимо!

---

АНЕСТЕЗИЯ ПЛЕЧЕВОГО СПЛЕТЕНИЯ ПО КУЛЕНКАМПФУ:

1.Больной лежит на спине, голова повернута в противоположную сторону, рука свободно свисает со стола.

2.Над серединой ключицы пальпаторно определяют пульсацию подключичной артерии. Плечевое сплетение располагается кнаружи и кзади от нее.

3.После инфильтрации кожи раствором новокаина длинную иглу без шприца вводят кнаружи от пульсирующей артерии на 1 см выше ключицы перпендикулярно коже в направлении остистых отростков I и II грудных позвонков.

4.Иглу продвигают до упора в I ребро, затем, скользя по его верхнему краю, достигают ветвей плечевого сплетения, о чем свидетельствуют неприятные ощущения, онемение или стреляющие боли по ходу руки.

5.Убедившись, что из иглы не вытекает кровь, вводят З0—35 мл 1 % лидокаина или 20—25 мл 1% раствора новокаина. Анестезия наступает через 10— 15 мин и длится в течение 2—6 часов.
3. Ход брюшины и синтопия органов малого таза у мужчин и женщин. Хирургическая анатомия матки и влагалища. Взаимоотношение тазовых отделов мочеточника с маточными артериями. Оперативные доступы к матке. Пункция заднего свода влагалища. Кольпотомия.

В женском тазу брюшина переходит с передней стенки живота на мочевой пузырь, образуя поперечную складку, затем покрывает его верхнюю и заднюю стенки. После этого она переходит на переднюю поверхность матки на уровне ее перешейка, образуя неглубокое пузырно-маточное углубление.

Затем брюшина покрывает переднюю стенку матки выше шейки, дно, тело и шейку матки сзади, спускается ниже шейки матки, покрывает задний свод влагалища и переходит на прямую кишку, образуя глубокое прямокишечно-маточное углубление, (пространство Дугласа).

Далее ход брюшины и ее отношение к прямой кишке в мужском и женском тазу совпадают. От самой нижней точки прямокишечно-маточного углубления к центру промежности в подбрюшинном этаже во фронтальной плоскости идет прямокишечно-влагалищная фасция. У женщин в брюшинном этаже полости малого таза помещаются также придатки матки (яичники и маточные трубы), широкие маточные связки.

В мужском тазу - брюшина с передней стенки живота переходит на мочевой пузырь, покрывая верхнюю стенку, частично - боковые и заднюю. По бокам от мочевого пузыря брюшина образует околопузырные ямки. На уровне симфиза брюшина образует поперечную пузырную складку. Наполненный мочевой пузырь отодвигает брюшину кверху, сглаживая складку. Спускаясь по задней стенке мочевого пузыря, брюшина покрывает медиальные края ампул семявыносящих протоков, верхушки семенных желез, и переходит на прямую кишку, образуя прямокишечно-пузырное углубление. Дно углубления в подбрюшинном этаже фиксировано к центру

---

промежности прямокишечно-простатической фасцией, или брюшинно-промежностным апоневрозом. Эта фасция отделяет прямую кишку от мочеполовых органов.
Матка - полый непарный гладкомышечный орган,

Поверхности:

• 
  передняя, или пузырная
  
• 
  задняя, или кишечная
  

Края: правый и левый боковые

Матка делится на дно, тело и шейку

Синтопия матки. Спереди и снизу к матке прилегает мочевой пузырь, сзади — прямая кишка, сверху к матке могут прилегать петли тонкой кишки, сигмовидная, а иногда и поперечная ободочная кишка.

Связки матки:

• 
  Широкая связка матки - дупликатура брюшины
  
• 
  Круглая связка матки
  
• 
  пузырно-маточные и лобково-пузырные связки,
  
• 
  крестцово-маточные связки
  
• 
  главные или кардинальные связки
  

Кровоснабжение: общая подвздошная артерия --- внутренняя подвздошная артерия --- передняя ветвь --- маточная артерия --- влагалищная артерия --- трубная и яичниковая ветви (тут анастамоз с яичниковой артерией)

Венозный отток: венозное маточное сплетение --- маточная вена --- внутренняя подвздошная вена --- общая подвздошная вена --- нижняя полая вена

Иннервация: маточно-влагалищное сплетение, получающее симпатические волокна от крестцовых узлов симпатического ствола через нижнее подчревное сплетение, а парасимпатические волокна — от тазовых внутренностных нервов

На положение мочеточников и их соотношения с маточной артерией существенно сказываются варианты положения мочевого пузыря и его ориентация относительно матки.

• 
  Когда мочевой пузырь низко, место перекреста мочеточников с маточной артерией приближено к ребру матки.
  
• 
  При высоком положении мочевого пузыря (на уровне дна матки или выше) перекрест мочеточников с артерией находится на некотором удалении от ребра матки.
  

ЕЩЕ ВОТ ОСОБЕННОСТЬ

Различают париетальную и висцеральную части тазового отдела мочеточника.

• 
  Кзади от париетальной части - внутренние подвздошные сосуды, а значит наша маточная артерия (первый перекрест мочеточника и маточной артерии)
  
• 
  Висцеральная часть - располагается в толще основания широкой маточной связки в околоматочной клетчатке, под маточными сосудами (второй, практически наиболее важный перекрест мочеточника с маточной артерией).
  

Оперативные доступы к матке:

1. Нижняя срединная лапаротомия обеспечивает хороший доступ к органам малого таза. Часто применяется при необходимости ревизии брюшной полости и повторных чревосечениях.

---