Файл: Билет 1 Предмет и задачи охта. Основные этапы развития топографической анатомии как науки (М. В. Буяльский, Н. И. Пирогов, А. А. Бобров, В. Н. Шевкуненко, Ф. И. Валькер).docx

2. Поперечный надлобковый разрез Пфанненштиля производится по надлобковой кожной складке, отступя 3-4 см от лобкового симфиза, в поперечном направлении и слегка дугообразно до прямых мышц живота, а далее рассекают ткани как при срединной лапаротомии.

3. Интерилиакальный доступ по Черни выполняется, отступив на 3-6 см выше лобкового симфиза поперечным рассечением кожи подкожно-жировой клетчатки, апоневроза, прямых (пирамидальных) мышц и брюшины.

4. Влагалищный доступ применяется лишь при хорошей подвижности матки, достаточной ширине и растяжимости влагалища. Осуществляется путем рассечения передней или задней стенки влагалища.

5. Лапароскопические доступы к органам малого таза.

Кольпотомия — это разрез свода влагалища без вскрытия брюшной полости. Различают переднюю кольпотомию (разрез переднего свода) и заднюю кольпотомию (разрез заднего свода).
- Передняя кольпотомия — вспомогательная операция при влагалищном удалении матки, половой стерилизации, влагалищном кесаревом сечении.
- Задняя кольпотомия применяется при гнойном боковом и заднем параметрите.

Пункция заднего свода:

Пункцию проводят при подозрении на внутрибрюшное кровотечение (например, нарушение внематочной беременности), гнойные процессы в параметрии.
Техника: При этом влагалищную часть шейки матки обнажают с помощью влагалищных зеркал, захватывают заднюю губу шейки матки пулевыми щипцами и отводят шейку матки кпереди, заднюю часть свода влагалища прокалывают иглой длиной 10—12 см параллельно задней поверхности матки, шприцем отсасывают содержимое брюшной полости.
БИЛЕТ № 16

1. Топография подмышечной области, связи клетчаточных пространств с соседними областями. Пути распространения гематом и гнойных процессов. Разрезы при флегмонах подмышечной области.

Подмышечная область ограничена

• 
  спереди нижним краем большой грудной мышцы,
  
• 
  сзади — нижним краем широчайшей мышцей спины.
  
• 
  Линия, соединяющая нижние края этих мышц и проведённая по грудной стенке на уровне III ребра, — медиальная граница подмышечной области;
  
• 
  такая же линия, проведённая по медиальной поверхности плеча — латеральная граница области.
  

В центре подмышечной области расположено углубление, именуемое

---

подмышечной ямкой.

Послойная топография подмышечной области

1. Кожа - тонкая, подвижная; при приведении плеча собирается в складки; имеет большое количество потовых и сальных желёз; волосяной покров.

2. Жировые отложения расположены тонким равномерным слоем.

3. Поверхностная фасция — рыхлая соединительнотканная пластинка,местами фиксированная к подмышечной фасции.

4. Подмышечная фасция - представлена плотной фиброзной пластинкой по краям области, в центре истончённой и имеющей отверстия, пропускающие кожные нервы и сосуды

5. Подмышечная полость.
Стенки:

• 
  Передняя -образована большой и малой грудными мышцами. На передней стенке подмышечной полости большая и малая грудные
  
• 
  Медиальная - собственная грудная фасция
  
• 
  Латеральная - фасция плеча
  
• 
  Задняя стенка образована широчайшей мышцей спины, большой круглой мышцей и подлопаточной мышцей.
  

Трёх- и четырёхстороннее отверстия. Границы:

• 
  сверху - подлопаточная мышца,
  
• 
  снизу — большая круглая мышца;
  
• 
  длинная головка трёхглавой мышцы — латеральная граница трёхстороннего и медиальная граница четырёхстороннего отверстия;
  
• 
  латеральная граница четырёхстороннего отверстия — хирургическая шейка плечевой кисти. Четырёхстороннее отверстие сообщает подмышечную полость с поддельтовидным пространством, трёхстороннее отверстие — с клетчаткой лопаточной области.
  

• Подмышечная полость заполнена жировой клетчаткой, лимфоузлами, подключичной частью плечевого сплетения , проходят подмышечная артерия и вена

Сосуды и нервы подмышечной области

1. Подмышечная артерия. Подмышечную артерию разделяют на три отрезка:

• Первый отрезок расположен в пределах ключично-грудного треугольника.

• Второй отрезок расположен в пределах грудного треугольника (отходит латеральная грудная артерия в сопровождении длинного грудного нерва).

• Третий отрезок подмышечной артерии расположен в пределах подгрудного треугольника ( Передняя артерия, огибающая плечевую кость, Задняя артерия, огибающая плечевую кость, Подлопаточная артерия делится на артерию, окружающую лопатку и грудоспинную артерию

---

2. Подмышечная вена у наружного края I ребра переходит в подключичную вену.

3. Подключичная часть плечевого сплетения. Состоит из трёх пучков —

- медиального (отходят Медиальный грудной нерв, Медиальный корешок, Локтевой нерв, Медиальный кожный нерв плеча, Медиальный кожный нерв предплечья)

- латерального (делится на латеральный корешок срединного нерва и мышечно-кожный нерв)

- заднего (отходят Подлопаточный нерв, Грудоспинной нерв, Лучевой нерв, Подмышечный нерв)

4. Кроме ветвей подключичной части плечевого сплетения в подмышечной полости

проходит длинный грудной нерв

Клетчатка сообщается: латеральный треугольник шеи и межлестничного пространства, передней и задней глубокой клетчаткой области плеча, субпекторальное пространство, лопаточная область, поддельтовидное клетчаточное пространчство, подостное костно-фиброзное ложе.

Флегмоны вскрывают разрезом, проходящим несколько кзади от проекционной линии a. Axillaris, В тяжелых случаях при распространении флегмоны в глубокое субпекторальное пространство под fascia clavipectoralis для обеспечения достаточного дренирования полости производят дополнительное рассечение большой и малой грудных мышц.

2. Хирургическая анатомия молочной железы. Вскрытие гнойного мастита, радикальная мастэктомия. Понятие о секторальной резекции молочной железы, пластике молочной железы.

Молочная (грудная) железа — mamma — у женщин имеет протяжение от III доVII ребра, причем кнутри достигает стернальной линии, кнаружи — передней под­мышечной линии. Железа лежит на большой грудной мышце и, частично, на передней зубчатой, причем отделена от них собственной фасцией груди. Молочная железа окружена капсулой, образованной поверхностной фасцией, которая делится два листка, охватывающих железу спереди и сзади. Фасция прикрепляется к ключице, образуя поддерживающую связку железы. От fascia pectoralis, поверх которой она располагается, железа отделена клетчаткой.

От капсулы в глубь железы отходят перегородки, разделяющие ее на 15-20 ра­вно расположенных долек, каждая из которых имеет свой выводной проток, выводные протоки также идут радиарно к соску, открываясь на его верхушке и образуя перед этим расширения.

---

Кровоснабжение железы: внутренняя грудная (a. thoracica interna) и латеральная грудная артерия (a. thoracica lateralis).

Иннервация: ветви межреберных нервов, надключичные нервы (шейное сплетение), передние грудные (плечевое сплетение).

Лимфатические сосуды грудной железы образуют две сети поверхностную и глубокую. Отводящие сосуды направляются к подмышечным узлам, огибая край большой грудной мышцы. Эти сосуды часто прерываются лимфатическим узлом, лежащим под краем большой грудной мышцы на уровне III ребра (узел Зоргиуса), таких узлов может быть несколько. При раке железы они поражаются раньше других.

Локализация метастазов:

1. Отводящие сосуды направляются к подмышечным узлам, огибая край большой грудной мышцы. Эти сосуды часто прерываются лимфатическим узлом, лежащим под краем большой грудной мышцы на уровне III ребра (узел Зоргиуса), таких узлов может быть несколько. При раке железы они поражаются раньше других.

2. Узлы под малой грудной мыщцей

3. Подключичные узлы, лежащие в trigonum clavepectorale, вдоль v.axillaris

4. Надключиччная область

5. Через межреберные промежутки в переднее стредостение

6. Верхний отдел брюшной полости

Гематогенным путем метастазы возникают в легких, плевре, печени, костях и головном мозге. Для костных метастазов характерно поражение позвоночника, плоских костей таза, ребер, черепа, а также бедренной и плечевой костей.
Гнойный мастит

Мастит — гнойное заболевание молочной железы. По локализации маститы делят на подкожные, интрамаммарные и ретромаммарные. Наиболее часто встречается интрамаммарная форма мастита. Хирургическое лечение гнойных маститов заключается во вскрытии и дренировании скоплений гноя в молочной железе. Всегда применяют общее обезболивание.

Подкожные гнойники вскрывают линейными разрезами, не заходящими на область околососкового кружка. Для вскрытия интрамаммарного гнойника применяют радиальный разрез над местом уплотнения и гиперемии кожи. Такие разрезы предотвращают тяжелые повреждения радиально расположенных протоков железы. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и капсулы молочной железы вскрывают гнойник.

Удалив гной, края раны разводят острозубыми крючками и тщательно осматривают полость гнойника. Если при этом выявляются некротизированные ткани, то их иссекают. Полость гнойника промывают антисептическим раствором. Операцию заканчивают ушиванием раны и обязательным дренированием. Инт-рамаммарные гнойники, расположенные в задних отделах железы, можно вскрыть и из дугообразного разреза Барденгейера, проводимого по нижней переходной складке молочной железы. После разреза кожи и подкожной клетчатки железу приподнимают и отслаивают от фасции большой грудной мышцы.

---

Гнойник вскрывают со стороны задней поверхности капсулы молочной железы радиальным разрезом. Такой доступ даёт возможность так же хорошо дренировать гнойник, как и при доступе спереди, и в то же время несравнимо лучше с косметической точки зрения

Секторальная резекция молочной железы – это термин, обозначающий операцию, в ходе которой удаляется сектор органа, где находится опухоль (обычно доброкачественная), киста или участок нагноения. Под «сектором» понимают зону треугольной формы, занимающую от 1/8 до 1/6 части всей железы, своим острым концом направленную к соску. При этом между краем опухоли или кисты и линией резекции должна быть здоровая ткань,

Пластика молочных желез — это хирургическая операция, которая корректирует форму груди, в полном объеме сохраняя ее основные функции. 

---