Файл: Билет 1 Предмет и задачи охта. Основные этапы развития топографической анатомии как науки (М. В. Буяльский, Н. И. Пирогов, А. А. Бобров, В. Н. Шевкуненко, Ф. И. Валькер).docx

3. Этажи, фасции и клетчаточные пространства полости малого таза. Способы и основные методы дренирования клетчаточных пространств таза. Понятие об операциях при остром парапроктите и свищах прямой кишки.

ФАСЦИИ И КЛЕТЧАТОЧНЫЕ ПРОСТРАНСТВА МАЛОГО ТАЗА

Малый таз ограничен спереди лобковым симфизом, cзади — крестцом, с боков —

тазовыми костями.

Этажи полости таза:

1)Брюшинная полость таза представляет собой нижнюю часть полости брюшины; содержит

покрытые брюшиной части тазовых органов — прямой кишки, мочевого пузыря, у

женщин — матку, широкие маточные связки, маточные трубы, яичники и верхнюю часть

задней стенки влагалища.

2) Подбрюшинная полость таза расположена между брюшиной и диафрагмой таза. Она

содержит кровеносные и лимфатические сосуды, лимфатические узлы, нервы,

внебрюшинные части тазовых органов — мочевого пузыря, прямой кишки, тазовую часть

мочеточника. Кроме этого, в подбрюшинной полости таза у женщин расположено

влагалище

3) Подкожная полость таза содержит заполненную жировой клетчаткой седалищно-

прямокишечную ямку (fossa ischiorectalis) с проходящимися в ней внутренними

половыми сосудами и половым нервом, а также их ветвями, части органов мочеполовой

системы, дистальную часть прямой кишки.

Фасции таза

-Пристеночная фасция таза выстилает изнутри стенки и дно полости малого таза. Ниже linea terminalis она расщепляется на два листка, покрывающие mm. obturatorius int., грушевидную и m. levator ani. фасция, покрывающая последнюю мышцу сверху, называется верхней фасцией диафрагмы таза (fascia diaphragmatis pelvis sup.). Утолщение пристеночной фасции на боковой стенке таза, примерно над серединой высоты т. obturatorii int., тянется в виде сухожильной дуги от задней поверхности лобкового сращения до седалищной ости. От нее начинается мышца, поднимающая задний проход. Дугу называют сухожильной дугой тазовой фасции (arcus tendinous fasciae pelvis). Arcus tendinous fasciae pelvis является медиальной сухожильной дугой т. levatoris ani, местом перехода верхней фасции диафрагмы таза во внутренностную фасцию таза.

-Внутренностная фасция таза покрывает органы таза, образуя для них более или менее замкнутые вместилища, капсулы. Производными внутренностной фасции являются упоминавшиеся уже перегородки между мочевым пузырем, влагалищем и прямой кишкой. Известную роль в образовании фасциального, мягкого остова малого таза играют также уплотнения клетчатки, образующиеся по ходу сосудов

---

Первый этаж полости малого таза (cavum pelvis peritoneale) расположен ниже условной плоскости, проходящей через linea terminalis, и составляет как бы дно полости брюшины. Здесь размещены органы, которые полностью или частично покрыты брюшиной: верхний и заднебоковые отделы мочевого пузыря, большая часть матки, яичники и маточные трубы, задний свод влагалища и покрытая брюшиной часть прямой кишки.

Второй этаж (cavum pelvis subperitoneale) заключен между брюшиной таза сверху и диафрагмой таза снизу. В этой области находятся подбрюшинно расположенные органы и образования малого таза, окруженные фасциями и клетчаточными пространствами: внебрюшинные отделы мочевого пузыря и прямой кишки, тазовые части мочеточников, шейка матки, верхний отдел влагалища, кровеносные и лимфатические сосуды, нервные сплетения и стволы, лимфатические узлы.

Третий этаж (cavum pelvis subcutaneum) представляет собой пространство между нижней фасцией тазовой диафрагмы и кожей, т. е. промежность.

Клетчаточные пространства

В мужском тазу к наиболее важным клетчаточным пространствам относятся:

1. Предпузырное пространство Ретциуса - между внутрибрюшной фасцией, прикрепляющейся к верхнему краю лобкового симфиза, и предпузырной фасцией.

2. Паравезикальное (околопузырное) пространство мочевого пузыря - между предпузырной фасцией спереди и брюшинно-промежностным апоневрозом сзади; по бокам оно ограничено сагиттальными пластинками фасции.

3. Лонно-простатическая ямка - впереди предстательной железы, ограничена с обеих сторон лонно-простатическими связками. В клетчатке этой ямки находится венозное сплетение.

4. Предбрюшинное пространство мочевого пузыря - между предпузырной фасцией и брюшиной.

5. Вместилище (фасциальная капсула) семенных пузырьков.

6. Вместилище (капсула) предстательной железы.

7. Фасциальное вместилище прямой кишки, включающее параректальную клетчатку, - позади брюшинно-промежностной фасции (между прямой кишкой и передней поверхностью крестца иногда особо выделяют позадипрямокишечную клетчатку).

8. Правое и левое пристеночные пространства - кнаружи от сагиттальных листков, проходящих по обеим сторонам от внутренностей таза.

В женском тазу важное практическое значение имеет клетчаточное пространство, расположенное с боков от шейки матки, - околоматочное (параметральное) пространство. Оно отделено от параректальной клетчатки брюшинно-промежностным апоневрозом и по направлению кверху продолжается в клетчатку

---

, заключенную между листками широкой маточной связки, особенно в области ее основания, где расположены вены маточно-влагалищного сплетения, маточная артерия и мочеточник. Спереди околоматочное пространство отделено от околопузырного тонкой фасциальной пластинкой, натянутой между круглыми маточными связками.

Мочевые затеки и тазовые флегмоны могут распространяться на переднюю поверхность бедра — по бедренным сосудам; на заднюю — по ходу седалищного нерва; на внутреннюю — по ходу запирательных сосудов и нервов и т. д.

Кроме забрюшинных тазовых абсцессов, значительно чаще встречаются внутрибрюшинные, или абсцессы прямокишечно-маточного углубления. Они доступны своевременной диагностике и подлежат вскрытию через задний свод влагалища или через переднюю стенку прямой кишки.



Дренаж

Через переднюю брюшную стенку–вскрытие предпузырных флегмон, дренирование параметритов:

- надлобковый разрез по белой линии;

- через одну из прямых мышц живота (по Рейну). Через влагалище–дренирование параметритов.

Через прямую кишку дренирование парапроктитов.

Через промежность–вскрытие глубоких гнойников, локализующихся вокруг основания мочевого пузыря.

Через запирательное отверстие(по Буяльскому–Мак-Уортеру) – при сочетанных обширных ранениях мочевого пузыря и прямой кишки, а также для вскрытия глубоких гнойников, локализующихся вокруг основания мочевого пузыря.

Пункция заднего свода влагалища–диагностический и лечебный метод, позволяющий подтвердить наличие крови, гноя или другой жидкости в маточно-прямокишечном углублении и удалить их.

Острый парапроктит

Парапроктит – это воспаление тканей вокруг прямой кишки, гнойное и делящееся на два типа: острый парапроктит и хронический парапроктит.

Операция заключается во вскрытии и дренировании гнойника, ликвидации входных ворот инфекции.

Хирургическое вмешательство при свищах прямой кишки проводят в зависимости от типа свища (его отношения к сфинктеру), наличия воспалительных процессов в параректальнои клетчатке, гнойных затеков, состояния тканей в зоне внутреннего отверстия свища.

По расположению к свищевому входу принято различать:

• транссфинктерный свищ – он располагается в ампуле прямой кишки выше сфинктера;

• экстрасфинктерный свищ – он располагается в области ампулы прямой кишки ниже уровня кишечного жома (ректального сфинктера);

---

• интрасфинктерный свищ – он располагается ниже области сфинктера.

При интрасфинктерных свищах их иссекают в просвет прямой кишки. Иссечение свища лучше производить клиновидно вместе с кожей и клетчаткой. Дно раны выскабливают ложкой Фолькмана. При наличии гнойной полости в подкожной жировой клетчатке ее вскрывают по зонду, выскабливают стенки ложкой Фолькмана и вводят марлевую турунду с мазью (левосин, левомеколь и т. п.), устанавливают газоотводную трубку.

Транссфинктерные свищи ликвидируют путем иссечения свища в просвет прямой кишки с ушиванием глубоких слоев раны (мышц сфинктера) или без него, дренированием гнойной полости.

При экстрасфинктерных свищах, являющихся наиболее сложными, прибегают к различным операциям, суть которых сводится к полному иссечению свищевого хода и ликвидации (ушиванию) внутреннего отверстия свища. При сложных свищах применяют лигатурный метод. Неполные свищи иссекают в просвет прямой кишки с помощью изогнутого под прямым углом зонда.

БИЛЕТ № 18

1. Топография плеча. Хирургическая анатомия сосудисто-нервных пучков плеча, оперативные доступы к ним. Пути окольного кровотока после перевязки плечевой артерии.

Плечо – часть свободной верхней конечности, расположенная между надплечьем и локтем.

Границы: верхняя – линия, проведенная по нижнему краю большой грудной и широчайшей мышц, снизу огибающая края дельтовидной мышцы. Нижняя – поперечная линия, проведенная на 2 поперечных пальца выше надмыщелков плеча. 2 борозды: медиальная и латеральная локтевые, доходящие до локтевой ямки, боковая борозда между возвышением плечевой мышцы и латеральной головкой трицепса.

Слои: кожа тонкая подвижная, легко собирается в складку, жировые отложения – индивидуально. Там проходят: латеральная подкожная вена руки и медиальная подкожная вена руки, медиальный кожный нерв плеча, верхний латеральный кожный нерв плеча, задний кожный нерв плеча и нижний латеральный кожный нерв плеча, поверхностная фасция, фасция плеча с латеральными и медиальнымии перегородками, плечевая кость

Мышцы плеча:

- Поверхностный слой представлен двуглавой мышцей плеча

-Глубокий слой мышц передней группы представлен клювовидно-плечевой и плечевой

Мышцами

-Заднее фасциальное ложе плеча (рис. 2-29) содержит трёхглавую мышцу плеча

---

Проекция плечевой артерии по медиальной плечевой борозде: начало от краев широчайшей мышцы спины и большой грудной мышцы, от переднего края волосистой част подмышечной ямки до середины локтевой ямки. Ветвь: глубокая артерия плеча в верхней трети плеча в плечемышечном канале между латеральной и длинной головкой трицепса. Отдает ветви: срединную и лучевую коллатерльные артерии.

Мышечно-кожный нерв иннервирует клювовидно-плечевую мышцу, плечевую и двуглавую на границе локтевой области переходит в латеральный кожный нерв предплечья.

Локтевой нерв переходит на границе верхней и средней трети в заднее мышечное ложе.

Перевязка ниже глубокой артерии плеча. Анастомоз к поверхностной локтевой колатеральной артерии с ветвями лучевой и локтевой артерий.
Доступы к сосудисто-нервному пучку передней области плеча возможны в верхней, средней и нижней трети плеча. Для определения проекционной линии разреза в верхней трети плеча ориентиром служит внутренний край клювоплечевой мышцы. При доступе в средней трети плеча ориентиром служит внутренний край двуглавой мышцы плеча. При доступе в нижней трети плеча разрез длиной 5 см производят в нижней трети плеча у внутреннего края двуглавой мышцы. Доступы к лучевому нерву на плече можно подразделить на внутренний, задний и наружный. Проекционная линия разреза при внутреннем доступе определяется на внутренней поверхности плеча в углублении между клювоплечевой мышцей и длинной головкой трехглавой мышцы, которая пальпируется тотчас ниже широкой мышцы спины.
При заднем доступе к лучевому нерву ориентиром на задней поверхности плеча служит промежуток между длинной и наружной головками трехглавой мышцы.


2. Топография пахового канала. Анатомические предпосылки образования паховых грыж. Основные этапы грыжесечения, способы укрепления стенок пахового канала, возможные ошибки и осложнения. Лапароскопические методы укрепления внутреннего отверстия пахового канала.

Паховым каналом называется щель между широкими мышцами живота над медиальной половиной паховой связки. У мужчин содержит семенной канатик, у женщин круглую маточную связку.

Стенки пахового канала:

1.Передняя - апоневроз наружной косой мышцы живота.

2.Задняя - поперечная фасцией.

3.Верхняя - нижний край внутренней косой и поперечной мышц живота

4.Нижняя - край паховой связки.

Глубокое паховое кольцо -это воронкообразное углубление в поперечной фасции над серединой паховой связки. Соответствует месту расположения латеральной паховой ямки, на внутренней поверхности передней брюшной стенки.

---