Файл: Билет 1 Предмет и задачи охта. Основные этапы развития топографической анатомии как науки (М. В. Буяльский, Н. И. Пирогов, А. А. Бобров, В. Н. Шевкуненко, Ф. И. Валькер).docx

Поверхностное паховое кольцо располагается над лобковой костью. Оно ограничено ножками апоневроза наружной косой мышцы живота: сверху медиальной, снизу -латеральной.

Причины паховой грыжи: врожденная слабость пахового канала, особенно его задней стенки.

Анатомическая предрасположенность - преобладание треугольной формы пахового промежутка и большие размеры паховых колец. При треугольной форме участок паховой области не прикрыт мышцами, что благоприятствует грыжеобразованию.

Основные этапы грыжесечения:

1).Обезболивание (Предпочтительнее)

2.) Грыжесечение:

-рассечение грыжевых ворот

-Выделение грыжевого мешка

-Вскрытие мешка и ревизия его содержимого

3).Пластика

Послеоперационные осложнения грыжесечения:

1) Повреждение или сдавление подвздошно-пахового нерва

2) Повреждение нижней эпигастральной артерии

3) Корона смерти (анастомоз между запирательной артерией и нижней надчревной артерией)

4) Сдавление и отек семенного канатика, атрофия яичка

5) Рецидив грыжи

Укрепление пахового канала:

1.Способ Мартынова-впереди семенного канатика подшивается к паховой связке медиальный лоскут наружной косой мышцы живота, а латеральный – поверх медиального. Таким образом, создается дубликатура из лоскутов рассеченного апоневроза.

2.Способ Жирара- впереди семенного канатика узловыми капроновыми швами подшивают свободные края внутренней косой и поперечной мышц живота к паховой связке. Затем к связке подшивают медиальный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота, и латеральный лоскут укладывают поверх медиального и подшивают рядом узловых швов. Вновь образованное наружное кольцо пахового канала должно пропускать конец указательного пальца.

В настоящее время наиболее популярным видом лапароскопического устранения паховых и бедренных грыж является трансабдоминальная предбрюшинная герниопластика (ТАПБ), с использованием сетчатых протезов, как из полипропилена, так и из полиэстера и политетрафторэтилена

3. Топография мочевого пузыря. Синтопия мочевого пузыря в мужском и женском тазу. Пункция и шов мочевого пузыря. Надлобковое внебрюшинное сечение мочевого пузыря: показания, техника.

Мочевой пузырь (vesica urinaria) расположен в полости малого таза за лонным сращением, но при наполнении выходит за его границы, поднимая с собой складку брюшины.

Верхушка тело дно и шейка переходит в мочеиспускательный канал. От верхушки до пупка –срединная пупочная св. на дне 2 мочеточниковых отверстия. Между ними межмочеточниковая складка. Это

---

сонование треугольника, а его вершина – внутр отверст мочеисп-го канала.

Отношение к брюшине: сверху и частично с боков.

С передней брюшной ст-поперечная пузырная складка. брюшина переходит у мужчин на

переднюю стенку прямой кишки с образованием прямокишечно-пузырного углубления, а у женщин — на переднюю стенку матки с образованием пузырно-маточного углубления.

Синтопия- Спереди -к лобковым костям и симфизу, отделён от них

предпузырным и предбрюшинным пространствами. С боков - к

мышцам, поднимающим задний проход, отделён от них боковым клетчаточным

пространством таза; кроме того, у мужчин к боковой поверхности прилежит семявыносящий проток.

-У мужчин ко дну -предстательная железа. Сзади ко дну м.п. прилегают

семенные пузырьки, ампулы семявыносящих протоков, мочеточники. Тело мочевого

пузыря позади верхушки покрыто брюшиной, иногда к нему прилежат петли тонкой

кишки, сигмовидная ободочная кишка.

• У женщин шейка лежит на мочеполовой диафрагме. От шейки м.п. к лобковому симфизу тянется лобково-пузырная связка и мышц.

Дно мочевого пузыря сзади срастается с передней стенкой влагалища и шейки матки. Позади верхушки мочевой пузырь покрыт брюшиной.

Сзади к заполненному мочевому пузырю прилежит пузырная поверхность тела матки (к

пустому мочевому пузырю она будет прилегать сверху). От мочевого пузыря пузырную

поверхность тела матки отделяет пузырно-маточное углубление.

КРОВОСНАБЖЕНИЕ

верхней мочепузырной артерии

(нижней мочепузырной артерии

Кровоотток осуществляется в мочепузырное венозное сплетение и далее по верхней и нижней мочепузырным венам во внутреннюю подвздошную вену.

ИННЕРВАЦИЯ

нижнее подчревное и мочепузырное сплетения.

Пункция: Показание: острая задержка мочи при невозможности применить катетеризацию.

Техника. Пункцию производят длинной иглой строго по срединной ли-нии на 2 см выше лобкового симфиза через предпузырное клетчаточное про-странство, предварительно сдвинув кожу, иглу направляют перпендикулярно к поверхности кожи и прокалывают все слои брюшной стенки и стенку пу-зыря.

Шов на М.П. Стенку мочевого пузыря ушивают двухрядным швом: 1-й ряд — непрерывный обвивной или узловые швы накладывают через все слои стенки мочевого пузыря. Поверх 1-го ряда накладывают 2-й — отдельные узловые швы, не проникающие в просвет пузыря.

---

Надлобковое внебрюшинное сечение мочевого пузыря:

Показания: камни, опухоли мочевого пузыря, аденом-эктомия, ранения мочевого пузыря.

Разрезом длиной 10—12 см по средней линии живота от лобка по направлению к пупку рассекают кожу до апоневроза. Прямые и пирамидальные мышцы живота разводят в стороны и вскрывают предпузырную клетчатку. Тупфером отодвигают к верхушке жировую клетчатку с переходной складкой брюшины. На передне-верхнюю стенку мочевого пузыря, не прокалывая слизистой оболочки, накладывают две держалки. Держалки слегка подтягивают и между ними вскрывают стенку пузыря. Рану расширяют и проводят соответствующую манипуляцию. В нижний угол раны вводят резиновую полоску. При необходимости обеспечить отток мочи через стому мочевого пузыря в пузырь вставляют резиновую трубку, вокруг которой рану зашивают узловыми швами в два этажа. Рану брюшной стенки послойно зашивают наглухо до дренажа. Дренажную трубку фиксируют к коже.

БИЛЕТ № 19

1. Топография области локтевого сустава. Хирургическая анатомия локтевой ямки. Доступы к плечевой артерии в области локтевой ямки.

Локтевой сустав образован тремя костями – плечевой, лучевой и локтевой так, что лучевая и локтевая кости сочленяются друг с другом и с плечевой.

Линия локтевого сустава проходит на поперечный палец ниже локтевой складки.

Капсулу локтевого сустава покрывает спереди – бицепс или двуглавая мышцы,

сзади – сухожилие трицепса и локтевая мышцы.

Спереди на уровне головки плечевой кости к капсуле локтевого сустава примыкает глубокая ветвь лучевого нерва, а сзади между – локтевой нерв.

Капсула сустава сзади менее прочна, чем спереди. Синовиальная оболочка сустава не доходит до линии прикрепления фиброзной части капсулы и заворачивается, переходя на кость. Промежуток между синовиальной оболочкой и фиброзной частью капсулы заполнен рыхлой жировой клетчаткой.

В области лучелоктевого сустава имеется несколько «слабых мест»: первое – направленное книзу мешковидное выпячивание капсулы (recessus sacciformis), образующееся вследствие недостаточной выраженности фиброзного слоя капсулы. Второе – представляет задне-верхний отдел капсулы.

Капсулу сустава укрепляют связки:

– кольцевидная cвязка, охватывающая головку и шейку лучевой кости;

– связка, идущая от внутреннего надмыщелка к локтевой кости;

– связка, идущая от наружного надмыщелка к локтевой кости.

Особенности локтевого сустава:

---

• 
  сложная конфигурация суставных поверхностей костей и тесная связь капсулы с проксимальными отделами костей предплечья приводит к тому, что сообщение между передним и задним отделом полости сустава осуществляется посредством узких щелей в боковых ее отделах. Вследствие этого при нагноительных процессах в суставе набухшая синовиальная оболочка отделяет переднюю часть суставной полости от задней, поэтому вскрытие сустава с целью дренирования должно производиться и спереди, и сзади.
  

• 
  задне-верхний отдел капсулы, с боков от олекранона и сухожилия трехглавой мышцы, местами защищен только покровами локтевой области, вследствие этого при гнойных скоплениях в суставе образуются выпячивания с боков от локтевого отростка.
  

Кровоснабжение: артериальная сеть сустава, образованная ветвями плечевой артерии, лучевой артерии и локтевой артерии.

Локтевую суставную сеть составляют 4 анастомоза:

1. 
   верхняя локтевая коллатеральная артерия с задней ветвью локтевой возвратной артерии;
   
2. 
   нижняя локтевая коллатеральная артерия с передней ветвью локтевой возвратной артерии;
   
3. 
   лучевая коллатеральная артерия с лучевой возвратной артерией;
   
4. 
   средняя коллатеральная артерия с возвратной межкостной артерией.
   

Венозный отток – по одноименным венам.

Лимфоотток: в локтевые и подмышечные лимфатические узлы.

Иннервация: ветви лучевой нерв, медиальный нерв, локтевой нерв.

Доступы к плечевой артерии: разрез проводят в средней трети проекционной линии, проведенной от точки, расположенной на 2 см выше внутреннего надмыщелка плечевой кости, через середину локтевого сгиба к наружному краю предплечья.
2. Хирургическая анатомия сердца (скелетотопия, синтопия, кровоснабжение, иннервация, пути венозного и лимфатического оттока). Врожденные и приобретенные пороки сердца и принципы их хирургического лечения.Хирургическая анатомия сердца, магистральные

Сердце расположено в переднем средостении между листками медиастинальной плевры в перикарде. 2/3 сердца находится слева от срединной линии, 1/3 — справа.

Скелетотопия

Сердце расположено позади грудины и простирается от II до VI ребра. Отдельные его анатомические образования имеют следующую скелетотопию:

• 
  Правое ушко предсердия (auricula atrialis dextra) находится позади II межрёберного промежутка справа около самой грудины.
  
• 
  Правое предсердие (atrium dextrum) расположено справа от срединной линии между III и V рёберными хрящами, при этом 1/3 его лежит за грудиной, а 2/3 — позади правых рёберных хрящей.
  
• 
  Правый желудочек (ventriculus dexter) залегает между III рёберным хрящом и мечевидным отростком, причём правая 1/3 его лежит за грудиной, а левые 2/3 — позади левых рёберных хрящей.
  
• 
  Левое ушко предсердия (auricula atrialis sinistra) расположено позади III левого рёберного хряща у самой грудины.
  
• 
  Левое предсердие (atrium sinistrum) направлено назад, поэтому на переднюю стенку не проецируется. Уровень расположения левого предсердия соответствует II рёберному хрящу и II межрёберному промежутку слева.
  
• 
  Левый желудочек (ventriculus sinister) в виде узкой полоски проецируется на переднюю грудную стенку кнаружи от грудины от II межрёберного промежутка до хряща VI ребра слева.
  

---

СИНТОПИЯ

• 
  Спереди сердце покрыто листками медиастинальной плевры и частично лёгкими, заполняющими передние рёберно-медиастинальные синусы.
  
• 
  Сзади к сердцу прилежат органы заднего средостения: пищевод с блуждающими нервами, грудная аорта, справа — непарная вена (v. azygos), слева — полунепарная вена (v. hemiazygos), а в непарно-аортальной борозде (sulcus azygoaortalis) — грудной проток
  
• 
  С боков к сердцу прилежат правая и левая медиастинальные плевры, а за ними —лёгкие, покрытые висцеральной плеврой.
  
• 
  Сверху и сзади в сердце вступают или из него выходят крупные сосуды.
  
• 
  Внизу сердце расположено на переднем листе сухожильного центра диафрагмы
  

КРОВОСНАБЖЕНИЕ

Артериальная система

Система венечных артерий и венозные сосуды формируют так называемый «третий круг кровообращения» у человека.

1. 
   Правая венечная артерия.- от правого синуса аорты, анастомозирует с огибающей ветвью левой венечной артерии.
   
2. 
   Левая венечная артерия.- от левого синуса аорты. делится на свои две конечные ветви: огибающую ветвь и переднюю межжелудочковую ветвь.
   

ВЕНОЗНЫЙ ОТТОК

Большая вена сердца (v. cordis magna) начинается у верхушки сердца. на задней поверхности сердца, расширяясь, превращается в большой сосуд — венечную пазуху сердца открывающуюся непосредственно в правое предсердие.

- средняя вена сердца

- По венечной борозде с правой венечной артерией проходит малая вена сердца

ЛИМФАТИЧЕСКИЙ ОТТОК

-поверхностные залегают под эпикардом

-глубокие расположены в толще миокарда

Потоки лимфы следуют по ходу венечных артерий снизу вверх и направляются в первый барьер — сердечные лимфатические узлы. лимфа по передним средостенным сосудам поступает в сосковый лимфатический проток.

ИННЕРВАЦИЯ

Парасимпатическая часть

Волокна блуждающего нерва идут по поверхности сердца и к узлам проводящей системы. Блуждающий нерв замедляет частоту сердечные сокращений и уменьшает ударный объём.

Симпатическая часть

Симпатическая часть формируется из верхнего, среднего и нижнего шейных сердечных

нервов, идущих от верхнего, среднего и шейно-грудного (звёздчатого) симпатических

узлов, а также грудного сердечного нерва, идущего от Тh1–Тh3 грудного отдела

---