Файл: Билет 1 Предмет и задачи охта. Основные этапы развития топографической анатомии как науки (М. В. Буяльский, Н. И. Пирогов, А. А. Бобров, В. Н. Шевкуненко, Ф. И. Валькер).docx

Также различают методы лечения геморроя:

- лечение лазером

- радиоволновый метод

- дезартеризация геморроидальных узлов

- склеротерапия и тромбэктомия.

Резекция прямой кишки. Различают: переднюю резекцию (при опухолях в верхней части прямой кишки) и низкую переднюю резекцию (при опухолях в средней и нижней частях кишки). Также проводят брюшно-промежностную экстирпацию (удаление прямой кишки).

БИЛЕТ № 23

1. Топография кисти. Хирургическая анатомия сосудов, нервов, клетчаточных пространств. Разрезы при тендобурситах, подапоневротической, комиссуральной флегмонах ладонной области и флегмонах тыла кисти.

Кисть – дистальная часть верхней конечности.

Границы: горизонтальная плоскость, проведенная на 1 поперечный палец проксимальнее шиловидного отростка лучевой кости. Делят на 3 части: запястье, пясть, пальцы кисти.

Скелет: 8 запястных (ладьевидная, полулунная, гороховидная, кость-трапеция, трапециевидная, головчатая, крючковидная и трехгранная), 5 пястных костей и фаланги пальцев.

Суставы: лучезапястный, межзапястный, среднезапястный, запястно-пястный, пястно-фаланговые, межфаланговые.

Фасции: удерживатели сгибателей и разгибателей. Удерживатель сгибателей переходит на ладонь и образует 3 фасциальных ложа: для возвышения большого пальца (ветви срединного нерва, лучевой артерии), возвышение мизинца (ветви локтевого нерва и артерии), поверхностного и глубокого сгибателя пальцев, разделенных перегородкой на 3 и 5 пястной кости.

Мышцы:

В латеральном фасциальном ложе (возвышение большого пальца/тенор)

- короткая мышца отводящая большой палец

- мышца противопоставляющая большой палец

- короткий сгибатель большого пальца

В медиальном фасциальном ложе (возвышение мизинца/гипотенор)

- мышца отводящая мизинец

- мышца сгибающая мизинец

- мышца противопоставляющая мизинец

- короткая ладонная мышца

В среднем ложе

- сухожилие поверхностных и глубоких сгибателей пальцев

-3 червеобразные мышцы

+++ поверхностная ладонная дуга, ветви срединного и локтевого нервов

Сосуды: лучевая и локтевая артерии образуют поверхностную и глубокую дуги ладони.

---

Иннервация по типу UMRU- Если посмотреть на правую ладошку и начать называть нервы против часовой стрелки, двигаясь от внутреннего края ладони в сторону большого пальца и дальше переходя на тыл кисти, то последовательнось первых букв нервов – U-локтевая,-M-срединная,-Rлучевая,-U-локтевая .

Линия разреза в месте наиболее выраженной припухлости, гиперемии, флюктуации.

Разрезы по:

-Войно-Ясенецкому- проводят продольными разрезами по возвышению 1 пальца кнутри от проекции сухожилия длинного сгибателя и над возвышением мышц V пальца.

-Канавеллу- при гнойном тендовагините вскрывать сухожильное влагалище разрезами по лучевому краю ладонной поверхности средней и основной фаланг.

-Излену - Дистальные межпальцевые разрезы при флег­монах срединного ладонного пространства ре­комендует применять Излен \Недостаток дистальных разрезов заключает­ся в отсутствии достаточных условий для отто­ка гнойного отделяемого, особенно при лока­лизации некротического очага в проксимальной части ладони.

Клетчаточные пространства кисти

На ладонной поверхности кисти в срединном фасциальном ложе жировая клетчатка расположена в двух клетчаточных щелях.

1.Выделяют поверхностную (подапоневротическую) щель срединного фасциального ложа. Она расположена между ладонным апоневрозом и сухожилиями поверхностного сгибателя. В ней лежат поверхностная ладонная дуга и ветви срединного нерва.

2.Под сухожилиями глубоких сгибателей находится глубокая (подапоневротическая) щель срединного фасциального ложа. Обе клетчаточные щели по ходу сухожилий сгибателей пальцев через карпальный канал связаны с клетчаткой предплечья.

Если флегмона начинается, то затем она переходит в клетчаточные пространства предплечья. Кроме того, выделяют клетчаточное субфасциальное пространство ложа тенара, гипотенара и заднего ложа кисти.

(Клетчаточное пространство Пирогова – Парона находится между 3-м и 4-м слоем передней группы мышц предплечья)

2. Хирургическая анатомия вилочковой железы, верхней полой вены, дуги аорты и ее ветвей, диафрагмальных нервов. Понятие о хирургическом лечении коарктации аорты. Оперативные доступы к органам средостения.

Тимус состоит из двух асимметричных по величине долей. Обе доли могут быть сращены в своих средних частях или тесно соприкасаются друг с другом на уровне середины. Нижняя часть каждой доли расширена, а верхняя сужена.

---

Топография. Располагается тимус в передней части верхнего средостения, между правой и левой медиастинальной плеврой. Положение тимуса соответствует верхнему межплевральному полю при проекции границ плевры на переднюю грудную стенку. Верхняя часть тимуса нередко заходит в нижние отделы претрахеального межфасциального промежутка и лежит позади грудино-подъязычных и грудино-щитовидных мышц. Передняя по­верхность тимуса выпуклая, прилежит к задней поверхности рукоятки и тела грудины (до уровня IV реберного хряща).

Верхняя полая вена образуется в результате слияния правой и левой плечеголовных вен позади места соединения хряща I правого ребра с грудиной, впадает в пра­вое предсердие. На уровне III рёберного хряща она впадает в правое предсердие. В верхнюю полую вену впадает справа непарная вена, а слева — мелкие средостенные и перикардиальные вены. Верхняя полая вена собирает кровь от трех групп вен: вен стенок груд­ной и частично брюшной полостей, вен головы и шеи и вен обеих верхних конечностей, т. е. от тех областей, которые кровоснабжаются ветвями дуги и грудной части аорты. Справа прилегает к правой средостенной плевре, слева – к дуге аорты. Между веной и средостенной плеврой проходит правый диафрагмальный нерв, позади вены – правая легочная артерия, а выше последней - правый бронх. Передняя стенка верхней полой вены отделена от передней стенки грудной клетки довольно толстым слоем правого легкого.

Дуга аортыповорачивает влево и назад от зад­ней поверхности II реберного хряща к левой стороне тела IV гру­дного позвонка, где переходит в нисходящую часть аорты. В этом месте имеется небольшое сужение — перешеек аорты. К передней полуокружности аорты с правой и левой ее сторон подходят края соответствующих плевраль­ных мешков. К выпуклой стороне дуги аорты прилежит спереди левая плечеголовая вена, а под дугой аорты начинается правая легочная артерия, внизу и чуть левее — бифуркация ле­гочного ствола. Сзади дуги аорты находится бифуркация тра­хеи. От выпуклой полуокруж­ности дуги аорты начинаются три крупные артерии: плечеголов­ной ствол, левая общая сонная и левая подключичная артерии.

Диафрагмальные нервы берут свое начало от третьего, четвертого и пятого корешков шейного отдела спинного мозга с каждой стороны и проходят вниз спереди от передней лестничной мышцы, входят в грудную клетку, пересекая подключичную артерию. Оба нерва проходят впереди от корня лёгкого, в связи с чем их и относят к органам переднего средостения. Диафрагмальные нервы вместе с сопровождающими их сосудами припаяны к боковой поверхности перикарда.

---

Правый диафрагмальный нерв в грудной клетке проходит вдоль латеральной поверхности правой плечеголовной вены, латеральной поверхности верхней полой вены, латеральной поверхности правого предсердия и, наконец, латеральной поверхности нижней полой вены.

Левый диафрагмальный нерв, сопровождаемый также перикардодиафрагмальной артерией, проникает в полость груди спереди от дуги аорты и корня левого лёгкого и спускается между левой медиастинальной плеврой и перикардом к диафрагме.

Коарктация аорты-  врождённый порок сердца, проявляющийся сегментарным сужением просвета аорты. I. Местно-пластические реконструкции аорты: резекция суженного участка аорты с анастомозом «конец в конец» ; клиновидная резекция коарктации; анастомоз «бок в бок» без резекции сужения; II. Резекция коарктации аорты с замещением циркулярным трансплантатом;  III. Методы создания обходных анастомозов;

Хирургический доступ осуществляется через левостороннюю торакотомию по IV-V межреберью, иногда с резекцией IV-V ребер с последующим вскрытием плевры через надкостницу

Доступы к средостению: при операциях по поводу инородных тел, опухолей и кист средостения мы пользовались щадящими, но очень широкими межреберными заднебоковыми, боковыми и переднебоковыми трансплевральными доступами, выполняемыми на различном уровне грудной клетки.

При инородных телах, опухолях и кистах верхних отделов переднего средостения обычно применяют переднебоковой межреберный доступ в третье-четвертое межреберье. В положении больного на спине, с несколько приподнятой грудной клеткой на стороне операции, производят полуовальный разрез кожи, начиная от середины рукоятки грудины на уровне II ребра. Разрез проходит вниз и затем по проекции третьего межреберья кнаружи до задней аксиллярной линии

3. Футлярное строение различных отделов ЖКТ. Одно-, двух-, трехрядные кишечные швы.

В практической хирургии существует футлярный принцип строения стенок пищеварительного канала, с учетом которого выделяют:

- наружный футляр, состоящий из серозной и мышечной оболочек;

- внутренний футляр, образованный слизистой и подслизистой оболочками.

Внутренний и наружный футляры подвижны относительно друг друга.

1. При рассечении стенки пищевода в наибольшей степени сокращается внутренний футляр, поэтому стенку пищевода следует прокалывать косо латерально от серозной оболочки к слизистой.

---

2. При повреждении стенки желудка в наибольшей степени в стороны от разреза смещается наружный футляр, поэтому сквозь стенку желудка игла также должна проводиться в косом направлении, но косо медиально от серозной к слизистой оболочке.

3. Оба футляра тонкой и толстой кишок сочетанно расходятся при-близительно в равной степени, поэтому толщу их стенок следует проши-вать строго перпендикулярно.

Основные требования, предъявляемые к кишечному шву:

1. Герметичность — на основе точной адаптации серозных поверхностей сшиваемых участков. Соединенные поверхности серозной оболочки через 12–14 ч прочно склеиваются между собой, а через 24–48 ч серозные слои прочно срастаются.

2. Гемостатичность — за счет прошивания сосудов подслизистого слоя.

3. Прочность — за счет включения в шов подслизистой оболочки.
4. Стерильность — в шов не захватывается слизистая оболочка.
5. Адаптационность — четкая адаптация одноименных слоев.

Швы бывают:
1) однорядные швы. При наложении однорядного шва нить проходит через края серозной, мышечной оболочек и подслизистой основы (без захвата слизистой оболочки). При этом виде шва удается добиться хорошей адаптации краев и надежного погружения в просвет кишки слизистой оболочки без дополнительной ее травматизации;

2) двухрядные швы. При наиболее распространенной методике двухрядного шва используется в качестве первого ряда сквозной шов, поверх которого (вторым рядом) накладывают серозно-мышечный шов;

3) трехрядные швы (обычно используются для наложения на толстую кишку).

Кишечные швы подразделяются на две группы в зависимости от положения краев раны: После затягивания инвертированного шва сопоставляются серозные поверхности. Особенностью эвертированных швов является соприкосновение поверхности слизистой.

БИЛЕТ № 24

1. Хирургическая анатомия пальцев кисти. Техника вскрытия паронихия, подкожного панариция и тендовагинита. Ампутация и экзартикуляция пальцев кисти.

ПОСЛОЙНАЯ ТОПОГРАФИЯ ЛАДОННОЙ ПОВЕРХНОСТИ ПАЛЬЦЕВ

1. Кожа (cutis) на ладонной поверхности пальца плотная, имеет большое количество потовых желёз

---