Файл: Билет 1 Предмет и задачи охта. Основные этапы развития топографической анатомии как науки (М. В. Буяльский, Н. И. Пирогов, А. А. Бобров, В. Н. Шевкуненко, Ф. И. Валькер).docx

2. Жировые отложения (panniculus adiposus) имеют большую толщину и плотность, пронизаны соединительнотканными перемычками, тянущимися от кожи к фиброзному влагалищу пальца.

• В жировых отложениях по бокам пальца проходят ладонные пальцевые артерии, которые на дистальных фалангах образуют артериальную сеть.

• Ладонные пальцевые нервы — ветви срединного и локтевого нервов; проходя вместе с ладонными пальцевыми артериями, иннервируют ладонную поверхность проксимальной и средней фаланг, а также ладонную и тыльную поверхности дистальной фаланги.

• В жировых отложениях пальца расположена обильная сеть лимфатических капилляров,

3. 
   Фиброзные влагалища пальцев кисти начинаются на уровне пястно-фаланговых суставов и оканчиваются у основания дистальной фаланги.
   

4. Синовиальные влагалища пальцев кисти содержат сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей пальцев.

• Синовиальное влагалище, покрывая сухожилия со всех сторон, образует два листка — париетальный, фиксированный к стенкам костно-фиброзных каналов, и висцеральный, выстилающий сухожилие.

• Сухожилие поверхностного сгибателя

Сухожилие глубокого сгибателя

5. Фаланги пальцев, покрытые надкостницей, и межфаланговые суставы.

СЛОИ ТЫЛЬНОЙ ПОВЕРХНОСТИ ПАЛЬЦЕВ

1. Кожа на тыльной поверхности пальцев тоньше и подвижнее, имеет сальные железы и волосяной покров.

2. Подкожная клетчатка представлена тонким, рыхлым, почти лишённым жира слоем, в котором по бокам пальцев проходят тыльные пальцевые артерии (aa. digitales dorsales) и тыльные пальцевые нервы (nn. digitales dorsales), доходящие до дистального межфалангового сустава. В подкожной клетчатке тыла пальца начинается формирование венозной сети тыла кисти (rete venosum dorsale manus), от которого по межголовковым венам (vv. intercapitales) происходит отток в дорсальные пястные вены

3. Сухожильное растяжение на тыле пальца (рис. 2-78) образуется вследствие срастания сухожилия разгибателя пальцев с сухожилиями межкостных и червеобразных мышц. Сухожилие разгибателя пальцев образует центральную ножку сухожильного растяжения и прикрепляется к основанию средней фаланги. Боковые ножки сухожильного растяжения образованы за счёт сухожилий межкостных и червеобразной мышц и

прикрепляются к основанию дистальной фаланги.

4. Под сухожильным растяжением на тыле пальца расположены покрытые надкостницей фаланги и межфаланговые суставы. Для построения проекции суставной щели пястно-фалангового сустава проводят поперечную линию на 8–10 мм дистальнее выпуклости головки пястной кЏсти. Дистальная часть линии, проведённой по середине боковой поверхности фаланги при согнутом под прямым углом межфаланговом суставе, соответствует проекции его суставной щели

---

*Сухожильные влагалища 1го и 5го пальцев длиннее, что создает возможность для распространения гноя в пространство Пирогова-Парона.

Каждый палец имеет по 4 артерии. (Локтевой, срединный, лучевой и локтевой)

Иннервация по типу UMRU. (локтевой,срединный, лучевой, локтевой).

Сгибатели пальцев имеют разные крепления сухожилий к фалангам пальцев.

Паронихии– это воспаление околоногтевого валика: применяют в зависимости от локализации клиновидные, П-образные и парные боковые разрезы на тыльной поверхности ногтевой фаланги. Вкрывать надо до непораженного локтевого ложе.

Подкожный панариций (клиника - правило первой бессонной ночи), (опер лечение - правило трех «О»: овальные, дугообразные, линейно-боковые разрезы. Иссекают некротизированные участки, раскрывая гнойный очаг на все протяжении с подкожножтровой клетчаткой непосредственно над зоной гнойного расплавления тканей.

При тендовагините по боковой поверхности 1го или 5го пальцев до их проксимального конца возвышения. При затеках в пространство Пирогова делают разрез со стороны предплечья по Канавеллу.

Ампутация: лоскут вскрывают с ладонной стороны, а рубец остается на тыле. Разрез ведут с тыльной поверхности на ладонную, после рассечения кости и сустава их откраивают от ладонного лоскута.

Экзартикуляция: при вычленении пальцев применяют однолоскутный метод, чтобы рубец по возможности был расположен на нерабочей поверхности: для 3го и 4го это тыльная поверхность, для 2го это локтевая и тыльная, для 1го это тыльная и лучевая.

---

2. Топография грудной клетки. Условные линии для определения проекции органов грудной полости. Послойное строение грудной клетки на уровне межреберного промежутка. Резекция ребра: показания, виды, техника, специальные инструменты.

Грудь - составляет верхнюю часть туловища. Она состоит из скелета грудной клетки (грудина, ребра, грудные позвонки, ключицы), с покрывающими его мягкими тканями и полости груди.

Верхняя граница груди проходит от яремной вырезки грудины по грудино-ключичным сочленениям и ключицам до ключично-акромиальных сочленений, откуда проводятся прямые линии к остистому отростку VII шейного позвонка.

Нижняя граница грудной клетки проводится от основания мечевидного отростка по краям реберных дуг до X ребер, далее — через концы XI—XII ребер к остистому отростку XII грудного позвонка.

Скелет грудной клетки состоит из грудного отдела позвоночника, 12 пар ребер и грудины.

Внешние ориентиры: ребра, вертикальные линии.
Послойное строение:

Кожа.

1. 
   Подкожно-жировая клетчатка
   
2. 
   Поверхностная фасция- поверхностный листок
   
3. 
   Молочная железа
   
4. 
   Поверхностная фасция - глубокий листок
   
5. 
   Ретромаммарное клетчаточное пространство
   
6. 
   Собственная фасция - поверхностный листок (образует футляр для большой грудной мышцы).
   
7. 
   Большая грудная мышца
   
8. 
   Поверхностное субпекторальное клетчаточное пространство - там межреберные артерии и вены, кровоснабжающие сиську
   
9. 
   Собственная фасция - глубокий листок - футляр для малой грудной мышцы
   
10. 
    Малая грудная мышца
    
11. 
    Глубокое субпекторальное клетчаточное пространство - сосудисто-нервный пучок из подключичной области в подмышечную
    
12. 
    Собственная фасция груди - покрывает ребра
    
13. 
    Ребра, межреберные мышцы и сосуды
    
14. 
    Внутригрудная фасция
    
15. 
    Предплевральная клетчатка
    
16. 
    Париетальный листок плевры
    
17. 
    Плевральная полость
    
18. 
    Висцеральный листок плевры
    
19. 
    Легкое
    

Условные вертикальные линии: ВСПОМИНАЙ ПРОПЕД И ТЕРАПИЮ, ТЕ САМЫЕ ЛИНИИ ПО КОТОРЫМ ПЕРКУТИРУЕМ И АУСКУЛЬТИРУЕМ

Топография межреберного промежутка:

Сверху - реберная борозда

Снаружи - наружняя межреберная мышца

---

Изнутри - внутренняя межреберная мышца

Сосуды: межреберная артерия, вена и нерв

Резеция ребра:
Показания к резекции ребра: удаление патологически измененного ребра, выполнение торакопластики, получение костного трансплантата, обеспечение доступа к органам грудной полости.

Виды: чрезнадкостничная, поднадкостничная.

1.Поднадкостничная резекция кости:
Соответствующим разрезом обнажается место повреждения или заболевания кости. Скальпелем рассекается надкостница – верхний слой кости. Надкостница рассекается с помощью двух разрезов – выше и ниже места поражения, то есть на уровне здоровых тканей. Далее надкостницу отслаивают от кости с помощью распатора. По границе отслойки надкостницы кость перепиливают пилой Джигли (она представляет собой зазубренную проволоку). С обеих сторон пораженного участка (сверху и снизу).

2.Чрезнадкостничная резекция кости

Этот метод резекции отличается от предыдущего тем, что после рассечения надкостницы ее отслаивают от кости, но не в сторону здоровых, а в сторону очага поражения. После этого участок кости удаляют вместе с надкостницей. При злокачественных опухолях кость удаляют вместе с прилегающими мышцами.

Инструменты для резекции ребра:
- Распаторы Фарабефа (прямой и изогнутый).
- Распатор реберный Дуайена.
- Ножницы (кусачки) реберные Штиля.
- Ножницы (кусачки) реберные Дуайена.

3. Топография пупочной области и белой линии живота. Топографо-анатомическая оценка срединных лапаротомий. Операции при пупочных грыжах и грыжах белой линии живота.

Белая линия живота - Она образуется за счет перекрещивающихся сухожильных пучков шести широких мышц живота (трех с правой и трех с левой стороны). Белая линия отделяет обе прямые мышцы и направление ее соответствует срединной линии тела. Белая линия тянется от мечевидного отростка до симфиза.

В белой линии живота имеются сквозные (проникающие через всю толщу ее до брюшины) щелевидные промежутки. Через них проходят сосуды и нервы или жировая ткань, связывающая предбрюшинную клетчатку с подкожной. Эти щели могут служить местом выхода грыж, называемых грыжами белой линии.

---

Пупок. По своему положению он почти соответствует середине расстояния между верхушкой мечевидного отростка и верхним краем симфиза. В большинстве случаев положение пупка отвечает уровню межпозвонкового диска, отделяющего III поясничный позвонок от IV, или телу IV поясничного позвонка.

Пупок представляет собой втянутый рубец, образовавшийся на месте пупочного кольца. Под этим кольцом понимается отверстие, окаймленное апоневротическими волокнами белой линии живота. Через отверстие в период внутриутробного развития проходят три сосуда и мочевой проток: по нижней полуокружности кольца располагаются две пупочные артерии и мочевой проток (urachus), на верхней полуокружности — пупочная вена. В дальнейшем эти образования запустевают и превращаются в связки: urachus — в срединную пупочную связку, пупочные артерии — в латеральные пупочные связки, а пупочная вена — в круглую связку печени.


Верхняя срединная лапаротомия.

Рассечение от мечевидного отростка до пупка (кожа, жировая клетчатка, пластинка апоневроза белой линии живота, поперечная фасция, предбрюшинный жир, париетальная брюшина).

«+»: быстрое проникновение в брюшную полость, что важно в экстренных случаях; легко продлить вниз до лонного сочленения (пупок боходим на 1 – 2 см слева, чтобы не повредить круглую связку печени); легко закрыть.

« - »: пересекается общее сухожилие всех шести плоских мышц живота; в период после операции линия швов испытывает сильное натяжение; часты грыжи послеоперационного рубца.

Нижняя срединная лапаротомия.

Слои брюшной стенки пересекаются по средней линии от пупка до лонного сочленения.

Рассекают влагалище прямой мышцы живота, на 1 – 2 мм отступая от средней линии. Прямая мышца оттягивается в сторону и продольным разрезом через поперечную фасцию и париетальную брюшину широко вскрывается брюшная полость. При закрытии брюшной полости происходит устранение белой линии живота.

Обеспечивает доступ к кишечнику и органам малого таза. «+» и « - » те же.

Центральная срединная лапаротомия.

Выполняется разрез 8-10см, половина его располагается над пупком, половина – под пупком, разрез обходит пупок слева.

«+»: через сравнительно небольшое отверстие можно хорошо осмотреть верхнюю и нижнюю части брюшной полости; при обнаружении изменений иноперабильного характера разрез может быть легко и быстро закрыт, брюшная стенка травмируется незначительно.

---