Файл: Terapia_ekzamen.docx

Печеночная недостаточность.

В основе лежит поступление в кровоток больших количеств токсичных продуктов белкового обмена, которые недостаточно обезвреживаются печенью (аммиак, фенол, метионин, триптофан, индол, скатол). Выделяют два типа печеночной комы:

• Печеночно-клеточная кома (более тяжелый вариант).

• Портальная форма.

Печеночную кому провоцируют:

1. Кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода (анемия, гипопротеинемия).

2. Запор (усиливает всасывание из кишечника токсических веществ, в первую очередь аммиака).

3. Прием лекарств, особенно гепатотоксичных (барбитураты, седативные, группа морфия и др.).

4. Интеркуррентная инфекция.

5. Массивная диуретическая терапия, особенно калийтеряющими диуретиками.

6. Стресс.

7. Нарушение диеты (избыток белков -- аммиачная интоксикация).

8. Тяжелые оперативные вмешательства.

9. Употребление алкоголя.

В комах умирает 80% больных ЦП.

Лабораторная диагностика.

• Стандартные биохимические методы исследования функционального состояния печени (АЛТ, АСТ, γ-глутамилтранспептидаза, щелочная фосфатаза, билирубин общий и прямой, холестерин, креатинин, мочевина, общий белок и белковые фракции).

• Серологические маркеры вирусных гепатитов В, С, D, G.

• Глюкоза крови.

• Коагулограмма, протромбиновый индекс.

• Общий анализ крови (включая ретикулоциты и тромбоциты).

• Общий анализ мочи.

• Калий, натрий в сыворотке.

• Липидный профиль крови.

• Определение ферритина сыворотки крови, IgA, IgG, IgM, наличия антиядерных, антимитохондриальных, антигладкомышечных антител, a-фетопротеина крови (при подозрении на гепатоцеллюлярную карциному).

Инструментальные методы исследования.

• УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, селезенки и сосудов портальной системы (допплерография).

• Эзофагогастродуоденоскопия с прицельным осмотром дистального отдела пищевода и кардиального отдела желудка.

• Сцинтиграфия печени.

• Пункционная биопсия печени и морфологическое исследование.

Противопоказания к биопсии печени: наличие геморрагического синдрома и изменения лабораторных показателей, характеризующих состояние коагуляции (скорость свертывания крови, снижение уровня протромбина, тромбоэластограмма та др.), выраженная активность процесса, асцит.

• Биохимическое, бактериологическое и цитологическое исследования асцитической жидкости.

Лечение.

Общие принципы. Устранение, по возможности, этиологического фактора. Диета: стол №5 — уменьшение потребления трудноперевариваемых жиров, употребление достаточного количества витаминов группы В, ограничение поваренной соли, при необходимости ограничение употребления белка (при печеночной энцефалопатии в зависимости от ее стадии).

Цирроз печени компенсированный (класс А по Чайльд-Пью):

• Исключение алкоголя и гепатотоксичных факторов.

• Сбалансированная диета №5.

Больным с компенсированным и неактивными формами цирроза печени медикаментозное лечение, как правило, не назначается.

• При вирусном циррозе В у HBV-DNA-позитивных больных проводят лечение обычными дозами интерефроном-альфа (схемы см. в разделе «Хронические гепатиты»).

• При вирусном циррозе С у HCV-RNA-позитивных больных противовирусное лечение также проводят с целью улучшения вирусологических и биохимических показателей, стабилизации процесса в печени и предупреждения осложнений (схемы см. в разделе «Хронические гепатиты»).

• При алкогольных циррозах — полный отказ от алкоголя.

• При первичному билиарном циррозе:

  • Препараты урсодезоксихолевой кислоты (Урсофальк, Урсосан) из расчета 12–15 мг/кг (по 250–500 мг 2–3 раза в сутки в зависимости от массы тела длительное время).

  • Адеметионин (Гептрал) 400–800 мг в сутки внутримышечно или внутривенно на в течение 2–3 недель, поддерживающая терапия — по 400 мг 3 раза в сутки в течении 1–2 месяцев.

  • При наличии зуда — препараты, связывающие желчные кислоты в кишечнике (холестирамин — по 4–12 г в сутки, билигнин), энтеросорбенты.

  • Препараты кальция (кальция глицерофосфат по 0,5 г 3 раза в сутки, кальций сироп и др.).

Субкомпенсированный и декомпенсированный цирроз печени (класс В, С по Чайльд-Пью):

Диета с ограниченным количеством белка (0,5 г/кг массы тела) и хлорида натрия.

Базисная терапия.

Гепатопротекторы:

• растительные гепатопротекторы — силимарин, артишока экстракт и др. в общепринятых дозах сроком 1–2 месяца;

• препараты эссенциальных фосфолипидов (Эссенциале, Эссенциале Форте Н) — по 1–2 флакону внутривенно в течение 10 дней, потом по 1–2 капсуле 3 раза в сутки в течение 1–2 месяцев;

• липоевая кислота (Берлитион) — по 600 мг утром в течение месяца;

• адеметионин (Гептрал) — вводят внутривенно или внутримышечно по 800 мг в сутки в течение 2-х недель, потом перорально по 800 мг 2 раза в сутки в течение 1–2 месяцев;

• ферментные препараты (Креон и др.) при диспептических нарушениях, сопутствующем хроническом панкреатите и внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы.

При наличии отечно-асцитического синдрома:

• Спиронолактон (верошпирон) по 50–100–200 мг 2 раза в день. При выраженном асците дозу повышают через каждые 2–3 дня на 50–100 мг до максимальной дозы 400 мг/сут. — 12–16 таблеток. При отсутствии позитивного диуретического эффекта назначают 100–200 мг верошпирона в сутки и фуросемид 20–160 мг (один раз в день утром 2 раза в неделю под контролем диуреза и электролитного состава крови). Позитивный диурез не должен превышать 500 мл в сутки. При рефрактерном асците — парацентез.

При бактериальном асците-перитоните:

• Антибактериальные препараты — цефалоспорины 3-го поколения, защищенные аминопенициллины в стандартных дозах.

При наличии холестаза:

• Урсодезоксихолевая кислота (Урсосан, Урсофальк — 10–12 мг/кг в течение 1–2 месяцев), препараты кальция и жирорастворимых витаминов А, Е, Д, К.

При портальной гипертензии:

• Снижение портального давления путем назначения β-адреноблокаторов (пропранолола в дозе 10 мг 3 раза в сутки), нитратов, диуретиков.

При кровотечениях из варикозных вен пищевода и желудка:

• Препараты соматостатина (по 100 мг каждые 2 часа в течение 2 суток, первая доза вводится внутривенно, другие — внутривенно или подкожно).

• Вазопрессин вводится внутривенно, начиная с дозы 0,4 ЕД/мин. с последующим повышением дозы до 0,6–0,8 ЕД/мин. в течение 12–24 часов до остановки кровотечения.

• Гемостатическая терапия (аминокапроновая кислота, этамзилат, Викасол, препараты крови).

• Ингибиторы протонной помпы (Контролок, Омез, Нексиум) или Н₂-блокаторы (Квамател) парентерально.

• Баллонная тампонада (зондовим баллоном Блэкмора).

• Эндоскопическое лечение.

• Удаление крови из желудочно-кишечного тракта с помощью промывания желудка через зонд ледяным изотоническим раствором хлорида натрия и очистительных клизм.

• Хирургическое лечение (при неэффективности консервативных средств).

Лечение печеночной энцефалопатии.

1. Идентификация и элиминация провоцирующих факторов, коррекция инициирующих расстройств.

2. Диета:

a)     ограничение белка — 1 г/кг массы тела;

b)    в тяжелых случаях белок должен быть ограничен до 20–30 г в день и даже до безбелковой диеты;

c)     при улучшении, можно повысить прием белка на 10 г каждые 3 дня, но не более чем 70 г/день.

1. Фармакотерапия.

a)     Снижение продукции аммиака в кишечнике (лактулоза 60–120 мл в сутки внутрь, а также в клизмах; невсасывающиеся антибиотики).

b)    Антибактериальная терапия при необходимости (Ципрофлоксацин, Рифаксимин, Неомицин, Ванкомицин, Канамицин, Мератин).

c)     Оптимизация нейтрализации аммиака в печени (L-орнитин-L-аспартат (Гепа-Мерц) сначала внутривенно медленно 20–40 г/сут., потом внутрь 5 г 2–3 раза в сутки; орнитин-a-кетоглутарат, орнитин оксоглутарат (Орницетил)).

d)    Связывание аммиака в крови (натрия бензоат; натрия фенил ацетат; глутаминовая кислота (1% раствор — 150,0 внутривенно).

e)     Снижение тормозящих процессов в ЦНС (Флумазенил — антагонист бензодиазепиновых рецепторов — снижает тормозящие процессы в ЦНС; Леводопа — компенсация допаминового резерва в ЦНС; Бромкриптин — пролонгированный агонист допаминовых рецепторов).

f)      Препараты с различными механизмами действия (аминокислоты (комбинированные) с разветвленной боковой цепью и низким содержанием ароматических аминокислот — Аминоплазмал Гепа, Гепатамин, Фалькамин, Гепасол А; цинк — коэнзим, участвующий в синтезе мочевины; 5% глюкоза с витаминами; электролиты; инфузии липоевой кислоты, эссенциальных фосфолипидов).

g)     Эфферентные методы лечения.

h)    Трансплантация печени.

Средняя продолжительность стационарного лечения — 1 мес.

Критериями эффективности лечения является нормализация общего состояния больного, биохимических показателей функционального состояния печени, перевод больного в компенсированное состояние, отсутствие осложнений.

Неотложная терапия осложнений.

Спонтанный бактериальный перитонит.

В настоящее время оптимальным считается парентеральное введение цефалоспорина 3-го поколения — цефотаксима (клафорана) — по 2 г 2 раза в сутки (при необходимости каждые 6–8 ч) в течение 7—14 дней. Эффективность лечения достигает 78–95%. Цефотаксим обладает минимальной гепатотоксичностью. Показан хороший эффект короткого (5 дней) внутривенного введения цефтриаксона (2 г 1 раз в сутки) — эффективность 95%. Возможно пероральное применение цефтриаксона по 1 г 2 раза в сутки. Используется комбинация ампициллина/тобрамицина с цефотаксимом, которая дает положительный результат в 95% случаев.

Острая печеночная энцефалопатия.

Прежде всего, для очищения кишечника показаны высокие очистительные клизмы; при этом назначают внутрь или через зонд антибиотики широкого спектра действия для подавления микрофлоры кишечника (метронидазол — 800 мг в сутки, ванкомицин — 0,6–2,0 г в сутки, рифаксимин — 1200 мг в сутки — обычно в течение 5–10 дней).

Дезинтоксикационные растворы. При энцефалопатии II—III степени вводят поляризующую смесь (3,7 г калия хлорида и 12 ЕД инсулина на 1 л 5% раствора глюкозы), способствующую коррекции электролитного состава крови.

Коррекция ацидоза осуществляется 5% раствором гидрокарбоната натрия — 150–250 мл. Для борьбы с алкалозом показано введение желатиноля (250–500 мл), аскорбиновой кислоты, панангина, препараты калия.

Пищеводно-желудочное кровотечение.

При возникновении кровотечения показана незамедлительная госпитализация в специализированный стационар в первые часы от начала кровотечения, где после проведения комплекса диагностических и лечебных мер можно выбрать оптимальную гемостатическую тактику.

Внутривенно капельно вводят до 2,0–2,5 л/сут. средств для устранения гиповолемии, обеспечения парентерального питания, подавления белкового катаболизма. Инфузионную терапию продолжают, ориентируясь на подъем пульсового давления до 30 мм рт. ст. и более, увеличение гематокрита до 30–35% и диуреза выше 3 мл/мин. Чрезмерное введение жидкости опасно развитием гиперволемии, отека легких, повышением портального давления.

Одновременно вводят гемостатические препараты: ε-аминокапроновую кислоту, глюконат кальция, дицинон до 2,5–3,0 г/сут., свежезамороженную плазму крови.

Для фармакологической коррекции используется комбинация внутривенного введения вазопрессина 0,4 мкг/мин. и нитроглицерина 40 мкг/мин. с последующим увеличением до максимальной дозы 400 мкг/мин. либо соматостатин и его аналоги (октреотид). Соматостатин вводят внутривенно болюсно в дозе 250–500 мкг с последующей капельной инфузией — 250–500 мкг. Препарат останавливает кровотечение у 60–80% больных, не дает выраженных побочных эффектов. Октреотид — синтетический аналог соматостатина; обладает более длительным периодом действия; при внутривенном болюсном введении доза составляет 25–50 мкг, в последующем — 25–50 мкг внутривенно капельно.

Используется внутривенное введение ингибиторов протонной помпы (омепразол по 20 мг 1–2 раза в сутки внутривенно в течение 20–30 мин., пантопразол по 20 мг 1 раз в сутки внутривенно в течение 2–15 мин., рабепразол по 20 мг 1 раз в сутки внутривенно в течение 5–15 мин.).