Файл: Terapia_ekzamen.docx

По некоторым данным, употребление молока и молочных продуктов может быть причиной обострения болезни.

Клиническая классификация НЯК.

По течению:

•острая, в т. ч. молниеносная форма (5%) ;

•хроническое непрерывное течение (10%);

•хроническое рецидивирующее течение (85%).

По распространенности процесса:

•тотальный колит;

•левосторонний колит;

•проктосигмоидит;

•проктит.

По степени тяжести:

Тяжелая:

•диарея больше 6 раз в сут. с макроскопически видимой кровью;

•лихорадка выше 37,5С;

•тахикардия выше 90 в мин.;

•анемия (снижение гемоглобина меньше 75% от нормы);

•ускорение СОЭ выше 50 мм/ч.

Средней тяжести:

•промежуточная форма между тяжелой и легкой формами.

Легкая:

•диарея меньше 4 раз в сут.;

•нормальная температура тела;

•отсутствие тахикардии;

•легкая анемия (гемоглобин не ниже 100 г/л);

•СОЭ ниже 30 мм/ч.

По наличию внекишечных проявлений (осложнений):

•кожа и слизистые: узловая эритема, гангренозная пиодермия, афтозный стоматит (15-20%);

•глаза: эписклерит, увеит, конъюнктивит, кератит, иридоциклит, ретробульбарный неврит (5-8%);

•суставы: артриты (до 25%) сакроилеит (4-14%) анкилозирующий спондилоартрит (2-8%);

•печень и желчные протоки: реактивный гепатит, первичный склерозирующий холангит, холангиокарцинома;

•бронхопульмональные: нарушения функции дыхательной системы (до 35%);

•васкулиты, гломерулонефриты, миозиты (возникают редко);

•общие: потеря массы тела, дефицит электролитов, гипоальбуминемия, амилоидоз.

По наличию осложнений:

•токсическая дилятация кишки;

•перфорация;

•кровотечение (в 3-5% тяжелое);

•стенозы (6-12% случаев);

•рак толстой кишки (риск развития рака в течение 15 лет -- 12%, 20 лет -- 23%, 25 лет -- 42%).

По стадиям заболевания:

•активная;

•ремиссия.

Особенности клинического течения НЯК.

НЯК развивается в течение многих лет в виде чередующихся эпизодов обострения и ремиссии. В период обострения, в кишечнике образуются новые очаги воспаления и симптомы болезни становятся очевидными. Обычно выраженность симптомов болезни соответствует выраженности воспаления кишечника. В период ремиссии, воспаление утихает и симптомы болезни практически полностью исчезают.

Основные симптомы и признаки НЯК.

• Продолжительное, но незначительное повышение температуры (выше 37,5С).

• Приступы боли в животе (особенно часто в левой нижней части живота), которые сопровождаются необходимостью сходить в туалет.

• Продолжительная или периодически повторяющаяся диарея с кровью.

• Потеря веса, постоянная усталость.

• Сильные боли в области заднего прохода.

• Кровянистые выделения из прямой кишки, кровь на кале, следы крови на туалетной бумаге или на белье.

• Значительное затруднение выделения даже мягкого стула (запор).

В некоторых случаях, у больных неспецифическим язвенным колитом, воспалительный процесс распространяется и на суставы, глаза, кожу, почки и другие органы.

Признаками возможного распространения болезни могут быть:

• воспаление и боли в крупных суставах (бедренный сустав, поясница);

• частые эпизоды афтозного стоматита;

• появление сыпи, гнойного воспаления или плотных, шелушащихся очагов на коже;

• боли в глазах, нарушение зрения.

Этиология, патогенез болезни Крона.

Точные причины развития болезни Крона неизвестны и в настоящее время являются предметом многочисленных научных исследований.

Предполагается, что определенную роль в развитии болезни Крона играет наследственная предрасположенность. Как показали исследования, прямые родственники больных болезнью Крона болеют этой болезнью примерно в 5-20 раз чаще, чем люди, чьи родственники никогда не сталкивались с этим заболеванием. Дети, родители которых болели болезнью Крона, заболевают этим заболеванием примерно в 5% случаев.

По некоторым данным, курение повышает риск развития болезни Крона.

Клиническая классификация болезни Крона.

По локализации процесса:

•терминальный илеит;

•илеоколит;

•преимущественное поражение толстой кишки;

•поражение верхних отделов ЖКТ (пищевод, желудок, 12-перстная кишка).

По стадии болезни:

•активная;

•ремиссия (пациенты с бессимптомным течением, или пациенты, ответившие на медикаментозную терапию, или пациенты, перенесшие хирургическое лечение и не имеющие клинических признаков рецидива).

По форме:

•воспалительная;

•фибростенотическая;

•с образованием свищей.

По степени тяжести:

•легкая;

•средней тяжести;

•тяжелая.

По наличию внекишечных проявлений (осложнений):

•воспалительные поражения глаз;

•артриты;

•поражения кожи и слизистых оболочек;

•поражения почек;

•общие проявления (В₁₂-дефицитная анемия, амилоидоз, гипоальбуминемия).

По наличию осложнений:

•кишечная непроходимость;

•возникновение свищей;

•токсическая дилатация кишки;

•рак кишки.

Особенности клинического течения болезни Крона.

Болезнь Крона, обычно, развивается в течение многих лет в виде чередующихся эпизодов обострения и ремиссии.

В период обострения в кишечнике образуются новые очаги воспаления и симптомы болезни становятся очевидными. Обычно, выраженность проявлений болезни соответствует выраженности воспаления кишечника. В период ремиссии воспаление стихает и симптомы болезни исчезают.

Основные симптомы болезни Крона это:

• Продолжительное, но незначительное повышение температуры (выше 37,5-38,0С).

• Приступы сильной боли в животе (особенно часто в правой нижней части живота или в области пупка).

• Продолжительный или периодически повторяющийся понос (иногда с кровью).

• Потеря веса, постоянная усталость.

В тех случаях, когда болезнь Крона поражает область прямой кишки и анального отверстия (примерно в 30% случаев) возможно появление следующих симптомов:

• Сильные боли в области заднего прохода.

• Кровянистые выделения из прямой кишки, кровь на кале, следы крови на туалетной бумаге или на белье.

• Значительное затруднение выделения даже мягкого стула (запор).

В некоторых случаях, у людей с болезнью Крона, воспалительный процесс распространяется на суставы, глаза, кожу, печень, почки и другие органы. Признаками возможного распространения болезни могут быть:

• воспаление и боли в крупных суставах (бедренный сустав, поясница);

• частые эпизоды афтозного стоматита;

• появление на коже сыпи, гнойного воспаления или плотных, шелушащихся очагов;

• боли в глазах, нарушение зрения;

• повышение уровня трансаминаз (АЛТ и АСТ).

• Диагностика воспалительных заболеваний толстой кишки.

• Диагностика может быть достаточно сложной и включать большое количество анализов и обследований. Связано это с тем, что симптомы, которые наблюдаются при воспалительных заболеваний толстой кишки, могут наблюдаться и при многих других заболеваниях, поэтому прежде чем поставить диагноз необходимо исключить другие возможные заболевания.

• Общий и биохимический анализ крови.

• Общий анализ мочи.

• Анализ для выявления антител типа p-ANCA и антител типа ASCA. Этот анализ необходим для того чтобы отличить болезнь Крона от НЯК. Выявление антител типа p-ANCA и отсутствие антител типа ASCA — это признак НЯК, в противоположной ситуации (отсутствие антител типа p-ANCA и наличие антител типа ASCA) более вероятным является диагноз болезни Крона.

• Для определения состояния кишечника и выявления точного месторасположения очагов воспаления могут понадобиться следующие обследования:

• Рентгенологическое исследование желудка и кишечника.

• Ирригоскопия.

• Колоноскопия — это один из самых точных методов диагностики неспецифического язвенного колита. Колоноскопия позволяет не только точно установить расположение очагов воспаления, их количество и степень нарушения структуры внутренних органов, но и провести биопсию для уточнения диагноза и определения степени его активности и тяжести.

• В некоторых случаях может понадобиться проведение УЗИ или компьютерной томографии брюшной полости.

Лечение воспалительных заболеваний толстой кишки.

Препараты 5-аминосалициловой кислоты:

• месалазин 1,5-4,0 г в сут.;

• сульфосалазин 3,0–6,0 г в сут.

Глюкокортикостероиды:

• системные — преднизолон — 1 мг/кг/сут.;

• топические — будесонид — 9–18 мг в сут.

Иммуносупрессоры:

• азатиоприн по 2,0–2,5 мг/кг в сут. в 3–4 приема;

• 6-меркаптопурин 1,5 мг/кг массы тела в сут.;

• метотрексат — 2 мг один раз в неделю.

Анти-TNFa препараты:

• инфликсимаб вводят однократно в дозе 5 мг/кг. При отсутствии эффекта в течение 2 недель после первого введения повторное назначение препарата не представляется целесообразным. Для пациентов, имевших положительный эффект после первого введения препарата, лечение можно продолжить, при этом следует выбрать один из двух возможных вариантов стратегии лечения:

-       препарат вводят в той же дозе через 2 недели и 6 недель после первого введения, и затем каждые 8 недель; в поддерживающую фазу лечения некоторым пациентам для достижения эффекта от лечения может потребоваться увеличение дозы до 10 мг/кг;

-       препарат вводят повторно в той же дозе только при рецидиве заболевания, при условии, что после первого введения прошло не более 16 недель (из-за повышенного риска развития аллергических реакций замедленного типа).

• голимумаб 50 мг вводят подкожно ежемесячно в один и тот же день месяца.

Антибактериальные препараты:

• ципрофлоксацин 1,0 г в сут.;

• метронидазол 10–20 мг/кг/сут.

Профилактика.

На сегодняшний день не разработаны меры профилактики язвенного колита и болезни Крона. Предупредить развитие осложнений можно только путем своевременной диагностики и лечения заболеваний.

Прогноз.

Несмотря на значительный прогресс в терапии неспецифического язвенного колита и снижение летальности, прогноз по-прежнему остается серьезным. Самый плохой прогноз у детей. Вместе с тем процент полного выздоровления без рецидивов у детей больше, чем у взрослых. Опасным остается юношеский возраст — до 20 лет. В последующие годы жизни количество смертельных исходов уменьшается и вновь повышается у лиц старше 60 лет.

Прогностическое значение имеют протяженность и характер патоморфологических изменений в толстой кишке. Наилучший прогноз относится к больным, у которых поражение ограничивается прямой и сигмовидной кишкой и он становится серьезным при распространении патологического процесса на нисходящую ободочную и тем более на всю толстую кишку.

Главными причинами смерти являются перфорация кишечника и перитонит, затем следуют повторные кровотечения, сепсис, сосудистые тромбозы, рак, нарушения электролитного обмена, эндогенная дистрофия и хирургические осложнения (у оперированных больных).

Многое в улучшении прогноза зависит от своевременного и правильного лечения, а также от проведения предупредительной терапии в период ремиссии заболевания. Большое значение имеет и своевременное (при соответствующих показаниях) хирургическое вмешательство.

Прогнозы для жизни при болезни Крона благоприятные. Тем не менее, смертность для пациентов, у которых заболевание возникло в возрасте моложе 20 лет, достаточно высока, хотя абсолютное число умерших невысоко. Причинами смерти становятся инфекци­онные осложнения, периоперационные осложнения, электролитный дисбаланс и опухолевое поражение ЖКТ.

Вопросы качества жизни для пациентов с болезнью Крона очень актуальны, они во многом определяются стилем жизни, отношением к хирургическим вмешательствам, восприятием собственного тела. Зачастую потеря активности и общее недомогание больше влияют на качество жизни, нежели специфические гастроинтестинальные симптомы. У пациентов с болезнью Крона часто отмечается ограничение способности к труду, по­вседневной деятельности, отдыху, способности вступать в межличностные и половые отношения. Большинству пациентов удается успешно адаптироваться, однако повторяющиеся атаки заболевания создают значительную стрессовую нагрузку, в связи с чем им необходима психологическая поддержка со стороны психолога и близких.

Синдром раздраженной кишки

(Материал подготовил доц. Фоменко П.Г.)

Определение.

Синдром раздраженной кишки (СРК) -- это комплекс функциональных расстройств кишечника, который длится больше 3 месяцев в течение последних 6 месяцев и включает в себя абдоминальную боль или дискомофорт в животе, уменьшающиеся или исчезающие после акта дефекации и сопровождающиеся изменениями частоты или консистенции стула, при котором в процессе тщательного обследования пациента не удается выявить никаких органических причин дисфункции кишечника.

Этиология и патогенез.

Точные причины развития СРК не известны. В патогенезе могут играть роль расстройства моторики, нарушения висцеральной чувствительности, психопатологические отклонения, постинфекционное воспаление и иммунная дисфункция, пищевая аллергия, пищевая непереносимость и другие.