Файл: Terapia_ekzamen.docx

Препараты глюкокортикоидов показаны главным образом при подостром течении или в периоды выраженной активности процесса при хроническом течении, когда у больных наблюдается отчетливое усиление проявлений болезни, лихорадка, увеличенная СОЭ. При назначении кортикостероидов уже на 2 - 3-й день уменьшаются боли в суставах и лихорадка; через 3 - 4 недели исчезают или значительно уменьшаются плотный отек и пигментация кожи, общая скованность, увеличивается объем движений в суставах, исчезают или уменьшаются проявления активной висцеральной патологии, снижается СОЭ, увеличивается масса тел больных. Рекомендуется преднизолон по 20-30 мг/сут в течение 1,5 мес. В дальнейшем дозу медленно снижают и поддерживающее лечение (5 - 10 мг преднизолона в сутки) продолжают долго, до получения стойкого эффекта.

D-пеницилламин при ССД оказывает действие на коллагеновый обмен. Препарат назначают по 150 мг 2, затем 4 раза в день с постепенным повышением до 6 раз в день (900 мг) длительно, не менее года. Особенно показан при быстро прогрессирующем течении и диффузной склеродерме. Однако D-пеницилламин, особенно в дозах 600 мг и выше оказывает часто побочное действие в виде кожных высыпаний, лихорадки, диспепсических явлений. Наиболее серьёзное осложнение -- нефротический синдром, требующий немедленной отмены препарата. Диспепсический синдром становится менее выраженным при временной отмене препарата, а такое побочное действие, как изменение вкуса, может быть скорректировано назначением витамина В₆.

Аминохинолиновые препаратыпоказаны при всех течениях ССД. Делагил (по 0,25 г 1 раз в день) или плаквенил (по 0,2 г 2 раза на день) могут назначаться длительно, годами (2-3 года не более), особенно при клинически ведущем суставном синдроме.

При хроническом течении склеродермии рекомендуется лидаза (гиалуронидаза). Под её влиянием уменьшается скованность и увеличивается подвижность в суставах, преимущественно за счет размягчения кожи и подлежащих тканей. Вводят через день по 64 ЕД в 0,5% растворе новокаина подкожно (12 инъекций за курс). Через 1-2 мес курс лечения лидазой можно повторить (всего 4-6 курсов в год).

Всё большее распространение получают вазодилататоры, в частности антагонисты ионов кальция, или кальций-блокаторы (нифедипин, коринфар), дезагреганты, антикоагулянты и каптоприл 175-150 мг и больше в день при подозрении на развитие злокачественной склеродермической почки, а также для лечения синдрома Рейно.

При хроническом течении показаны бальнеотерапия (хвойные, радоновые и сероводородные ванны) и физические методы лечения (парафиновые и грязевые аппликации, электрофорез гиалуронидазы), аппликации 30-50% раствора диметилсульфоксида (20-30 сеансов) на пораженные конечности.

Особо важное значение имеют лечебная физкультура и массаж, которые индивидуализируют в зависимости от активности процесса. Так, при подостром течении рекомендуются утренняя гимнастика и активное положение в постели, при хроническом же -- настойчивое и длительное применение лечебной гимнастики в сочетании с массажем и различными трудовыми процессами (лепка из тёплого парафина, плетение, пиление).

Ревматоидный артрит (РА) (Материал подготовила доц. Крюк М.А.)

РА - хроническое системное аутоиммунное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением периферических суставов по типу эрозивно-деструктивного полиартрита.

Этиология заболевания неизвестна.

Предрасполагающие факторы(у генетически предрасположенных лиц, ассоциированная со спектром антигенов гистосовместимостиНLA):

- женский пол (женщины страдают РА в 3 раза чаще мужчин)

- переохлаждение

- респираторные вирусные инфекции

- беременность

- стресс

Патогенез:

В основе патогенеза РАлежит нарушение иммуннного ответа с дисбалансом иммунокомпетентных клеток и нарушением их функциональной активности

Образование плазматическими клетками синовиальной оболочки антител против собственных иммуноглобулинов - ревматоидных факторов (РФ) классов IgG иIgM

Формирование иммунных комплексов, запускающих каскад иммуновоспалительных реакций в суставах и внутренних органах

Серопозитивный РА - РФ обнаруживается в периферической крови и синовиальной жидкости.

Серонегативный РА - РФ обнаруживается только в синовиальной жидкости.

Течение РА

Быстро прогрессирующее (значительное увеличение деформации, вовлечение более 3 новых суставов, увеличение рентгенологической стадии на 2 ступени иухудшение их функции на 50%)

Медленно прогрессирующее(небольшое увеличение деформации, вовлечение 2-3 новых суставов, увеличение рентгенологической стадии на одну ступень и небольшое ухудшение их функции)

Без заметного прогрессирования (никакой клинической динамики в течение 2-3 лет)

Критерии ревматоидного артрита:

1.артрит 3 или большего количества суставов, более 6 недель

2.артрит суставов кисти

3.симметричный артрит

4.утренняя скованность не менее 1 часа

5.ревматоидные узелки

6.положительный РФ в сыворотке крови

7.рентген-признаки типичные для ревматоидного артрита

8.4 из 7 достаточно для постановки диагноза

Диагностика:

Общий анализ крови:

анемия (нормо или гипохромная),лейкопения (реже лейкоцитоз), эозинофилия,тромбоцитоз, ↑СОЭ

Биохимический анализ крови:

↑ C- реактивного белка

Гипоальбуминемия

↑γ и α2 - глобулинов

↑ циркулирующих иммунных коплексов

Обнаружение ревматоидных факторов (маркер аутоиммунных нарушений) (85%)

↑Фибриногена

↑ Гликопротеидов

↑ANA (30%) при тяжелом течении

↑LE-клетки (5-10%) при тяжелом течении

Исследование синовиальной жидкости

1.Снижениевязкости синовиальной жидкости

2.Муциновый сгусток становиться рыхлым

3.Резко увеличивается количество лейкоцитов

4.Синовиальная жидкость богата белком

5.В цитоплазме лейкоцитов могут содержаться округлые зеленоватые включения - вакуоли, похожие на виноград (рагоциты)

Степени активности ревматоидного артрита (клинико-лабораторные данные)

Icтепень активности: утренняя скованность около 1 часа, умеренная гипергамма-глобулинемия (до 12%), минимальные титры С-реактивного белка

IIcтепень активности: утренняя скованность до полудня, умеренная гипертермия, гипергаммаглобулинемия (12-15%), увеличе-ние СОЭ (20-40 мм/ч), умеренное повышение титра С-реактивного белка

IIIcтепень активности: утренняя скованность в течении суток, гипертермия периартикулярных тканей пораженных суставов, гипергаммаглобулинемия (↑15%), увеличение СОЭ (↑40 мм/ч), высокое повышение титра С-реактивного белка

Лечение:

1.Этиотропной терапии не существует

2.Противовоспалительная терапия:

I. НПВС (подавляют активность фермента циклооксигеназы):

неселективныеингтбиторыЦОГ(диклофенак, ибупрофен, индомета-цин)

селективные ингибиторы ЦОГ-2 (нимесулид, мелоксикам

II. Глюкокортикостероиды (преднизолон)

Внутрисуставное введение противовоспалительных средств (гидрокортизон, циклофосфан) - для подавления активности местного воспалительного процесса.

Базисная терапия

1.Хинолиновые препараты (хлорохин, гидроксихлорохин, делагил, плаквенил) используют при начальной суставной форме заболевания и минимальной степени активности

2.Сульфаниламидные препараты (сульфасалазин) при начальных стадиях РА, при отсутствии системных проявлений заболевания

3.Цитостатики (метотрексат, азатиоприн) назначают при умеренной и высокой активности РА с системными проявлениями и быстром прогрессирующем течении.

IV.Биологические модификаторы иммунного ответа - Инфлексимаб(селективное влияние на наиболее важные звенья иммунопатогенеза РА)

V.Физиотерапевтическоелечение

•Местное применение физических факторов (ультрафиолетовые лучи, рентгеновское облучение, общие сероводородные и радоновые ванны)

•Курортное лечение ежегодно вне фазы обострения

•Диспансерное наблюдение у ревматолога

Профилактика:

Профилактика ревматоидного артрита - это в первую очередь правильное питание, насыщенное необходимым количеством витаминов, минералов и питательных веществ, а также укрепление иммунитета, поскольку простудные и инфекционные заболевания могут стимулировать защитную систему на аутоимунные реакции.

Прогноз

заболевание уменьшает продолжительность жизни на 5-10 лет

приводит к инвалидизации

неблагоприятный прогноз для жизни при наличии ХПН, дыхательной недостаточности, осложнениях базисной терапии (агранулоцитоз)

Реактивные артропатии

(Материал подготовила доц. Голубова О.А.)

Инфекционные артропатии представляют особый интерес для врачей семейной практики. Эта группа заболеваний характеризуется особенным патогенезом, связанным со спецификой патогенной микрофлоры с одной стороны, и со спецификой генной предрасположенности, состояние иммунитета, системным характером поражений, разнообразием клинических проявлений - с другой. Возможность правильной диагностики этого класса заболеваний позволяет проводить адекватную эффективную терапию запущенным, «безнадежным» больным.