Файл: Terapia_ekzamen.docx

Диагностика.

Данные осмотра обычно неинформативны, а первичные физикальные данные, позволяющие заподозрить XX, выявляются, в основном, с помощью пальпации. При обострении XX обычно выявляются те же «пузырные» сим­птомы, которые уже были описаны для ЖКБ Однако еще раз подчеркнем, что в целом физикальные данные при XX не имеют специфических черт и не позволяют с уверенностью дифференцировать ЖКБ и бескаменные пораже­ния ЖП. С этой целью применяются специальные исследования, описанные в разделе ЖКБ.

Во всех случаях диагностику следует начинать с УЗИ, позволяющего ис­ключить наличие желчных конкрементов, измерить толщину стенки и размеры ЖП, обнаружить его деформацию, наличие функциональных перегибов или пе­ретяжек, а также провести функциональное исследование его сократительной функции (то есть степень уменьшения его объема через 30 минут после дачи пробного завтрака). Ультразвуковые критерии воспаления в ЖП в соответствии с международными рекомендациями представлены в таблице 16.10.

Ультразвуковые критерии воспаления в ЖП

•  Толщина стенки ЖП > 4 мм у лиц без патологии печени, почек, сердечной

недостаточности

•  Предположение высказызается при толщине стенки ЖП > 5 мм

•  Наличие сонографического симптома Мэрфи

•  Увеличение размеров ЖП более тем на 5 см от нормы для данного возраста

•  Наличие тени от стенок ЖП

•  Наличие паравезикальногоэхонегативного ободка (отек стенки ЖП)

При отсутствии УЗИ с этой целью может проводиться холецистография. Наиболее важными рентгенологическими признаками для диагностики XX являются такие симптомы, как отсутствие тени ЖП, нарушение концентраци­онной способности и двигательной функции ЖП (замедление опорожнения) и деформация ЖП (характерная для перихолецистита). О гипокинезиях ЖП можно говорить предположительно в случаях его опорожнения менее чем на 40% после стандартной холекинетической пробы. Гиперкинезия предполагает­ся, если ЖП полностью сократился к 30 минуте после приема холекинетика.

Если приведенные диагностические исследования позволяют с увереннос­тью исключить наличие конкрементов в ЖП, целесообразно провести дуоде­нальное зондирование с бактериологическим исследованием желчи.

Дуоденальное зондирование - основной лабораторный метод исследования при патологии желчевыводящей системы. С помощью специального тонкого зонда е оливой, введенного в 12-перстную кишку, последовательно получа­ют 3 фракции желчи. В зависимости от скорости и времени выделения желчи диагностируются различные виды дискинезии желчного пузыря (гипер- или гипокинетическая). Желчь во всех случаях подвергают микроскопии, при ко­торой можно выявить признаки воспаления и повышенной литогенности жел­чи (клетки желчных ходов, лейкоциты, слизь, кристаллы холестерина, соли билирубината кальция), а также лямблии и яйца описторхиса. При необходи- мости проводят посев желчи для обнаружения бактериальной флоры (в норме желчь стерильна), а также биохимическое определение холестерина, желчных кислот, фосфолипидов, билирубина.

Основные диагностические критерии хронического холецистита

Физикальные признаки:

•  Боли в правом подреберье, эпигастрии, которые могут продолжаться часами и усиливаться при приеме жирной, жареной, острой пищи, яиц, холодных газированных напитков, вина, пива. Боли иррадиируют в правую лопатку, правую надключичную область, иногда - в область сердца (холецистокардиальный синдром)

•  Болевые ощущения при пальпации в месте проекции ЖП, особенно при вдохе (позитивный симптом Ортнера, Кера, Мерфи)

•  Горечь во рту по утрам

•  Тошнота

•  Отрыжки

•  Вздутие живота

•  Нарушение стула - чередование запоров и поносов

•  Субфебрилитет

Инструментальные признаки:

•  Выявление при УЗИ. утолщения стенки ЖГТ более 4 мм (основной диагностический УЗ критерий), застоя и сгущения желчи - «сладжа», наличия камней в ЖП, его деформации

•  Выявление признаков воспаления при микроскопии и посеве желчи (во время дуоденального зондирования)

Лечение.

Диетотерапия является одним из эффективных методов лечения ХБХ, од­нако она эффективна в том случае, если пациент четко ознакомлен врачом с пользой этого метода и основными его принципами. В течение дня больной принимает пищу 5-6 раз, желательно строго в одно и то же время. Такое дроб­ное питание «тренирует» ЖП, поскольку каждый прием пищи активирует желчеотделение, уменьшает застойные явления в ЖП, а частый прием не­больших порций пищи способствует более полноценному действию пищева­рительных соков, в частности желчи, на пищевую массу. В фазе обострения следует употреблять только свежеприготовленную пищу в теплом виде. Все блюда готовят в вареном виде или на пару, а овощные или крупяные можно также запекать в духовке. По составу пища должна быть разнообразной и пол­ноценной. Поэтому не следует рекомендовать больным «однобокие диеты.», когда полностью исключаются необходимые компоненты (белки или жиры). Однако исключаются жареные блюда, маринады, соленья, копчености, лук, щавель и шпинат, поскольку они содержат избыточное количество эфирных масел. Полностью противопоказано употребление алкоголя.

Лечебные мероприятия при хроническом холецистите

• Лечебное питание

•  Купирование болевого синдрома ь период обострения

•  Рациональное применение желчегонных средств

•  Лечебное зондовое или «слепое» дуоденальное зондирование

•  Антибактериальные средства в период обострения

•  Нормализация функций вегетативной нервной системы

• Физиотерапевтическое лечение

• Лечение минеральными водами

• Санаторно-курортное лечение

Медикаментозные препараты при хроническом холецистите

•  Антибактериальная терапия (при наличии клинических и лабораторных признаков воспаления, позитивных результатах посева желчи, при нали­чии холангита):

  • Ципрофлоксацин 500 мг х 2 раза/д в таблетках 5 дней

  • Цефотаксим по 1 г х2 раза/д в/м

  • Цефобид по 2-4 г х 2 раза/д в/м

  • Доксициклин 100 мг х 2 раза/д в капсулах

  • Амоксициллин по 0,5 г х 3-4 раза/д

  • Тинидазол-4 табл. однократно (при подозрении на лямблиоз)

Симптоматическая терапия:

• Прокинетики (домперидонпоЮ мг х 3 раза/д за 15-30 мин. до еды)

• Спазмолитики (дуспатолин по 1 капе, х 2 раза/д 3-4 недели; баралгин по 5,0 мл х 1-2 раза/д; но-шпа форте или папаверин по 2,0 мл 2% в/м до уменьшения выраженной боли, затем но-шпа - по 40 мг внутрь 3 раза/д перед едой)

• Желчегонные препараты (таблица 16.14) - при признаках застоя жел­чи и гипотонии ЖП ° Слепой дуоденальный тюбаж (с сорбитом или др. желчегонными средствами) - 1 раз в 2-3 дня № 3-5 ° Урсофальк по 13-15 мг/кг массы тела (при наличии микролитов в желчи, «замазки», гипотонии ЖП)

• Растительные гепатопротекторы с желчегонными свойствами (хофи-тол,гепабене и др.)

В тех случаях, когда выражены проявления астено-невротического синд­рома и вегетососудистой дистонии, рекомендуются «малые» транквилизато­ры, которые подавляют чувство тревоги, напряжения и страха Кроме того, широко используются растительные седативные средства - настойка валерианы или пустырника (по 30-40 капель 3-4 раза в день).

После стихания острых явлений больным можно рекомендовать различ­ные физиотерапевтические методы - тепловые процедуры на область правого подреберья, индуктотермию, УВЧ-терапию, электрофорез с 5% р-ром новока­ина или 10% р-ром сульфата магния, иглорефлексотерапию и др.

В фазе ремиссии больным широко назначаемся лечение минеральны­ми водами, которые увеличивают секрецию желчи печенью за счет водного компонента и уменьшают ее вязкость Время приема минеральных вод - в за­висимости от состояния секреторной функции желудка (при сниженной сек­реции - за 30 минут до еды, при повышенной - за 1,5 часа до еды) Кроме того, в фазе ремиссии (не ранее чем через 2-4 месяца после стихания обос­трения) при о^тсутствии желтухи и холангита больным широко рекомендуют санаторчо курортное лечение. Основными лечебными факторами на курортах ль ля юге я: лечебное питание, фитотерапия, минеральные водь., физиотерапия, бальнеотерапия, лечебная физкультура.

Классификация желчегонных средств

1. 1.    Препараты, стимулирующие желчеобразовательную функ­цию печени (истинные желчегонные - холеретики):

• Препараты, содержащие желчные кислоты (аллохол, холензим, лиобил, холсцин, хологон и др.) - принимаются после еды

•  Синтетические препараты (никодин, циквалон, оксафеиамид) - принимаются до еды

• Препараты растительного происхождения (кукурузные рыльца, фламин, цветки бессмертника, мята перечная, холосас, холагол, олимегин, холафлукс и др.)

• Препараты, увеличивающие секрецию желчи за счет ее водного компонента (гидрохолерегики) - минеральные воды «Ессентуки», «Пафтуся», «Славячовская» и др.

1. 2.    Препараты, стимулирующие желчевыделенне:

• Холекинетики (повышающие тонус ЖП и снижающие тонус жел­чных путей): ксилит, сорбит, магния сульфат и др.

• Холе спазмолитики (вызывающие расслабление тонуса желчных путей): холинолитики, эуфиллин, нитроглицерин

Функциональные билиарные расстройства

(Материал подготовил асс. Воронин К.А.)

Определение.

Функциональные нарушения билиарного тракта -- комплекс клинических симптомов, которые развиваются в результате моторно-тонической дисфункции желчного пузыря (ЖП) и/или сфинктерного аппарата желчевыводящих путей.

Классификация.

МКБ-10:

K82.8 Дискинезии ЖП и пузырного протока.

K83.4 Спазм сфинктера Одди (СО).

В Римских критериях III (2006) функциональные билиарные расстройства (ФБР) рассматриваются как «Функциональные расстройства ЖП и сфинктера Одди (СО)» и включают:

1. Функциональное расстройство желчного пузыря (ФРЖП), Е1.

2. Функциональное расстройство сфинктера Одди (ФРСО):

-         Функциональное расстройство сфинктера Одди билиарного типа (ФБРСО), Е2.

-         Функциональное расстройство сфинктера Одди панкреатического типа (ФПРСО), ЕЗ.

Согласно III Римским критериям, общими признаками для всех ФБР являются:

• Боль в виде эпизодов или дискомфорт, локализованные в эпигастрии и/или в правом/левом верхнем квадранте живота (подреберьях), имеющие характеристики:

1. Длительность эпизодов боли или дискомфорта достигает 30 минут и более.

2. Боли возникают, как правило, после еды (от 15 минут до 3 часов).

3. Боли рецидивируют (не обязательно ежедневно), от 1 и более раз в неделю, в течении 12 месяцев

4. Боли нарастают и приобретают устойчивый характер, достигают постоянного уровня, а интенсивность достаточна для нарушения повседневной активности и госпитализации.

5. Боли не изменяются или не уменьшаются: после стула, при перемене положения тела, после приема антацидов.

6. Исключены другие заболевания, объясняющие боль.

Боли могут сочетаться с подтверждающими симптомами:

1. Ассоциированы с тошнотой или рвотой.

2. Иррадиируют в спину и/или правую подлопаточную область.

3. Будят в середине ночи (обычно после 2 часов). Возможная сопутствующая симптоматика:

• Диспепсические проявления в виде горечи во рту, отрыжки воздухом, быстрого насыщения.

• Астеноневротические симптомы.

Дисфункция ЖП -- изменение сократительной активности ЖП по гипер- или гипомоторному типу, обусловленное первичными функциональными нарушениями при отсутствии, по крайней мере в начале, гиперсатурации желчи холестерином.

Дисфункция СО -- нарушение его сократительной активности, выражающееся в повышении базального давления и/или парадоксальных сокращениях гладкомышечных волокон. Такие изменения связывают с неадекватным ответом сфинктера на холецистокинин.

В зависимости от нарушения оттока и характера болевого синдрома выделяют:

• билиарный тип дисфункции СО (трех типов);

• панкреатический тип дисфункции СО.

Этиология.

Расстройства нейрогуморальной регуляции, хронические стрессовые влияния, другие заболевания как пищеварительной, так и других систем, оперативные вмешательства.

К факторам, предрасполагающим к развитию ФРСО, относят женский пол, изменения гормонального фона (предменструальный период, беременность, прием гормональных контрацептивов), сахарный диабет, стрессы, заболевания органов, связанных с механизмами желчевыведения (печень, поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка (ДПК)), операции на желудке и желчных путях, сопровождающиеся нарушением иннервации и изменением секреции гастроинтестинальных гормонов (холецистокинин, мотилин, секретин, гастрин).

Клиника.

Типичными клиническими проявлениями ФРСО служат боль «билиарного» и/или «панкреатического» типа (в зависимости оттого, какая порция мышечных волокон сфинктера вовлечена в патологический процесс). Боль обычно носит приступообразный характер (схваткообразный или постепенно стихающий) различной продолжительности: от минут до нескольких часов, иногда она бывает персистирующей. Первоначально боль обычно локализуется в подложечной области с иррадиацией в левое подреберье при панкреатическом типе и в правое -- при билиарном. Кроме того, боль может иррадиировать в грудную клетку и симулировать приступ стенокардии. При этом боль купируется нитроглицерином, так как препарат оказывает расслабляющее действие на гладкомышечные клетки.