Файл: Vse.docx

появление болей при надавливании ладонями на гребни подвздошных костей в положении больного лёжа на спине и на боку;

больного укладывают на спину, одну ногу просят максимально отвести в сторону, согнуть в коленном суставе и установить пятку на передней поверхности коленного сустава другой, не согнутой ноги. В случае поражения крестцово-подвздошных сочленений при давлении одной рукой на согнутый коленный сустав, а другой на гребень подвздошной кости с противоположной стороны на стороне отведённой ноги возникают боли.

Системные проявления

Поражение глаз. Наиболее часто из системных проявлений наблюдается острый передний увеит (острый ирит или иридоциклит), возникающий у 25-30% больных. Поражение глаз, как правило, одностороннее, рецидивирующее, проявляется болями, фотофобией, нарушениями зрения, иногда предшествуют поражению суставов.

Поражение сердечно-сосудистой системы возникает при тяжелом анкилозирующем спондилите с периферическим артритом. Аортит восходящего отдела аорты приводит к дилатации и недостаточности аортального клапана. У лиц молодого возраста с минимальными проявлениями спондилита описано развитие острого аортита с быстрым снижением сократительной функции миокарда. Фиброз субаортальных отделов может вызвать нарушение проводимости, вплоть до возникновения разной степени атриовентрикулярных блокад, включая полную с приступами Адамса-Морганьи-Стокса. У части больных развивается перикардит и, несколько реже, кардиопатии.

Поражение лёгкихвозникает редко. Наиболее характерно развитие медленно прогрессирующего фиброза верхушек лёгких (апикального фиброза), иногда осложняющегося вторичной инфекцией и образованием полостей.

Поражение почекв виде IgA-нефропатии и амилоизода - крайне редкое системное проявление спондилоартрита.

Неврологические нарушениятакже редки. Синдром «конского хвоста», развивающийся в результате поражения твердой оболочки спинного мозга, может приводить к нарушению функций тазовых органов, подвывих атлантоосевого сустава - к сдавлению спинного мозга.

Общее состояние больных страдает редко. Лишь при выраженных системных проявлениях наблюдаются лихорадка, анорексия, похудание и другие симптомы воспалительной интоксикации.     

Течение заболевания

Заболевание начинается с появления боли и ощущения скованности в области поясницы, нередко и в области грудного отдела позвоночника. Эти ощущения особенно выражены после длительного периода покоя (ночного сна) и уменьшаются после физической активности. Постепенно боль и скованность нарастают, становятся почти постоянными, усиливаются по ночам. Реже АС начинается с боли в ягодицах и тазобедренных суставах, усиливающейся при тряске и резких движениях.

         Среди ранних объективных признаков наблюдается сглаживание поясничного лордоза, ограничение сгибания. В последующем спина становится плоской, движения в позвоночнике резко нарушаются. Больные теряют способность доставать кончиками пальцев пол (симптом Томайера), не могут коснуться затылком стены при прижатии к ней пятками, ограничивается боковое сгибание. В поздних стадиях развивается «поза просителя», атрофия ягодичных мышц, ограничение экскурсии грудной клетки (сокращение разности окружности при вдохе и выдохе).

         Реже начальным проявлением АС служит артрит, обычно коленных и/или голеностопных суставов, в последующем могут присоединиться в патологический процесс тазобедренные и плечевые суставы, в которых воспалительный процесс протекает особенно торпидно, нередко приводя к инвалидизации больных.

         Важнейшим признаком АС является двусторонний сакроилеит, который чаще всего диагностируется рентгенологически. У части больных может быть обнаружена боль в пятках, по верхнему краю тазовых костей, костных выступов (остистых отростков, больших вертелов, гребней подвздошной кости, симфиза). При АС отмечают также боль в реберных хрящах, грудине, боль и припухлость обычно обоих грудино-ключичных сочленений. 

Диагностика.

Для раннего распознавания АС большое значение имеет мужской пол пациента, возраст 20-30 лет, тщательный расспрос жалоб и анамнеза.

Лабораторные исследования.

Увеличение СОЭ и концентрации C-реактивного белка (СРБ)обнаруживают более чем у 75% больных; эти признаки коррелируют с активностью заболевания. Повышение уровня CРБ - более чувствительный и специфичный маркёр активности, чем СОЭ. У 15% больных развивается умеренная нормоцитарнаянормохромная анемия. Антинуклеарный фактор и ревматоидный фактор при АС не обнаруживают.

Выявление антигена HLA-В27 может иметь определённое значение для ранней диагностики АС у молодых мужчин с типичными клиническими проявлениями, но недостаточно информативными рентгенологическими признаками сакроилеита, поскольку носительство  HLA-В27 коррелирует с более тяжёлым течением заболевания.

При исследовании синовиальной жидкости выявляют признаки воспаления.

Инструментальные исследования.

Основное значение имеет рентгенологическое исследование крестцово-подвздошных сочленений (ранние изменения) и позвоночника (поздние изменения). Для выявления сакроилеита рентгенографию костей таза производят в проекции Фергюсона (прямая проекция с камерой, установленной под углом 25-30 градусов в головном направлении), в которой крестец не перекрывают подвздошную кость. При рентгенологическом исследовании крестцово-подвздошных сочленений уже на ранних стадиях заболевания обнаруживают размытость контуров и псевдорасширение суставной щели, связанные с субхондральным остеопорозом. Позднее выявляют субхондральные эрозии, сужение, а затем и полное исчезновение суставной щели. В начале заболевания на рентгенограммах позвоночника выделяют эрозии области верхних и нижних передних углов тел позвоночников, позднее - исчезновение нормальной вогнутости позвонков, оссификацию передней продольной связки, заполняющей нормальную вогнутость между 12-м грудным и 1-м поясничными позвонками (симптом «квадратизации позвонков»). Постепенно между позвонками образуются костные мостики (синдесмофиты), формирующие характерные изменения позвоночника по типу «бамбуковой палки». В периферических суставах обнаруживают признаки энтезопатии, проявляющиеся очагами деструкции в местах прикрепления связок к остистым отросткам, гребням подвздошных костей, седалищным буграм, вертелам бедренных костей, надколенникам, ключицам и особенно пяточным костям (ахиллодения и подошвенный фасциит).

         В сомнительных случаях может оказаться полезным сканирование илеосакральных сочленений и позвоночника, позволяющее установить накопление радиоактивного технеция в очаге воспаления.

Диагностические критерии ас

боль в пояснице в течение 3 месяцев, не уменьшающаяся в покое;

боль и ощущение скованности в грудной клетке;

ограничение дыхательных движений грудной клетки;

ограничение движений в поясничном отделе позвоночника (во всех направлениях);

ирит во время обследования или в анамнезе;

рентгенологические признаки двустороннего сакроилеита;

рентгенологические признаки синдесмофитов.

Диагноз приобретает достоверность при наличие 4-5 клинических критериев или при сочетании 6-го критерия (двусторонний сакроилеит) с любыми другими. Тест на HLA-В27 полезен только в качестве дополнения. Он не является ни обязательным, ни достаточным для постановки диагноза АС.

Дифференциальная диагностика

  АС следует предполагать у всех лиц моложе 40 лет при наличии болей и скованности воспалительного характера в спине. Заболевание необходимо дифференцировать с другими серонегативнымиспондилоартопатиями, гиперостозомФорестье, остерохондрозом позвоночника.

         По сравнению с другими серонеганивнымиартропатиями для анкилозирующего спондилоартрита характерны симметричность сакроилеита и распространение патологического процесса на все отделы позвоночника.

ГиперостозФорестье (оссификация связок позвоночника у пожилых лиц) отличается отсутствием воспалительной активности, отсутствием сакроилеита и изменением высоты межпозвоночных дисков.

При остеохондрозе позвоночника боли усиливаются после физических нагрузок, сгибание в сагиттальной плоскости не ограничено, воспалительные изменения в крови отсутствуют, сакроилеит не развивается.

Лечение

Цель лечения состоит в том, чтобы облегчить боль, ригидность и предотвратить или отсрочить появление осложнений и деформации позвоночника. Лечение АС проходит наиболее успешно до того, как болезнь успеет нанести необратимые повреждения суставам, - речь идет о сращении, особенно в положении, которое ограничит двигательную функцию человека.

Медикаментозное лечение может включать:

НПВС - уменьшают воспаление, боль и ригидность. Следует помнить о побочных явлениях (ульцерогенный эффект, желудочно-кишечные кровотечения, эффекты со стороны почек и печени);

кортикостероиды - такие препараты, как преднизолон, уменьшают выраженность воспалительного процесса и замедляют повреждение в тяжелых случаях АС. Обычно их принимают внутрь и на протяжении непродолжительного периода времени из-за возможных побочных явлений (таких, как потеря костной массы); в некоторых случаях кортикостероиды вводят интраартикулярно;

сульфасалазин (или метотрексат) - препараты, модифицирующие течение болезни (замедляют повреждение суставов). Серьезными побочными явлениями являются ухудшение показателей анализа крови и повреждение печени;

блокаторы фактора некроза опухоли-1 (ФНО-1) - цитокин или клеточный протеин, который действует как воспалительный агент при ревматоидном артрите. Адалимумаб (Хумира), этанерсепт (Энбрел) и инфликсмаб (Ремикейд) блокируют данный протеин и уменьшают боль и ригидность пораженных суставов. При приеме этих медикаментов повышен риск реактивации латентных инфекций, таких как туберкулез, а также повышается риск возникновения некоторых неврологических проблем.

Физиотерапия может принести ряд преимуществ, начиная от уменьшения боли до улучшения физической силы и гибкости. Врач может порекомендовать посетить физиотерапевта, который обучит вас специальным упражнениям, разработанным с учетом потребностей конкретного человека.

Упражнения для улучшения подвижности суставов и упражнения на растяжку позволят сохранить гибкость суставов и хорошую осанку. Кроме того, специальные дыхательные упражнения могут помочь увеличить объем легких.

По мере прогрессирования болезни человек начинает сутулиться. Подходящие положения для сна и ходьбы, а также упражнения для пресса и спины помогут сохранить хорошую осанку. Несмотря на лечение, может развиваться ригидность позвоночника, поэтому правильная осанка может помочь позвоночнику срастаться в распрямленном состоянии.

Кроме лечебной гимнастики показаны также плавание, неспешная ходьба, сероводородные, радоновые ванны, парафиновые и грязевые аппликации, массаж и ультрафиолетовое облучение

Хирургическое вмешательство многим пациентам с АС не показано. Однако в случае сильных болей или повреждения сустава (анкилоза непозвоночных суставов) возможно протезирование.