Файл: Vse.docx

Основными клиническими проявлениями ХПН являются частое мочеиспускание, особенно ночью, выведение только небольших количеств мочи, плохое общее самочувствие. Симптомы заключительной стадии почечной недостаточности: отеки лодыжек или тканей вокруг глаз, одышка из-за скопления жидкости в легких, тошнота и рвота, потеря аппетита и веса, частая икота, плохой запах изо рта и от тела, боль в грудной клетке и костях, зуд, желтоватый или коричневатый оттенок бледной кожи, крошечные белые кристаллы на коже, необъяснимое образование синяков или кровотечений, включая кровотечение десен, прекращение менструаций у женщин (аменорея), усталость и сонливость, спутанность сознания, мышечные спазмы или судороги, потеря сознания.

Характерным признаком ХПН является увеличение объема выделяемой мочи -- полиурия, которая возникает даже на ранних стадиях при преимущественном повреждении канальцевого отдела нефрона. При этом полиурия носит постоянный характер даже при ограничении приема жидкости.

Нарушения обмена солей при ХПН затрагивают, в первую очередь, натрий, калий, кальций, фосфор. Выведение натрия с мочой может быть как повышенным, так и пониженным. Калий в норме выводится преимущественно почками (95%), поэтому при ХПН калий может накапливаться в организме, несмотря на то, что функцию по его выведению принимает на себя кишечник. Кальций, напротив, утрачивается, поэтому в крови его при ХПН недостаточно.

Помимо водно-солевого дисбаланса в механизме развития ХПН большое значение принадлежит следующим факторам:

•    нарушение выделительной функции почек приводит к задержке продуктов азотистого обмена (мочевины, мочевой кислоты, креатинина, аминокислот, фосфатов, сульфатов, фенолов), которые токсичны для всех органов и тканей и, в первую очередь, для нервной системы;

•    нарушение кроветворной функции почек вызывает развитие анемии;

•    происходит активация ренин-ангиотензиновой системы и стабилизация артериальной гипертонии;

•    в крови нарушается кислотно-щелочное равновесие.

В итоге во всех органах и тканях возникают глубокие дистрофические нарушения.

Клиническая картина во многом зависит от стадии хронической почечной недостаточности. Основным лабораторным показателем, разделяющим одну стадию от другой, является клиренс эндогенного (собственного) креатинина, характеризующий скорость клубочковой фильтрации. В норме клиренс креатинина равен 80-120 мл в минуту.

• Латентная стадия (снижение клубочковой фильтрации (по клиренсу креатинина) до 60-45 мл/мин.). В этот период основными клиническими признаками ХПН являются полиурия и никтурия -- выделение большего количества мочи ночью, а не днем. Возможно развитие легкой анемии. Других жалоб больные обычно не предъявляют либо отмечают повышенную утомляемость, слабость, иногда возникающую сухость во рту. При биохимическом исследовании в крови выявляют незначительные нарушения электролитного состава, в моче эритроцитурия, протеинурия, цилиндры.

• Компенсированная стадия характеризуется снижением клубочковой фильтрации до 40-30 мл/мин. В этой стадии жалобы больных те же, но возникают они чаще. Присоединяются жалобы на слабость, сонливость, повышенную утомляемость, апатию. Суточное выделение мочи обычно достигает 2-2,5 л, могут начаться повышенное выделение натрия с мочой, а также изменения фосфорно-кальциевого обмена с развитием первых признаков остеодистрофии. При этом уровень остаточного азота в крови соответствует верхним границам нормы.

• Интермиттирующая стадия отличается волнообразным течением с чередованием периодов ухудшения и отчетливого улучшения после полноценного лечения. Показатель скорости клубочковой фильтрации составляет 23-15 мл/мин. В крови стойко повышен уровень остаточного азота. Пациенты постоянно жалуются на слабость, нарушения сна, повышенную утомляемость, жажду, сухость во рту, резко сниженный аппетит, неприятный вкус во рту, тошноту и рвоту. Типичным признаком является анемия. Кожа приобретает желтоватый оттенок, становится сухой и дряблой. Снижается мышечный тонус, могут наблюдаться мелкие мышечные подергивания, тремор пальцев и кистей. Иногда беспокоят боли в костях и суставах. Появляются носовые кровотечения. Консервативная терапия дает возможность регулировать гомеостаз, и общее состояние больного нередко позволяет ему работать, но увеличение физической нагрузки, психическое напряжение, погрешности в диете, ограничение жидкости, инфекции или оперативные вмешательства могут приводить к ухудшению функции почек и усугублению симптомов.

• Терминальная стадия характеризуется интоксикацией организма собственными азотистыми шлаками -- уремией. Скорость клубочковой фильтрации составляет 15-10 мл/мин. Типичными признаками являются кожный зуд, кровотечения (носовые, маточные, желудочно-кишечные, подкожные геморрагии), гипотермия, «уремическая подагра» с болями в суставах, тошнота, рвота, снижение аппетита, вплоть до отвращения к пище, понос со зловонным стулом, охриплость голоса. Кожные покровы бледные, желтоватого оттенка, сухие, со следами расчесов, синячками, тусклые, ломкие волосы. Язык сухой, коричневого цвета, изо рта исходит специфический сладковатый «уремический» запах. Развивается афтозный стоматит. В большинстве своем эти симптомы возникают потому, что другие органы, например, кожа, желудочно-кишечный тракт и пр., пытаются взять на себя функцию почек по выведению азотистых шлаков и не справляются с этим. Страдает весь организм. Нарушения баланса натрия и калия, стойко повышенное давление и анемия приводят к глубокому поражению сердца (возникает дистрофия миокарда, перикардит, недостаточность кровообращения). С повышением количества азотистых шлаков в крови нарастают симптомы поражения центральной нервной системы: эмоциональная лабильность (апатия сменяется возбуждением), бессонница ночью, сонливость днем, заторможенность и неадекватность поведения, расстройства памяти, развитие депрессивных состояний, судорожные подергивания мышц, энцефалопатия вплоть до уремической комы. В легких на терминальной стадии может развиться уремическая пневмония или отек легких. Нарушается иммунитет, что значительно повышает восприимчивость организма к бактериальным инфекциям. Одной из наиболее частых причин гибели больных с ХПН в терминальной стадии являются гнойные осложнения, вплоть до сепсиса, вызванные условно-патогенными бактериями, например кишечной палочкой. Кроме того, нарушается выработка гормонов и возникают изменения в свертывающей системе крови. Со стороны крови характерны анемия, лейкоцитоз и тромбоцитопения, повышение уровня остаточного азота, индикана, креатинина, фосфатов, сульфатов и гиперкалиемия, снижение содержания в сыворотке крови натрия и кальция. Нарушения фосфорно-кальциевого обмена вызывают вымывание кальция из костной ткани. Развивается остеодистрофия, которая проявляется болями в костях, мышцах, спонтанными переломами, артритами, сдавливанием позвонков и деформацией скелета. У детей останавливается рост. У больных определяется суб- и декомпенсированный метаболический ацидоз. Вследствие его развиваются расстройства ритма дыхания (дыхание Куссмауля). Из-за нарушения кровоснабжения дыхательного центра может появиться дыхание Чейна-Стокса. При развитии уремической комы у больных хронической почечной недостаточностью наблюдаются: низкая относительная плотность мочи, протеинурия, микрогематурия с преобладанием эритроцитов, цилиндрурия. Все эти изменения носят необратимый характер.

Диагностика:

•    История болезни и физическое обследование.

•    Анализы крови и мочи.

•    Ультразвуковое исследование, компьютерная томография или магнитно-резонансное обследование брюшной области.

•    Биопсия почки. 

Лечение почечной недостаточности направлено на снижение эндогенной интоксикации и ликвидацию ее последствий. В начальных стадиях лечение ХПН совпадает с лечением основного заболевания, цель которого -- добиться стойкой ремиссии или замедлить прогрессирование процесса. При наличии препятствий на пути оттока мочи оптимально устранить их хирургическим путем. В дальнейшем на фоне продолжения лечения основного заболевания большая роль отводится так называемым симптоматическим средствам.

Важную роль играет ограничение в питании белковой пищи -- не более 1 г белка на каждый килограмм веса больного. В дальнейшем количество белка в рационе сокращается до 30-40 г в сутки (и менее), а при уровне клубочковой фильтрации 20 мл/мин количество белка не должно превышать 20-24 г в сутки. Поваренную соль также ограничивают -- до 1 г в сутки. Однако калорийность рациона должна оставаться высокой -- в зависимости от массы пациента от 2200 до 3000 ккал (используется картофельно-яичная диета без мяса и рыбы).

Медикаментозная терапия:

• Дезинтоксикация: промывание желудка, кишечника, желудочно-кишечный диализ. 2% раствором гидрокарбоната натрия, сифонные клизмы. Промывной жидкостью может служить 2%-ный раствор питьевой соды либо растворы, содержащие соли натрия, калия, кальция, магния с добавлением соды и глюкозы (состав определяется концентрацией электролитов в плазме крови и количеством эритроцитов). Промывание желудка производят натощак, с использованием желудочного зонда, в течение 1-2 часов.

• Гипонатриемия -- введение солей натрия в виде изотонического (200-250 мл) или 10% гипертонического (10-15 мл) растворов хлорида натрия. Обменные переливания крови (при артериальной гипотонии противопоказаны). При отсутствии выраженной сердечно-сосудистой недостаточности и гипертонии показан гемодиализ.

• Дегидратация и метаболический ацидоз -- в/в капельное введение 300-500 мл 5% раствора глюкозы и 200-400 мл 2-4% раствора гидрокарбоната натрия или 50-100 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия и 50-100 мл 20% раствора глюкозы с инсулином (из расчета 1 ЕД инсулина на 4 г глюкозы). Общий объем вводимой жидкости при анурии не должен превышать 500 мл в сутки. При упорном рвоте и поносах объем растворов должен быть на 200-300 мл больше выделенной жидкости.

• Гипонатриемия -- вводят в/в 10 мл 10% раствора хлорида натрия, а при гиперкалиемии -- 20-30 мл 10% раствора глюконата кальция.

• Артериальная гипертензия (только при угрозе инсульта) -- введение дибазола, папаверина, но-шпы, платифиллина, эуфиллина, препаратов раувольфии, Индерал, обзидан, гуанетидин, допегид, мочегонные препараты (альдактон, верошпирон, фуросемид, гидрохлортиазид), ингибиторы АПФ (капотен, энам, энап) и антагонисты кальция (кордарон). Больным противопоказано назначение сернокислой магнезии (из-за гипермагниемии) и ртутные мочегонные. При отсутствии анемии -- кровопускание в объеме 200-400 мл.

• При выраженном психомоторном возбуждении, судорожном синдроме и рвоте -- назначают в/м или п/к 2 мл седуксена, 1 мл торекана; 50 мл 3% раствора хлоралгидрата в клизме.

• При сердечной недостаточности -- сердечные гликозиды малыми дозами (не более 0,25-0,5 мл 0,06% раствора коргликона) в связи с наличием гиперкалиемии.

• При снижении диуреза проводят его стимуляцию мочегонными средствами -- фуросемидом (лазиксом) в дозах до 1 г в сутки.

• Для коррекции белкового обмена -- анаболические гормональные препараты (1 мл 5% раствора ретаболила в/м однократно или по 0,02-0,03 г неробола в сутки).

• Для улучшения микроциркуляции -- введение дезагрегантов (гепарин в дозе 10000 ЕД 3 раза в день в/м, контрикал или трасилол 20000-40000 ЕД на физиологическом растворе в/в капельно ежедневно), в/в капельно концентрированные растворы глюкозы, гемодез, реополиглюкин с введением эуфиллина, курантила, трентала, папаверина.

• При наличии инфекционного процесса -- назначаются антибиотики группы пенициллина не чаще 2-3 раз в день (натриевая, но не калиевая соль бензилпенициллина по 200000-300000 ЕД, ампициллин или пентрексил 500000 в/м). Следует избегать антибиотиков, обладающих нефротоксичным действием. Антибиотики применяют при ХПН с осторожностью, снижая дозы в 2-3 раза. Аминогликозиды и нитрофураны при ХПН противопоказаны!

• Для борьбы с анемией назначают препараты железа, кобальта, эритропоэтин.

• При кровотечениях и для предотвращения вторичного гиперпаратиреоза -- препараты кальция и витамин К в сочетании с аминокапроновой кислотой. Рационально применение витаминов С, В1, В12, К, РР (для уменьшения явлений геморрагического диатеза).

• Заместительная терапия -- перитонеальный экстракорпоральный диализ, гемодиализ и трансплантация почки.

Диализ -- процесс искусственного фильтрования крови, необходим, когда значительная часть функций почек утрачена. Существует две методики перитонеального диализа. Непрерывный амбулаторный перитонеальный диализ -- пациенту через катетер вливают 2-3 л стерильного раствора в брюшину по 4-5 раз в день 7 дней в неделю. При автоматизированном перитонеальном диализе используют механизм, чтобы автоматически переливать стерильную жидкость через катетер в брюшину, в то время как пациент спит. Этот процесс обычно занимает от 9 до 12 часов в день.

В терминальной стадии больному показан регулярный (2-3 раза в неделю до 9-12 часов суммарно) гемодиализ -- аппарат «искусственная почка». Назначение регулярного гемодиализа необходимо при уровне креатинина в крови свыше 0,1 г/л и его клиренсе менее 10 мл/мин. При гемодиализе кровь перекачивают из организма в искусственную почку, или диализатор, где она фильтруется и затем возвращается обратно в организм.

В случае конечной стадии почечной недостаточности больному предлагается трансплантация почки как альтернатива диализа. Большинство пациентов, которые подвергаются трансплантации, имеет большую продолжительность жизни, по сравнению с пациентами, подвергающимися диализу. Трансплантация почки существенно улучшает прогноз, однако в терминальной стадии возможна плохая приживаемость органа, поэтому вопрос о пересадке донорской почки следует решать заблаговременно. Успешная трансплантация может вылечить почечную недостаточность, но потенциальные доноры должны быть тщательно проверены на совместимость; наилучшими донорами обычно являются члены семьи, но могут быть также проверены супруги и друзья, которые желают стать донорами. Реципиенты донорской почки должны принимать иммунодепрессанты, чтобы предотвратить отторжение трансплантата.

Профилактика почечной недостаточности сводится к предотвращению причин, вызывающих ее. Прогноз при острой почечной недостаточности при своевременном и правильном применении адекватных методов лечения благоприятный. Большинство больных с острой почечной недостаточностью выздоравливают и возвращаются к нормальной жизни. Острая почечная недостаточность обратима: почки в отличие от большинства органов способны восстанавливать полностью утраченные функции. Вместе с тем, острая почечная недостаточность -- это крайне тяжелое осложнение множества заболеваний, нередко предвещающих смерть. Однако у части больных снижение клубочковой фильтрации и концентрационной способности почек остается, а у некоторых почечная недостаточность принимает хроническое течение, важную роль при этом играет присоединившийся пиелонефрит. В запущенных случаях смерть при острой почечной недостаточности чаще всего наступает от уремической комы, нарушений гемодинамики и сепсиса.