Файл: Vse.docx

(Материал подготовил доц. Фоменко П.Г.)

Определение.

Синдром раздраженной кишки (СРК) -- это комплекс функциональных расстройств кишечника, который длится больше 3 месяцев в течение последних 6 месяцев и включает в себя абдоминальную боль или дискомофорт в животе, уменьшающиеся или исчезающие после акта дефекации и сопровождающиеся изменениями частоты или консистенции стула, при котором в процессе тщательного обследования пациента не удается выявить никаких органических причин дисфункции кишечника.

Этиология и патогенез.

Точные причины развития СРК не известны. В патогенезе могут играть роль расстройства моторики, нарушения висцеральной чувствительности, психопатологические отклонения, постинфекционное воспаление и иммунная дисфункция, пищевая аллергия, пищевая непереносимость и другие.

Классификация.

МКБ-10:

K58 -- Синдром раздраженной кишки:

K58.0 -- с диареей

K58.9 -- без диареи

Клиническая классификация СРК (Rome III, 2006).

1. СРК с запорами (твердый или комковатый стул составляет более 25%, а жидкий стул -- менее 25% всех опорожнений кишечника).

2. СРК с диареей (кашицеобразный или жидкий стул составляет более 25%, а твердый стул -- менее 25% всех опорожнений кишечника).

3. Смешанный вариант СРК (соответственно и твердый, комковатый стул, и жидкий стул составляют более 25% всех опорожнений кишечника).

4. Неклассифицируемый вариант СРК (недостаточно данных, чтобы отнести клиническую картину заболевания к одному из 3 основных вариантов).

Диагностика.

Клинические проявления включают абдоминальную боль или дискомфорт, вздутие живота, нарушения функции толстой кишки (изменения частоты и консистенции стула, дискомфорт или затруднение акта дефекации, ощущения неполного опорожнения кишечника), выделения слизи с калом. Проявления со стороны кишечника могут сопровождаться симптомами со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта (тошнота, изжога, ощущение «комка» в горле, загрудинная боль и тому подобное), а также негастроэнтерологическими симптомами (нарушения мочеиспускания, гинекологические проблемы) и психиатрическими расстройствами (тревога, фобии, соматизация, невроз и другие).

Первичный диагноз СРК устанавливается анамнестически на основании Римских критериев ІІІ, при отсутствии симптомов органической патологии или биохимических отклонений, которые настораживают врача и требуют дополнительных обследований.

Римские критерии ІІІ: в течение 3 и более месяцев в течение последних 6 месяцев имеется рецидивирующая абдоминальная боль или дискомфорт в сочетании по меньшей мере с двумя из трех нижеозначенных симптомов:

• улучшение после дефекации;

• начало связано с изменением частоты стула;

• начало связано с изменениями консистенции стула.

Другие признаки, которые возникают суммарно в течение 6 часов в сутки, подтверждают диагноз СРК. Они включают изменения частоты и консистенции кала, нарушения процесса дефекации, выделения слизи с калом, метеоризм, урчания в животе, и тому подобное.

Лабораторные и инстументальные методы используются с целью дифференциальной диагностики, поскольку специфических изменений при СРК не выявляют. Наиболее важные: ректороманоскопия (позволяет осмотреть 26–28 см кишки, характерны спазм, болезненность и нормальная слизистая оболочка), колоноскопия (очень болезненная, однако патологических изменений нет), ирригоскопия (болезненная, гаустрация неравномерная, эвакуация ускоренная или замедленная).

Известно, что диагноз СРК является диагнозом исключения, поэтому при его постановке обязательно исключение так называемых симптомов тревоги (см. ниже). Однако необходимо учитывать, что симптомы тревоги порой могут сочетаться с СРК, как, например, при наличии крови в кале при геморрое.

Симптомы тревоги при СРК.

Жалобы и анамнез:

• немотивированная потеря массы тела;

• ночная симптоматика;

• постоянные интенсивные боли в животе как единственный ведущий симптом поражения ЖКТ;

• начало в пожилом возрасте;

• рак толстой кишки у родственников.

Физикальное обследование:

• лихорадка;

• изменения в статусе (гепатомегалия, спленомегалия).

Лабораторные показатели:

• кровь в кале;

• лейкоцитоз;

• анемия;

• увеличение СОЭ;

• изменения в биохимии крови.

Лечение.

Средняя длительность лечения — 4–8 недель.

Терапия первой линии:

Общие мероприятия:

• Объяснить больному причины возникновения кишечных расстройств.

• При диарее — ограничение грубых пищевых волокон, исключение сорбита, фруктозы, алкоголя, продуктов, усиливающих газообразование (молоко, капуста, бобовые).

• При запорах — диета с высоким содержанием клетчатки, отрубей.

Медикаментозное лечение при преобладании диареи:

• Лоперамид — доза подбирается индивидуально.

• Смекта — 1 пакетик 2–3 раза в сут.

• Симетикон — по 2–3 капсулы 3–4 раза в сут.

• Алосетрон — по 0,5–1,0 мг 2 раза в сут. (при тяжелом течении СРК у женщин).

Медикаментозное лечение при преобладании запоров:

• Мебеверин — по 200 мг 2 раза в сут.

• Мукофальк — по 5 г 2–4 г в сут.

• Лактулоза — по 15–45 мл в сут.

Лечение при преобладании абдоминальной боли:

• Гиосцина бутилбромид — по 10–20 мг 3–4 раза в сут.

• Мебеверин —  по 200 мг 2 раза в сут.

• Пинаверия бромид — 50 мг 2–4 раза в сут.

Терапия второй линии:

• Трициклические антидепрессанты (низкие дозы) или ингибиторы обратного захвата серотонина.

• Разные виды психотерапии.

Первичная и вторичная профилактика.

Профилактика СРК прежде всего должна включать меры по нормализации образа жизни и соблюдению режима питания, отказ от неоправданного применения препаратов. Пациенты с СРК должны сами установить жесткий распорядок дня, включая прием пищи, выполнение физических упражнений, работу, общественную деятельность, работу по дому и время дефекаций.

Прогноз для жизни, выздоровления и трудоспособности.

Прогноз заболевания благоприятный. Течение болезни хроническое, рецидивирующее, но не прогрессирующее. СРК не осложняется кровотечением, перфорацией, стриктурами, свищами, кишечной непроходимостью, синдромом мальабсорбции. Риск развития воспалительных заболеваний кишечника и колоректального рака у больных СРК такой же, как в общей популяции. Это определяет тактику наблюдения пациентов и отсутствие необходимости в более частых колоноскопиях. Прогноз жизни при СРК благоприятный. Врач должен знакомить пациентов с особенностями прогноза болезни, что будет улучшать их психосоциальную адаптацию.

Противоположная ситуация складывается в отношении индивидуального прогноза «пациентов с СРК», который чаще бывает неблагоприятным. Нарушается трудоспособность больных. Как причина временной нетрудоспособности диагноз СРК вышел сейчас на второе место после простудных заболеваний. У больных СРК число обращений к врачу и продолжительность временной нетрудоспособности за год в 3,5 раза выше, чем у здоровых лиц.

Бронхиальная астма

Бронхиальная астма - хроническое воспаление дыхательных путей с распространенной, но вариабельной, обратимой обструкцией и нарастающей гиперреактивностью к различным стимулам, обусловленое специфическими иммунными (сенсибилизацией и аллергией) или неспецифическими механизмами, главными клиническими признаками которого являются повторные эпизоды свистящих хрипов, удушья, чувство стеснения в груди и кашля, особенно в ночное и утреннее время за счет бронхоспазма, гиперсекреции слизи и отека слизистой оболочки бронхов.

Этиология

1. Внутренние факторы:

1. Генетические:

• гены, кодирующие склонность к атопии

 • гены, кодирующие гиперреактивность бронхов

2. Ожирение

3. Пол (после 14 лет чаще болеют женщины)

1. Внешние факторы:

1. Аллергены

• помещений: домашние клещи, животные с меховым покровом (собаки, кошки, мыши), тараканы, грибы

• внешние: пыльца, грибы (прежде плесневые и дрожжевые)

2. Инфекционные (преимущественно вирусные: РСВ, парагрипп)

3. Профессиональные аллергены

4. Курение: пассивное, активное

5. Загрязнение атмосферы или воздуха помещений

6. Питание

Патогенез

1 звено: иммунологическое - сенсибилизация организма аллергеном.

2 звено: патохимическое - дегрануляция тучных клеток с выходом большого количества провоспалительных медиаторов.

3 звено: патофизиологическое - развитие симптомокомплекса бронхиальной обструкции

Классификация.

I. По форме:

1. атопическая (экзогенная, J45.0), которая возникает под влиянием неинфекционных ингаляционных аллергенов (аллергенов животного и растительного происхождения, а также некоторых простых химических соединений) у детей с атопической конституцией;

2.  инфекционно-зависимая (эндогенная, J45.1), при которой триггером начала и последующих обострений болезни выступают антигены возбудителей острых, рецидивирующих и хронических инфекций респираторного тракта;

3. смешанная (J45.8), при которой развитие и дальнейшее течение заболевания происходит как под действием инфекционных, так и неинфекционных факторов.

Отдельные формы: аспириновая, астма физического усилия, психогенная, эндокринная.

1.  Степени тяжести БА (по степени тяжести течения заболевания (оценивается перед началом лечения):

Степень 1 - интермиттирующая бронхиальная астма:

краткосрочные симптомы возникают реже 1 раза в неделю, краткосрочные обострения (от нескольких часов до нескольких дней), ночные симптомы возникают не чаще 2 раз в месяц, нормальные значения показателей функции внешнего дыхания (ФВД) между обострениями, объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) или пиковая объемная скорость выдоха (швам) и 80% от должной величины, суточные колебания швам или ОФВ1 <20%.

Степень 2 - легкая персистирующая бронхиальная астма:

симптомы возникают чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день, обострения могут нарушать активность и сон, ночные симптомы возникают чаще 2 раз в месяц, ОФВ1 или швам и 80% от должной величины, суточные колебания швам или ОФВ1 - 20-30 %.

Степень 3 - среднетяжелая персистирующая бронхиальная астма:

симптомы возникают ежедневно, обострения приводят к нарушению активности и сна, ночные симптомы астмы возникают чаще 1 раза в неделю,

необходимость в ежедневном приеме b2-агонистов короткого действия, ОФВ1 или швам в пределах 60-80% от должной величины, суточные колебания швам или ОФВ1> 30%.

Степень 4 - тяжелая персистирующая бронхиальная астма:

постоянное наличие дневных симптомов, частые обострения, частые ночные симптомы, ограничение физической активности, обусловленное астмой, ОФВ1 или швам <60% от должной величины, суточные колебания швам или ОФВ1> 30%.