Файл: Vse.docx

• Множественные язвы с постоянным рецидивированием и осложнениями

• Атипичная локализация

• Диарея, плохо контролируется

• Гипергастринемия

• Положительный секретиновый тест

• Резко выраженная базальная кислотная гиперпродукция

• Выявление опухоли при УЗИ, КТ, ЯМР, сцинтиграфии с меченым соматостатином

Лечение.

Кардинальная цель - излечение больного путем проведения этиологического лечения и удаления основной причины (в первую очередь - Нр-инфекции), а также:

• Быстрое устранение симптомов заболевания

• Достижения рубцевания язвы

• Предупреждение развития рецидивов и осложнений

Основные пути достижения терапевтической цели

• Стойкое снижение продукции кислоты (рН> 3 не менее 16-18 часов в сутки).

• Эрадикация Helicobacter pylori при ее наличии.

• Повышение цитопротекции (применяется реже, в основном при язвах желудка).

Несмотря на то, что при использовании современных ИПП диета не имеет существенного значения при язвах желудка и 12-перстной кишки, пациенту необходимо предоставить рекомендации по образу жизни и питания: бросить курить, нормализовать массу тела, избегать некоторых продуктов, приводящих к гиперсекреции ( алкоголь, кофе, шоколад, кетчупы, жирные, жареные, острые блюда, газированные напитки, кислые соки, маринады), не переедать, принимать пищу не торопясь.

Наиболее эффективная схема лечения Нр-позитивных язв - тройная терапия на основ и ингибиторов протонной помпы (таблица 4). Предпочитаемые комбинации кларитромицина с амоксициллином, чем кларитромицина с метронидазолом, поскольку она позволяет достичь лучшего результата при назначении лечения второй линии - квадротерапии.

В случае отсутствия успеха лечения назначается терапия второй линии, как минимум, на 10 дней (таблица 4).

Таблица 4. Лечение Нр-позитивных пептических язв

(Маастрихтский консенсус 3-2005)

* После проведения эрадикации обычно назначается «долечивания» антисекреторным препаратом (ингибитором протонной помпы или Н2 -гистаминового-адренорецептора) в стандартной дозе в течение 2-х недель (при язвах 12-перстной кишки) или 3-6 недель (при язвах желудка).

Правила проведения антихеликобактерной терапии

1. При отсутствии эрадикации Нр схему лечения, которая применялась, повторять нельзя.

2. Отсутствие эрадикации чаще всего является следствием резистентности Нр к компоненту (компонентов) схемы лечения (нитроимидазола, макролидам) или вследствие плохого комплайенс.

3. Если резервная схема эрадикации неэффективна, следует проводить определение чувствительности Нр к антибактериальным препаратам.

4. Определение Нр в течение 6-12 мес. после проведения антихеликобактерной терапии следует расценивать как рецидив инфекции, через 1 год после лечения и подтверждение эрадикации - как реинфекции, которые требуют более эффективных схем лечения.

5. Через 4 недели после проведенного лечения необходимо провести контроль эрадикации Н.рylori с помощью 13С-уреазного дыхательного теста или методом определения фекального антигена. При успешной эрадикации и отсутствии клиники контрольную эндоскопию при локализации язвы в 12-перстной кишке проводить не следует, поскольку после эрадикации Н.рylori дуоденальная язва заживает, а возможность ятрогенной реинфекции сохраняется.

6. При локализации язвы в желудке для подтверждения заживления обязательно проводится ЭГДС, при необходимости - с повторной биопсией.

Основой медикаментозного лечения Нр-негативных пептических язв является антисекреторная терапия с помощью ингибиторов протонной помпы (рабепразол 20 мг, омепразол 20 мг, эзомепразол 40 мг, ланзопразол 30 мг, пантопразол 40 мг). Препарат назначается в указанной стандартной дозе 1 раз в день за 40-60 минут до завтрака курсом 4-12 недель. Целесообразным является добавление прокинетиков (домперидон 10 мг 3-4 раза в день за 15-30 минут до еды), антацидов, сукральфат, препараты висмута.

Показания к хирургическому лечению.

Хирургическому лечению подлежат только осложненные пептические язвы: перфорация; кровотечение, плохо контролирующиеся методами современного эндоскопического гемостаза и парентеральным применением ингибиторов протонной помпы; стеноз; пенетрация; подозрение на малигнизирущуюся язву.

Прогноз.

При неосложненной язвенной болезни прогноз благоприятный. После успешной эрадикации Нр частота рецидивов не превышает 6%. Прогноз ухудшается при неудачной повторной эрадикации Нр, наличия осложнений, особенно - подозрении на малигнизацию.

Дискинезии желчного пузыря и желчевыводящих путей"

Раздел 1.

(Материал подготовила асс. Лукашевич Г.М.)

Определение. Дискинезии желчного пузыря и желчевыводящих путей - это несогласованное, несвоевременное, недостаточное или чрезмерное сокращение желчного пузыря и сфинктеров Одди, Люткенса-Мартынова, Мирицци, которое сопровождается болью по типу желчной колики и часто ассоциируется с нарушением опорожнения желчного пузыря.

Этиопатогенетические аспекты. Сфинктер Одди расположен в стратегическом месте - соединении билиарного, панкреатического протоков и двенадцатиперстной кишки (ДПК), поэтому дисфункция сфинктера Одди отражает как патологию билиарной системы, так и поджелудочной железы. Дисфункция сфинктера Одди может быть первичным, но чаще вторичным заболеванием, сопровождать язвенную болезнь, холециститы, желчнокаменную болезнь, постхолецистэктомический синдром и др. Дискинезии желчного пузыря и желчевыводящих путей также могут быть первичными и вторичными. Первичная дискинезия наблюдается при отсутствии органических изменений со стороны желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков. Длительная первичная дискинезия желчевыводящих путей может обусловить застой желчи в желчном пузыре, что нарушает ее коллоидную стабильность и способствует возникновению воспалительного процесса и камнеобразования в билиарной системе. С другой стороны, при каменных и бескаменных холециститах, аномалиях развития желчевыводящих путей (перегибы, перетяжки желчного пузыря, стенозы, атрезии общего желчного протока и др.) наблюдаются дискинезии желчного пузыря и желчевыводящих путей вторичного генеза.

Образование желчи в печени - процесс непрерывный, а поступление ее в ДПК происходит главным образом во время пищеварения. Координация наполнения и опорожнения желчевыделительного аппарата осуществляется благодаря сопряженным реципрокным отношениям между желчным пузырем и концевым отделом общего желчного протока. Желчный пузырь в период пищеварения совершает энергичные ритмические и тонические сокращения. Желчеотделение обеспечивается активным сокращением стенок желчного пузыря и одновременным расслаблением сфинктера Одди, за которым следует его закрытие и прекращение желчевыделения. Двигательная функция желчного пузыря и желчевыводящих путей в значительной степени зависит от влияния симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы. Внепеченочные желчные пути иннервируются волокнами этих нервов. В конечном эффекторном сплетении симпатические и парасимпатические элементы слиты друг с другом. Нервные окончания, идущие к желчному пузырю, отходят от чревного сплетения и блуждающего нерва. Нервные волокна стенки желчного протока оканчиваются рецепторами не только в его слизистой оболочке, но и в стенке панкреатического протока. Тесная связь между нервными структурами обоих протоков имеет значение в регуляции поступления желчи и сока поджелудочной железы в ДПК.

Чувствительная иннервация желчного пузыря обеспечивается главным образом нейронами, находящимися в узловатых ганглиях блуждающего нерва и грудных спинальных узлах. Их периферические волокна достигают стенок органа в составе блуждающего, чревного и частично диафрагмального нервов. Источником симпатической эфферентной иннервации желчного пузыря (его мускулатуры и сосудов) служат мотонейроны узлов чревного сплетения, звездчатых узлов и интрамуральных ганглиев. Двигательные волокна направляются к этому органу в составе печеночных сплетений и блуждающих нервов.

Важную роль в регуляции функций желчевыводящей системы играют гуморальные факторы, интестинальные пептидные гормоны. Раздражение а-рецепторов стимулирует моторно-эвакуаторную функцию внепеченочных желчных протоков, усиливает их спазм, раздражение ß-рецепторов вызывает дилятацию желчных путей.

Моторно-эвакуаторная функция желчного пузыря регулируется различными нейропептидами: холецистокинин-панкреозимин вызывает сокращение желчного пузыря и выход желчи в ДПК; в больших дозах тормозит моторику желчного пузыря. Гастрин также оказывает стимулирующее действие, но менее выраженное, чем холецистокинин. Оба гормона высвобождаются во время еды. Стимулирующий эффект характерен также для секретина и глюкагона; нейротензин, вазоинтестинальный полипептид, энкефалины и ангиотензин тормозят сократительную функцию желчного пузыря.

В результате тесного взаимодействия всех этих факторов во время приема пищи мышечный слой желчного пузыря сокращается 1-2 раза, повышая в нем давление до 200-300 мм водяного столба. Поэтому расслабляется сфинктер Люткенса-Мартынова, а желчь поступает в пузырный проток. Далее желчь попадает в общий желчный проток, а затем через сфинктер Одди -- в ДПК. При возникновении заболеваний этот механизм нарушается.

Причины возникновения дискинезий желчных путей и желчного пузыря. Одними из ведущих этиологических факторов развития первичной дискинезии желчных путей, которая наблюдается в 12,5% всех заболеваний билиарной системы, являются нарушения центральной и вегетативной нервной регуляции. Дискинезия желчного пузыря и желчевыводящих путей является следствием и одним из клинических проявлений общего невроза (по современным представлениям, соматоформных расстройств, которые проявляются тревогой, депрессией, раздражительностью, нарушением сна). Дистония вегетативной нервной системы, усиление или ослабление вагусных и симпатических импульсов, гипоталамические нарушения могут нарушать согласованность сокращения мускулатуры желчного пузыря и расслабления тонуса сфинктеров Люткенса, Мирицци, Одди, вызывать задержку желчеотделения.

Большое значение в развитии первичных дискинезии желчного пузыря и желчевыводящих путей играют эндокринные заболевания, сопровождающиеся недостаточной выработкой тиреоидина, глюкокортикоидов, половых гормонов и окситоцина. Часто эндокринные расстройства сочетаются с генетическим дефектом (слабостью мышц желчного пузыря), что связано с дефицитом выработки холецистокинина или нарушением пороговой чувствительности рецепторного аппарата мышц билиарной системы к холецистокинин-панкреозимину.

Определенное значение в развитии дискинезий желчного пузыря и желчевыводящих путей у женщин играет применение гормональных контрацептивов. Большое значение в развитии вторичных дискинезий билиарной системы играют висцеро-висцеральные рефлексы при язвенной болезни, панкреатите, остеохондрозе, заболеваниях малого таза, аппендиците.

Гипер- и гипокинетические формы дискинезий желчного пузыря нередко сочетаются с различными нарушениями тонуса сфинктерного аппарата желчевыводящих путей. Дискинезия желчных протоков обычно возникает в результате нарушения нейрогуморальной регуляции механизмов расслабления и сокращения их мышц. При этом в одних случаях преобладают атония общего желчного протока и спазм сфинктера Одди вследствие повышения тонуса симпатической части вегетативной нервной системы, в других - гипертония и гиперкинезия общего желчного протока при расслаблении этого сфинктера, что связано с возбуждением блуждающего нерва.

Возникновению дискинезий желчевыводящих путей способствуют, как уже указывалось, эндокринные заболевания щитовидной железы (гипотиреоз и тиреотоксикоз), ожирение, воспалительные процессы в органах малого таза (воспаление, одиночная киста и поликистоз яичников).

Нередко отмечается отчетливая связь с менструальным циклом, особенно в период первого появления менструации или в климактерический период, а также за 1-4 дня до менструации.

Большую роль в развитии первичной дискинезий желчного пузыря и желчевыводящих путей играет характер, режим, несбалансированность питания: употребление жареной, жирной, острой пищи, алкоголя, недостаток в питании пищевых волокон, большие промежутки между приемами пищи.

Установлено также, что вегетососудистая дистония очень часто сопровождается заболеваниями билиарной системы, в частности у 85% больных возникает первичная дискинезия желчного пузыря и желчевыводящих путей, исходом которой является хронический холецистит. У этой категории больных нередко отмечается половая слабость, что также может сопровождаться дискинезией билиарной системы, а иногда и хроническим холециститом.

Нарушение функциональной деятельности желчного пузыря и желчевыводящих путей может быть проявлением аллергической реакции организма, в том числе пищевой аллергии. Одной из причин функциональных нарушений этих органов являются интоксикация или воспалительные заболевания желудочно-кишечного тракта бактериальной или вирусной природы, воздействующие на нервно-мышечный аппарат желчного пузыря и желчных протоков, вызывая повышенное раздражение интрамуральных парасимпатических нервных узлов, симпатических ганглиев и моторных нервных окончаний сфинктеров Одди, Люткенса.

Особое место среди причин дискинезий желчного пузыря и желчевыводящих путей занимает острый вирусный гепатит В.

Вторичная билиарная дискинезия чаще обусловлена органическими заболеваниями желчных путей, ДПК, поджелудочной железы. Однако некоторые органические заболевания протекают так малосимптомно, что вначале не распознаются или особенно трудно бывает отличить первичную дискинезию желчевыводящих путей от некоторых их аномалий (сифонопатия, перегиб желчного пузыря, врожденные аномалии развития - перегородки в нем и др.), а также от воспалительных процессов в них.

Классификация.

В зависимости от причин, приведших к заболеванию, различают первичную и вторичную дискинезию желчного пузыря и желчевыводящих путей. В зависимости от моторно-эвакуаторных особенностей желчного пузыря различают гипер- и гипотонический, гипер- и гипокинетический варианты егодискинезии или их сочетание.

Клиническая картина заболевания напрямую зависит от типа нарушения двигательной активности желчного пузыря и его протоков.

Гипертоническая дискинезия желчного пузыря наиболее часто клинически проявляется острой, коликообразной, резко возникающей болью вправом подреберье, чаще после воздействия провоцирующих факторов: стресса, погрешностей в питании (например, жирной пищи) или физической нагрузки. Приступ длиться около 20-30 минут. Боль нередко отдает в правое плечо и руку, а иногда иррадиирует в область сердца, имитируя приступ стенокардии. Во время болевых приступов может появляться тошнота и/или рвота. Также во время приступа может наблюдаться жидкий стул, либо вскоре после еды в периоде обострения. Вследствие неравномерного поступления желчи в просвет тонкого кишечника (слишком большом или малом количестве) между приемами пищи снижается аппетит.  При длительном течении заболевания из-за нарушения процесса переваривания и недостаточного всасывания белков, жиров, углеводов, витаминов и минеральных веществ может отмечаться снижение массы тела. Выражены симптомы нарушения в работе вегетативной нервной системы. Вне приступа -- раздражительность, быстрая утомляемость, повышение артериального давления, ноющие боли в области сердца и другие. Во время приступа -- учащенное сердцебиение, потливость, головная боль, выраженная общая слабость, повышенное артериальное давление.

При осмотре больных кожа не изменена; подкожный жировой слой выражен нормально, нередко даже увеличен. Пальпаторно иногда отмечается болезненность (положительный симптом Захарьина) в области проекции желчного пузыря - в зоне Шоффара (в месте пересечения нижнего края печени с наружным краем правой прямой мышцы брюшной стенки). Иногда могут быть положительными симптомы Василенко, Кера, Мерфи, Мюсси-Георгиевского справа, правый френикус-симптом. Зоны кожной гиперестезии Захарьина-Геда в большинстве случаев отсутствуют. В период ремиссии при пальпации живота отмечается незначительная болезненность в области проекции желчного пузыря и подложечной области. Болевые точки, характерные для хронического холецистита, выражены нерезко или отсутствуют. Возможны функциональные изменения других органов пищеварения (пилороспазм, гипокинезия желудка, дуоденостаз, гипо- и гиперкинезия толстой кишки), сердечно-сосудистой и эндокринной систем. В межприступный период иногда сохраняется чувство тяжести в правом подреберье.

Гипотоническая дискинезия желчного пузырянаиболее часто проявляется постоянной, тупой, ноющей, распирающей, длительной болью в правом подреберье, без четкой локализации, разлитого характера, усиливающейся после стресса или погрешностей в питании (наиболее часто). Часто беспокоитотрыжка (в основном после еды, но иногда -- между приемами пищи), тошнота и/или рвота, возникающая после погрешностей в питании (употребление жирной пищи, быстрой еды, переедании и т. т.), горечь во рту по утрам или после физической нагрузки, снижение аппетита, вследствие недостаточного поступления желчи в просвет тонкого кишечника, вздутие живота в момент максимальной работы ЖКТ, сопровождающееся болями, которые уменьшаются после отхождения газов, редко жидкий стул, как правило, после приема пищи, однако более характерно появление запора, с формированием плотных, сухих, тяжело отходящих каловых масс. В результате нарушения процесса расщепления жиров отмечается повышение массы тела (вплоть до ожирения), однако иногда оно имеет место ещё до начала заболевания. Присутствуют симптомы нарушений в работе вегетативной нервной системы: понижение артериального давления, уменьшение частоты сердечных сокращений, плохой сон, повышенное слюноотделение.

При осмотре определяется фестончатый язык (отпечатки зубов), что свидетельствует о застое желчи в желчном пузыре. При пальпации, как обычно, имеет место чувствительность/болезненность в зоне Шоффара (положительный симптом Захарьина), иногда удается пропальпировать увеличенный желчный пузырь. Непременно бывает положительный симптом Мюсси-Георгиевского и френикус - справа. При пальпации определяются спазмированные, умеренно болезненные отрезки толстой кишки, и тугое заполнение каловыми массами сигмовидной кишки.

Смешанная (гипотонически-гиперкинетическая) дискинезия желчного пузыря.Для неё характерны признаки обоих видов дискинезии в различной степени выраженности. Часто можно обнаружить появление белого или с желтоватым оттенком налета на языке. Могут беспокоить жжение языка ипритупление вкусовых ощущений. Периодически отмечается желтушность кожных покровов и видимых слизистых оболочек (склер), при этом, как правило, моча окрашивается в темный цвет, а кал становится бесцветным.

Диагностические задачи -- определить вид дискинезии желчевыводящих путей и выявить сопутствующие заболевания, которые могут поддерживать их дисфункцию.

Лабораторные исследования.

Общий анализ крови при первичной дискинезии чаще не изменен. Тогда как при наличии воспалительного процесса повышается СОЭ, увеличивается количество лейкоцитов,может повышаться содержание эозинофилов (что может свидетельствовать о заражении паразитами).

Общий анализ мочи также может не иметь отклонений, но изредка отмечается потемнение мочи.

 Биохимический анализ крови при первичной дискинезии тоже чаще не изменен. При вторичных формах заболевания могут повышаться АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТП, билирубин (при застое желчи), амилаза (при панкреатите), С-реактивный белок (при воспалительном процессе), холестерин общих липидов, триглицериды и фосфолипиды (при нарушении обмена жиров).

Исследование кала на глистные инвазии является обязательным методом для пациентов с патологией желчевыводящей системы.

Инструментальная диагностика.

Ультразвуковое исследование (УЗИ)позволяет определить форму и наличие врожденных аномалий развития желчного пузыря, а также степень его опорожнения. Увеличение желчного пузыря в размерах свидетельствует о застое желчи (о гипотонической дискинезии). Уменьшение желчного пузыря в размерах является признаком чрезмерного его сокращения (гипертоническая форма) либо врожденного недоразвития (гипоплазия). Утолщение его стенок является признаком острого холецистита или обострения хронического. При наличии подвижных очаговых образований внутри желчного пузыря думают о конкрементах, неподвижных очаговых образований -- о камне, обтурировавшем желчный проток либо сфинктер Люткенса-Мартынова. Наличие очаговых образований, спаянных со стенкой желчного пузыря, свидетельствует о застоей желчи (холестазе) или опухоли. Расширение (дилатация) общего желчного протока встречается при дискинезиях желчевыводящих путей или обтурации желчного протока или сфинктера Одди. Наличие осадка на дне желчного пузыря указывает на гипомоторную дискинезию. Проведение диагностических проб - УЗИ со стимуляцией Сорбитолом, магнием сульфатом, яичными желтками - для оценки сократительной способности желчного пузыря. Повышенная сократимость свидетельствует о гипермоторной дискинезии, пониженная -- гипомоторной форме заболевания.

Ведущими методиками в диагностике заболеваний желчного пузыря, а также желчевыводящих путей являются рентгенологические исследования(различные методики холецистографии - инфузионная, чрескожная чрезпеченочная, ретроградная эндоскопическая). Данные исследования позволяют оценить форму и размеры желчного пузыря и протоков, наличие очаговых образований и органической патологии, скорость и время выведения контрастного препарата, т. е., тип дисфункции.

Кроме методов визуализации, в диагностике дискинезии желчного пузыря и определении ее типа большую роль играет многофазовое дуоденальное зондирование. При этом исследовании оценивают 5 основных фаз моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря: первая фаза (порция «А») -- содержимое ДПК с момента введения зонда до введения стимуляторов секреции, вторая фаза -- содержимое ДПК с момента введения стимулятора (желчегонного) до появления следующей порции желчи (фаза закрытого сфинктера Одди), третья фаза -- содержимое пузырного протока, четвертая фаза (порция «В») -- содержимого желчного пузыря и пятая фаза (порция «С») -- содержимое правого и левого печеночных протоков. Во время исследования оценивают продолжительность каждой фазы и общее состояние пациентов. Так, при гипертонической форме дискинезии выделение порции «В» ускоренно и может сопровождается болевыми ощущениями, удлиняется вторая фаза (фаза закрытого сфинктера Одди). Порция «А» выделяется прерывисто и замедленно, иногда сопровождается коликообразной болью в правом подреберье. При гипотонической форме желчь в порции «В» выделяется медленно, большими порциями с длительными интервалами между ними. Нередко требуется повторная стимуляция.

Помимо исследования сократительной способности желчного пузыря, дуоденальное зондирование позволяет получить биологический материал (порции «А», «В» и «С») для биохимических и бактериологических исследований. Увеличение содержания билирубина и холестерина свидетельствует о застое желчи, повышение холестерина и желчных кислот, а также обнаружение кристаллов билирубината кальция  указывает о склонности к камнеобразованию, повышение общего и С-реактивного белка говорит о наличии воспалительного процесса в желчном пузыре и его протоках.

Диагностические критерии функциональных заболеваний билиарного тракта:

1.Рецидивирующие эпизоды в течение 3 мес. умеренной или выраженной постоянной боли в эпигастрии или правом подреберье длительностью 20-30 мин. (боль определяется умеренной, если она прекращается в покое, и выраженной, если купируется приемом медикаментозных средств).

2.Боль может ассоциироваться с одним или несколькими симптомами:

тошнота или рвота;

иррадиация боли в спину или под правую лопатку;

возникновение боли после еды;

боль заставляет пациента просыпаться среди ночи.

3.Доказанность дисфункции желчного пузыря и сфинктера Одди.

4.Отсутствие структурных изменений в желчном пузыре и желчевыводящих протоках, объясняющих вышеуказанные симптомы.

Лечение направлено на борьбу с инфекцией и паразитами, воспалением в желчном пузыре, а также на улучшение оттока желчи, работы нервной системы и ЖКТ.

Соблюдение диеты -- основа успеха в лечении всех видов дискинезий, она назначается на длительное время (от 3-4 месяцев до года). Во время обострения заболевания исключаются: жирные сорта мяса (гусь, утка) и рыбы (сардина, осетр, палтус), копченные, жаренные, жирные, соленые, кислые и острые блюда, алкоголь, наваристые бульоны, приправы, лук, чеснок, редис, щавель, кондитерские изделия с кремом, сдоба, шоколад, газированные напитки, какао, черный кофе, продукты, усиливающие газообразование: горох, фасоль, ржаной хлеб, сливки, цельное молоко, консервированные продукты и маринады. Питаться рекомендуется дробно (5-6 раз в день) и малыми порциями. Продукты варят, пекут или готовят на пару: тефтели, паровые котлеты и так далее. В первые дни обострения рекомендуется употреблять продукты в жидком протертом или пропущенном через мясорубку виде. По мере исчезновения острых симптомов этого не требуется.

При гипотонической форме дискинезии рекомендуются для употребления вчерашний хлеб из ржаной или пшеничной муки второго сорта, молочнокислые продукты не более 6% жирности: сметана, творог, кефир, нежирные сорта мяса (говядина) и рыбы (хек, минтай, судак), домашняя птица (курица), овощи в любом виде, не более одного желтка в сутки, варенные нежирные сорта колбас и сосисок, растительные жиры и сливочное масло, мед, сахар, карамель, мармелад, пастила, фруктовые и овощные соки, а также фрукты и ягоды некислых сортов (яблоки, абрикосы и другие), чай, кофе с молоком, любые крупы и макаронные изделия, супы на овощном бульоне.

При гипертонической форме можно употреблять те же продукты, что и при гипотонической, однако исключаются: колбасы и сосиски (даже вареные), сахар, карамель, свинина, телятина, яичный желток, свежие ягоды, овощи и фрукты.

Терапевтические мероприятия заключаются в: лечении основного или первичного заболевания (гастрита, дуоденита, язвенной болезни желудка или ДПК, калькулезного или некалькулезного холецистита, ЖКБ, инфекцией желудочно-кишечного тракта, глистной инвазии); восстановлении психологического состояния пациента; налаживании эвакуаторной функции желчного пузыря.

При гипертонической дискинезии назначают:

холекинетики -- препараты, повышающие тонус желчного пузыря, но понижающие тонус желчевыводящих путей -- оксафенамид, гепабене;

спазмолитики -- препараты, расслабляющие тонус сфинктеров, -- гимекромон, папаверин, дротаверин, Но-шпа;

при резко выраженном болевом синдроме -- наркотические обезболивающие -- промедол;

для коррекции работы вегетативной нервной системы назначаются седативные средства -- бромиды (натрия бромид и калия бромид), настойка пустырника или валерианы.

При гипотонической дискинезии назначают:

холеретики -- усиливают выработку и отделение желчи (в основном используются «истинные» холеретики -- препараты, содержащие желчь и желчные кислоты) -- холензим, аллохол, холивер, экстракт элеутерококка;

для коррекции работы вегетативной нервной системы назначаются тонизирующие препараты -- экстракт элеутерококка, настойка женьшеня;

беззондовые тюбажи (применяются только вне периода обострения) с ксилитом, сорбитом, магния сульфатом (горькой солью), минеральной воды без газа.

К основному лечению добавляются физиопроцедуры: при гипотонической дискинезии -- электрофорез с пилокарпином, амплипульс-терапия, а при гипертонической -- электрофорез с платифиллином или папаверином, парафиновые аппликации, лазерная терапия.

Санаторно-курортное лечение может быть рекомендовано только вне периода обострений. Рекомендуется пребывание в санатории с уклоном для лечения заболеваний пищеварительной системы, где применяются минеральные воды. При гипертоническом варианте лучше употреблять воды слабой минерализации (Славяновская, Нарзан, Ессентуки 2 или 4), при гипотоническом -- воды  высокой минерализации (Арзани, Ессентуки 17).

Прогноз при данном заболевании вполне благоприятен (при обязательном своевременном и грамотном лечении). Возможными осложнениями могут стать воспалительные заболевания пищеварительной и желчевыводящей систем (холангит, холецистит, панкреатит, дуоденит), желчнокаменная болезнь, снижение иммунитета и массы тела, поражение кожи по типу атипического дерматита.

Профилактика сводиться к своевременному и адекватному лечению заболеваний пищеварительной и желчевыводящей систем, неврозов и психосоматических и гормональных дисфункций, устранению конфликтных ситуаций, соблюдению режима питания (3-4 раза в день), ограничению соленостей, копченостей, маринадов, алкогольных напитков, приправ, газированных напитков, чипсов, колбас, соблюдению режима сна, избеганию безотрывного сидения за компьютером (не более двух-трех часов подряд), использованию гимнастики и пеших прогулок.

Начало формы

Хронический холецистит

(Материал подготовила асс. Лукашевич Г.М.)

Определение. Хронический холецистит (XX) - воспаление ЖП преимущественно бактериального происхождения, которое возникает при дискинезиях желчевыво­дящих путей, при наличии камней ЖП и без них, паразитарных инвазиях.

XX, по-видимому, встречается значительно реже, чем диагностируется, особенно в амбулаторных условиях. Например, у нас в стране (и других постсоветских странах) грешат гипердиагностикой хронического хотецистита, а многие врачи считают его причиной ЖКБ. Между тем, в большинстве развитых стран диагноз XX ставится достаточно редко, обычно только в случаях осложненной ЖКБ или при явном воспалительном процессе.

Это во многом связано с тем, что отсутствуют единые критерии диагностики XX, а достаточно длительное время применяемые ультразвуковые кри­терии ее диагностики, такие, как уплотнение стенки ЖП, в настоящее время пересмотрены.

Тем не менее, мы должны рассматривать хронический холецистит как самостоятельное полиэтиологическое воспалительное заболевание желчно­го пузыря, поскольку он вынесен в отдельную рубрику MКБ10 пересмотра. XX часто сочетается с функциональными нарушениями ЖП и сфинктерного аппарата желчевыводящих путей, а также изменениями физико-химических свойств и биохимической структуры желчи (дисхолией).

Этиология и патогенез.

Среди причин возникновения XX можно выделить основные и дополнительные.

Основные - это условно-патогенная коли-бациллярная и кокковая инфекция, а иногда другие микробные факторы (протей, синегнойная палочка и др.), которые проникают в ЖКТ контактным (из кишечника), а также лимфогенным и гематогенным путем из любого очага хронического воспаления в организме(пародонтоз, хронический тонзиллит, пиелит и др.). Инфекция из желудочно- кишечного тракта может попасть в ЖП как по общему желчному и пузырному протокам (восходящая инфекция), так и из внутрипеченочных желчных путей (нисходящее распространение инфекции). Играют также определенную роль заболевания дуоденопанкреатическойзоны (хронический панкреатит и др ).

Среди дополнительных (способствующих) факторов на первое место сле­дует поставить гипо- и атонические дискинезии желчевыводящих путей с застоем желчи, гиподинамию в сочетании с нерегулярными приемами пищи и несбалансированным питанием, панкреатический рефлюкс, наследствен­ность, а также паразитарные заболевания (лямблиоз, клонорхоз, описторхоз, амебиаз, шистосомоз, аскаридоз).

Развитие XX происходит постепенно. Внедрение микробной флоры на фоне формирующейся гипотонии ЖП способствует развитию и постепенно­му прогрессированию катарального воспаления слизистой оболочки ЖП, его переходу на подслизистый и мышечный слои, где могут возникать инфиль­траты и соединительнотканные разрастания, приводящие к его деформациям. Возникающий перихолецистит способствует прогрессированию и утяжеле­нию симптомов. Воспалительный процесс в ЖП приводит к изменению pH желчи, нарушению ее коллоидного равновесия, в том числе повышению ее литогенности.

При различных неблагоприятных условиях (внешние раздражения, сни­жение сопротивляемости организма, снижение бактериостатических свойств желчи и др.) XX может обостриться, вплоть до развития острого (гнойного, флегмонозного и др.) холецистита.

Классификация (МКБ-Х).

К 81.1 Хронический холециститКонец формы

Клиническая картина.

Клиника XX характеризуется длительным прогрессирующим течением с периодическими обострениями. Основным субъективным симптомом является боль, локализующаяся в типичных случаях в правом подреберье.

При атипичном расположении ЖП она может быть смещена левее или правее классической «пузырной» точки (места проекции ЖП на переднюю брюшную стенку). Характер боли может служить некоторым ориентиром в определении варианта XX, а именно - в определении характере функциональных наруше­ний, то есть дискинезии ЖП, которая всегда сопровождает XX.

Так, при снижении тонуса мускулатуры - гипотонической дискинезии - боли чаще постоянные, ноющие и не достигающие большой интенсивности. Очень часто болевого синдрома как такового нет, а ощущается чувство тя­жести в правом подреберье. В случаях гипертонической дискинезии боль ин­тенсивна, кратковременна, носит приступообразный характер и напоминают желчную колику при ЖКБ, нередко возникает не только при погрешностях в диете (прием жирных и жареных блюд, яиц, холодных и газированных на­питков, вина, пива, острых закусок), но и с эмоциональным перенапряжением. В таких случаях боль связана не с перерастяжением ЖП, а со спазмом мускулатуры.

Среди характерных диспепсических проявлений очень характерно ощу­щение постоянной горечи во рту и «горькие» отрыжки, чаще наблюдающиеся при гипотонической дискинезии и застое желчи. Они могут сопровождаться рвотой желчью (примерно у 30% больных1, вздутием живота, запорами или поносами, иногда - кожным зудом (например, при спазме сфинктера Одди). Лихорадка отмечается, в основном, при обострении воспалительного процес­са и обычно не превышают субфебрильных цифр. Весьма характерными сим­птомами являются повышенная раздражительность, утомляемость и другие проявления астено-вегетативного синдрома. Достаточно часто у больных XX отмечаются явления пищевой аллергии.

Диагностика.

Данные осмотра обычно неинформативны, а первичные физикальные данные, позволяющие заподозрить XX, выявляются, в основном, с помощью пальпации. При обострении XX обычно выявляются те же «пузырные» сим­птомы, которые уже были описаны для ЖКБ Однако еще раз подчеркнем, что в целом физикальные данные при XX не имеют специфических черт и не позволяют с уверенностью дифференцировать ЖКБ и бескаменные пораже­ния ЖП. С этой целью применяются специальные исследования, описанные в разделе ЖКБ.

Во всех случаях диагностику следует начинать с УЗИ, позволяющего ис­ключить наличие желчных конкрементов, измерить толщину стенки и размеры ЖП, обнаружить его деформацию, наличие функциональных перегибов или пе­ретяжек, а также провести функциональное исследование его сократительной функции (то есть степень уменьшения его объема через 30 минут после дачи пробного завтрака). Ультразвуковые критерии воспаления в ЖП в соответствии с международными рекомендациями представлены в таблице 16.10.

Ультразвуковые критерии воспаления в ЖП

•  Толщина стенки ЖП > 4 мм у лиц без патологии печени, почек, сердечной

недостаточности

•  Предположение высказызается при толщине стенки ЖП > 5 мм

•  Наличие сонографического симптома Мэрфи

•  Увеличение размеров ЖП более тем на 5 см от нормы для данного возраста

•  Наличие тени от стенок ЖП

•  Наличие паравезикальногоэхонегативного ободка (отек стенки ЖП)

При отсутствии УЗИ с этой целью может проводиться холецистография. Наиболее важными рентгенологическими признаками для диагностики XX являются такие симптомы, как отсутствие тени ЖП, нарушение концентраци­онной способности и двигательной функции ЖП (замедление опорожнения) и деформация ЖП (характерная для перихолецистита). О гипокинезиях ЖП можно говорить предположительно в случаях его опорожнения менее чем на 40% после стандартной холекинетической пробы. Гиперкинезия предполагает­ся, если ЖП полностью сократился к 30 минуте после приема холекинетика.

Если приведенные диагностические исследования позволяют с увереннос­тью исключить наличие конкрементов в ЖП, целесообразно провести дуоде­нальное зондирование с бактериологическим исследованием желчи.

Дуоденальное зондирование - основной лабораторный метод исследования при патологии желчевыводящей системы. С помощью специального тонкого зонда е оливой, введенного в 12-перстную кишку, последовательно получа­ют 3 фракции желчи. В зависимости от скорости и времени выделения желчи диагностируются различные виды дискинезии желчного пузыря (гипер- или гипокинетическая). Желчь во всех случаях подвергают микроскопии, при ко­торой можно выявить признаки воспаления и повышенной литогенности жел­чи (клетки желчных ходов, лейкоциты, слизь, кристаллы холестерина, соли билирубината кальция), а также лямблии и яйца описторхиса. При необходи- мости проводят посев желчи для обнаружения бактериальной флоры (в норме желчь стерильна), а также биохимическое определение холестерина, желчных кислот, фосфолипидов, билирубина.

Основные диагностические критерии хронического холецистита

Физикальные признаки:

•  Боли в правом подреберье, эпигастрии, которые могут продолжаться часами и усиливаться при приеме жирной, жареной, острой пищи, яиц, холодных газированных напитков, вина, пива. Боли иррадиируют в правую лопатку, правую надключичную область, иногда - в область сердца (холецистокардиальный синдром)

•  Болевые ощущения при пальпации в месте проекции ЖП, особенно при вдохе (позитивный симптом Ортнера, Кера, Мерфи)

•  Горечь во рту по утрам

•  Тошнота

•  Отрыжки

•  Вздутие живота

•  Нарушение стула - чередование запоров и поносов

•  Субфебрилитет

Инструментальные признаки:

•  Выявление при УЗИ. утолщения стенки ЖГТ более 4 мм (основной диагностический УЗ критерий), застоя и сгущения желчи - «сладжа», наличия камней в ЖП, его деформации

•  Выявление признаков воспаления при микроскопии и посеве желчи (во время дуоденального зондирования)