Файл: Voprosy_i_Otvety_k_ekzamenu_po_nevrologii.docx

108. Родовая травма черепа и головного мозга и ее последствия.

В современном акушерстве и неонатологии понятие «родовая травма» рассматривается как локальное повреждение тканей плода в течение родового периода (переломы, разрывы, растяжение, вывихи, размозжение ткани и т.д.), часто сопровождающееся расстройствами кровообращения в месте патологического воздействия.

Считается, что к родовой травме предрасполагают такие факторы, как недоношенность и/или переношенность, макросомия (крупный плод), внутриутробная гипоксия, аномальная продолжительность родового периода (стремительные или затяжные роды), нарушения положения и предлежания плода, оперативные родоразрешение и пособия и т.д. В свою очередь, содержание термина «родовое повреждение» предполагает преимущественную (ведущую) роль асфиксии/гипоксии в патологическом воздействии на органы и системы плода/ребенка.

Среди факторов, предрасполагающих к родовому повреждению, традиционно рассматриваются следующие: внутричерепные кровоизлияния и геморрагии спинного мозга (без механического повреждения тканей соответствующих отделов), субкапсулярные гематомы печени, а также кровоизлияния в надпочечники и другие органы.

Для детских неврологов особое значение имеют травматические родовые факторы, сопряженные с органическим и функциональным поражением центральной и периферической нервной системы (повреждение головы, позвоночника, других костей и мягких тканей). Поэтому с позиций неонатальной неврологии родовую травму и родовое повреждение целесообразно рассматривать в условной совокупности, поскольку объединяющим их фактором является та или иная степень поражения центральной и/или периферической нервной системы.

Травмы костей черепа (мозгового и лицевого отделов) проявляются в виде переломов, трещин, вклинения костей, а также надрывов и/или разрывов швов. Переломы черепа (линейные) с поражением арахноидальной оболочки мозга в месте локализации костного дефекта в ряде случаев могут сопровождаться формированием лептоменингеальной кисты (пульсирующая флюктуирующая масса, содержащая СМЖ), служащей причиной возникновения очага эпилептической активности (симптоматическая эпилепсия). Лептоменингеальная киста обычно образуется лишь по прошествии периода новорожденности (примерно через 3 мес после перелома костей черепа).

Линейные переломы без формирования лептоменингеальных кист не требуют лечения. При наличии указанных кист показано их хирургическое удаление, поскольку продолжающийся рост новообразования может привести не только к дальнейшему расширению линии перелома, но и, как уже упоминалось, к развитию эпилепсии.

Переломы костей свода черепа приводят к эпидуральным кровоизлияниям.

Разрывы дупликатур твердой мозговой оболочки (и крупных вен) сопровождаются субдуральными кровоизлияниями. Хотя родовая опухоль (отек мягких тканей и предлежащей части головы с локальными расстройствами кровообращения) и кефалогематома (поднадкостничное кровоизлияние в своде черепа, не выходящее за пределы травмированной кости: теменной, височной, лобной или затылочной), не относятся к непосредственным травмам нервной системы, детским неврологам следует помнить, что сочетание массивной родовой опухоли с кефалогематомой традиционно рассматривается в качестве показателя наличия у новорожденных внутричерепных кровоизлияний различной выраженности и локализации.

От кефалогематомы следует отличать субапоневротическое кровоизлияние — геморрагическое изолированное образование под скальпом, которое при больших размерах может сопровождаться явлениями шока (гиповолемического), нарушениями гемостаза или анемизацией.

109. Стереотоксические операции

Стереотаксическое направление в нейрохирургии неуклонно развивается. Разработаны и успешно применяются стереотаксические операции на головном, спинном мозге и мозжечке. Объектами вмешательства являются самые разнообразные патологические процессы: паркинсонизм, торсионная дистония, гемибаллизм, болевой синдром, детский церебральный паралич, хореические и миоклонические гиперкинезы, аневризмы мозговых сосудов, опухоли мозга, внутримозговые кисты и абсцессы, эпилепсия.

Стереотаксические операции применяются с целью выключения (деструкции) мозговых структур или стимуляции их без нарушения анатомической целостности. Наиболее широкое применение такие вмешательства нашли при паркинсонизме и других формах экстрапирамидных гиперкинезов. В последнее время расширились показания к стереотаксическим операциям на головном мозге при тяжелых формах эпилепсии, а также при некоторых видах стойких психических нарушений, не поддающихся консервативному лечению. Стереотаксический метод дает возможность хирургического воздействия на структуру, расположенную в любом отделе головного и спинного мозга.

Стереотаксические операции представляют собой основной методический прием функциональной нейрохирургии, имеющий своей целью восстановление или улучшение патологически измененных функций мозга без воздействия на причину, вызвавшую это нарушение.

Стереотаксический метод представляет собой сочетание приемов и расчетов, обеспечивающих точное введение инструмента (канюли, электрода и др.) в заранее определенную глубоко расположенную структуру мозга.

Основным методическим приемом является сопоставление условной координатной системы мозга с трехмерной координатной системой стереотаксического прибора. Для этого необходимы не только Стереотаксический аппарат и атлас, но и рентгенографическое определение внутри-Мозговых ориентиров, на основе которых устанавливается пространственная локализация глубинных церебральных структур.

Стереотаксическая операция включает следующие основные этапы: 1) наложение трепанационного отверстия специальной корончатой фрезой (диаметр 15-20 мм) под местной анестезией, вскрытие твердой оболочки, коагуляция коры в месте введения канюли; 2) установка сте-реотаксического аппарата на голове больного или фиксация головы в стереотаксическом аппарате (в зависимости от конструкции); 3) рентгенологическое исследование головного мозга с обязательным контрастированием желудочков мозга; 4) определение на рентгенограммах внутримозговых ориентиров и установление по отношению к ним локализации искомой цели мозга в соответствии с данными стереотаксического атласа; 5) сопоставление пространственной локализации искомой подкорковой структуры с координатной системой стереотаксического аппарата и перенос полученных расчетных данных на направляющие устройства аппарата; 6) введение в заданную подкорковую структуру криогенной канюли или электрода под рентгенологическим контролем; 7) деструкция подкорковой структуры путем электролиза, высокочастотной коагуляции или замораживания жидким азотом, либо проведение электростимуляции через долгосрочные внутримозговые электроды.

Хирургическая мишень, т. е. подлежащая воздействию глубинная структура мозга, избирается в каждом случае индивидуально в зависимости от вида патологии. При паркинсонизме, например, чаще всего производится деструкция вентролатерального ядра таламуса, субталами-ческого ядра или бледного шара. При височной эпилепсии наиболее стойкий лечебный эффект дает деструкция миндалевидного тела и гиппокампа. При болевом синдроме эффективна деструкция задних вентральных ядер таламуса - конечных ядер спинно-таламического пути и медиальной петли. Иногда эту операцию дополняют деструкцией медиальных ядер таламуса, которые, по современным представлениям, имеют отношение к интеграции сенсорных восприятии. С помощью стереотаксических операций производят биопсию, а в некоторых случаях, при глубоко расположенных опухолях, осуществляют их криодеструкцию (рис.56).

При выборе места для наложения трепанационного отверстия в кости черепа необходимо учитывать, что место введения канюли должно находиться на безопасном расстоянии от функционально важных зон коры и по пути к хирургической мишени канюля не должна повреждать другие важные глубинные структуры мозга. В связи с этим наиболее часто точка для введения канюли избирается. B заднем отделе второй лобной извилины.

110. Сотрясение мозга. Этиология, патоморфология, клиника, патогнез,

диаогностика, лечение. Особенности течения у детей. Гипертензионный и

гипотензионный синдромы.

Сотрясение головного мозга — легкая закрытая черепно-мозговая травма, обусловленная сотрясением мозга внутри черепной коробки и приводящая к краткосрочным функциональным отклонениям в работе ЦНС.

Морфологические изменения отсутствуют.

Сотрясение мозга может произойти в результате ударов, ушибов (очаговые) и резких движений (диффузные): ускорений или замедлений, например, при падении на ягодицы. Травма, вызывающая ротацию головы, чаще приводит к сотрясению мозга. При этом относительно подвижные массивные полушария мозга приходят в ротационное движение по отношению к тонкому стволу, плотно фиксированному корешками нервов к основанию черепа. При таком ротационном повреждении верхних отделов ствола головного мозга и таламуса возникает дисфункция активирующей части ретикулярной формации, что клинически проявляется потерей сознания. Также определенное значение придается кратковременному повышению ликворного давления в момент травмы. Основными признаками сотрясения головного мозга является кратковременная потеря сознания (которая может и отсутствовать), тошнота и ретроградная амнезия – больной сразу после травмы не может вспомнить события ей предшествовавшие. Тяжесть сотрясения определяется как длительностью потери сознания, так и длительностью нарушения памяти.

Медицинское общество штата Колорадо выделила три степени тяжести сотрясения мозга:

1 степень. Спутанность сознания вез амнезии и потери сознания

2 степень. Спутанность сознания с амнезией вез потери сознания

3 степень. Потеря сознания

После восстановления сознания характерны жалобы на головную боль, головокружение, тошноту, слабость, шум в ушах, приливы крови к лицу, потливость.

Диагноз ставят на основе клинической картины:

1) наличие факта удара по голове или головой,

2) кратковременная потеря сознания не более 5 минут.

Повреждений костей черепа нет, хотя наличие трещины в костях не отвергает сотрясение головного мозга. Давление ликвора и его состав остается без изменений. При КТ и МРТотклонения в состоянии вещества мозга и ликворных пространств не обнаруживается. Поскольку за сотрясением может скрываться гораздо более тяжелая травма, всем пациентам рекомендуется госпитализация. Основу терапии составляет здоровый сон и покой. В первые 1-2 дня пациентам следует соблюдать постельный режим, исключить просмотр телевизора, работу за компьютером, чтение и прослушивание аудиозаписей в наушниках. После исключения других церебральных повреждении пациенты с СГМ могут быть выписаны для амбулаторного лечения. Фармакотерапия требуется не во всех случаях сотрясения мозга и носит преимущественно симптоматический характер.