Файл: Voprosy_i_Otvety_k_ekzamenu_po_nevrologii.docx

5. Нарастание вторичной дыхательной недостаточности вследствие восходящего отека шейного отдела спинного мозга.

6. Нестабильность хребтоворухового сегмента, которая подтверждена рентгенологическими исследованиями, включая КТ в динамике, даже при отсутствии выраженной неврологической симптоматики.

Хирургические методы, применяемые для лечения травматических поражений позвоночника и спинного мозга, отраженные в информационном блоке (Г. А. Педаченко, А. Е. Дунаевский, 1996).

Методы хирургического лечения травматического повреждения позвоночника и спинного мозга

1. Скелетное извлечения.

2. Вправление и фиксация позвоночника без ламинэктомии.

3. Ламинектомии, открытое вправление и фиксация позвоночника.

4. Передняя декомпрессия с корпородезом.

Среди ранних осложнений травматического поражения позвоночника и спинного мозга различают:

Нарушения функции внутренних органов: органов дыхания (острые пневмонии), органов пищеварения (нарушение перистальтики кишечника, секреторной функции желудка и поджелудочной железы, антитоксической функции печени), сердечно-сосудистой системы (брадикардия, нарушение функции миокарда и периферический спазм капилляров);

Нарушение функции тазовых органов:

- По проводниковому типу, когда основной очаг поражения находится выше спинальных центров - при этом характерна задержка мочи и кала, в результате полнокровие кавернозных тел полового члена может быть стойкая эрекция;

- При повреждении собственно спинальных центров наступает нарушение по периферическому типу (недержание мочи и кала, половая слабость).

Опорожнения мочевого пузыря осуществляют повторной катетеризацией, промывание мочевого пузыря можно осуществлять с помощью системы Монро с использованием антисептических растворов (риванола, фурацилин, бифуран, колларгол, протаргол). Нарушение функции мочеиспускания у этой категории больных может приводить к инфекционным осложнениям в виде цистита, пиелонефрита, образование мочевых камней, уросепсису.

Трофические нарушения развиваются ниже уровня повреждения спинного мозга вследствие нарушения трофики всех тканей, органов и систем.

Для профилактики пролежней возвращают больного ежечасно с одновременным массажем кожи и мышц, после чего кожу протирают дезинфицирующими средствами.

В местах физиологических выступлений (под лопатки, ягодицы, пятки) подкладывают специальные мешочки или ватные валики. При наличии пролежней вырезают некротические ткани с последующим применением антисептиков, антибиотиков, мазевых повязок.

Ликворея. Часто наблюдается при открытых проникающих повреждениях позвоночника и спинного мозга, которые, в свою очередь, способствуют развитию различных инфекционных осложнений, таких как гнойный эпидурита, менингомислит. Они могут быть также результатом заноса инфекции из пролежней и гнойных ран при закрытой травме.

Клиническое эти осложнения сопутствуют высокая температура, озноб, менингеальные симптомы, нарастание симптоматики поражения спинного мозга. В крови выявляется лейкоцитоз, часто со сдвигом формулы влево, повышение СОЭ.

К поздним осложнениям травматического поражения позвоночника и спинного мозга относятся хронический эпидурита, арахноидит, остеомиелит, образование кист и спаек, абсцессов. У ряда больных с ПСМТ возможно возникновение тромбоэмболических осложнений (тромбоэмболия легочной артерии, тромбоз глубоких вен голени), для профилактики которых показано бинтование нижних конечностей, ЛФК, массаж, введение фраксипарину и ТИКЛИД.

В спинальных больных с вторичным иммунодефицитом применяют иммуностимуляторы (Т-активин, тималин, спленин т.д.).

В лечении и профилактике осложнений позвоночно-спинномозговой травмы широко назначают средства, повышающие обмен веществ в нейронах спинного мозга (церебролизин, аминалон, актовегин, продектин, пирацетам, витамины группы В и др.)., Рассасывающие средства (лидаза, плазмол, алоэ и др.) . Для снижения эластичности применяют мидокалм, баклофен, Юмекс, Черезкожная электронейростимуляция. В комплексном восстановительном лечении больных применяется рефлекторно-пунктурные терапия. При этом используется тормозящее действие на точки акупунктуры на уровне патологического процесса. Большое внимание уделяют ЛФК и физиотерапии (ионофорез с применением йода, новокаина, прозерин электростимуляция мочевого пузыря), лечению лазером или магнитным полем подобное.

Через 3-4 мес больных переводят в отделение реабилитации, где, помимо восстановительной терапии, их обучают трудовым навыкам. Последующая реабилитация и социальная реинтеграция больных проводится в санаторно-курортных условиях. Последовательное применение различных адекватных протезно-ортопедических устройств позволяет значительно улучшить результаты лечения больных с травматическими поражениями позвоночника и спинного мозга.

105. Абсцессы головного мозга у детей. Этиология, патоморфология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика.

Абсцесс головного мозга - ограниченное гнойное расплавление вещества мозга т.е.очаговое скопление гноя в веществе мозга. Этиология, патогенез Причина- попадание стрептококков, стафилококков, пневмококков, реже других микробов в мозговое вещество из гнойных очагов, расположенных в среднем или внутреннем ухе (отогенные абсцессы), придаточных пазухах (риногенные абсцессы), из остеомиелитического очага в костях черепа, флегмоны мягких тканей головы. Т.е необходим источник инфекции. Главным источником инфекции служат отиты, чаще хронические (около 70% всех абсцессов мозга). У новорожденных – могут быть инфекции верхних дыхательных путей матери, обусловлены сепсисом новорожденных, пупочной инфекцией, пневмонией. Инфекция распространяется из среднего и внутреннего уха двумя путями: по контакту через твердую и мягкую мозговые оболочки или через лимфатические и кровеносные пути. В 16-24% случаев абсцесс возникает в результате бактериальной микроэмболии по кровеносным сосудам (метастатические абсцессы). Основным источником метастазирования являются легкие (абсцедирующие пневмонии, эмпиема, бронхо-эктатическая болезнь, абсцесс легких), реже язвенный бактериальный эндокардит. Бактериальные эмболы могут также попасть через капиллярную сеть легких при пиодермии, флегмонах, остеомиелите трубчатых костей, актиномикозе. Определенную роль играет черепно-мозговая травма, особенно сопровождающаяся переломами или трещинами костей основания черепа, открывая входные ворота для инфекции. Абсцесс мозга является частым осложнением сквозного или слепого огнестрельного ранения. Мальчики болеют в 2 раза чаще, чем девочки. Симптомы, течение: Начальный период – реакция организма на внедрение в мозговую ткань инфекции – общее недомогание, вялость, снижение аппетита, повышается температура (от субфибрильных цифр – 37.2 - 37.4 и выше), интенсивная головная боль, рвота, высокая температура, менингеальные знаки (боли в шейно – затылочном отделе позвоночника, не возможность достать подбородком до грудной клетки). Изменения в анализе крови - полинуклеарный лейкоцитоз, повышенная СОЭ, умеренный плеоцитоз в цереброспинальной жидкости. Латентный период – при высокой вирулентности возбудителя происходит расплавление мозговой ткани и вокруг образовавшейся полости, наполненной гноем, постепенно формируется капсула абсцесса, ограничивая гнойный процесс(через 4-6 нед), – состояние больного улучшается, ребенок становится более активным, исчезают жалобы. Манифестная стадия – клинически явная стадия, к выходу в нее способствуют ряд факторов – легкая травма, например головы, различные острые заболевания, например ОРЗ, ОРВИ и т.д. Клинически, можно выделить несколько групп симптомов: 1. Воспалительные – что описаны выше. 2. Симптомы повышения внутричерепного давления – у детей, особенно 5-7 лет – быстрое увеличение размеров черепа, за счет чего длительно отсутствуют головные боли. На рентгене черепа – расхождение швов ( коронарного, сагиттального, более выраженные пальцевые вдавления…) – в итоге – сильные головные боли и рвота, частая и многократная. 3. Очаговые симптомы – зависят от локализации абсцесса. Например, он располагается в больших полушариях - возникают двигательные расстройства и судорожные припадки. ( иногда судорожные припадки могут быть одним из первых проявлений данного заболевания, особенно у мальньких детей. Крайняя стадия – терминальный период - летальность около 1/3 больных. Особенно при множественных абсцессах мозга, когда идет распространение на ликворную систему и оболочки мозга. ( дети 3 – 4 лет). Для диагностики используют: компьютерную, магнитно – резонансную томографию, церебральную ангиографию. Дифференцированная диагностика. Абсцесса мозга с очаговым менингоэнцефалитом или менингитом, при этом решающую роль играют данные эхоэнцефалографии (смещение срединных структур мозга при супратенториальном абсцессе) и компьютерная томография. Последняя позволяет отличить абсцесс и от опухоли мозга. Лечение. Хирургическое лечение. Существуют различные способы: Метод Спасокукоцкого - Бакулева заключается в повторных пункциях ( от 2 – 13) с отсасыванием гноя и введением в полость абсцесса антибиотиков и дезинфицирующих веществ. ( практически нет противопоказаний, нет необходимости удалять рубцово – сморщенную капсулу при выздоровлении, у меленьких детей пунктировать можно через не заращенный родничок, или разошедшийся шов) – не эффективно лишь при многокамерных и множественных абсцессах. Н. Н. Бурденко - удаление абсцесса вместе с хорошо сформировавшейся капсулой. ( применяют у детей среднего и старшего возраста). Наиболее старым является метод широкого вскрытия и последующего дренирования абсцесса. – когда используют эластический катетор, через который периодически промывают и вводят в полость антибактериальные средства. До и после операции необходимо назначать массивные дозы антибиотиков. Прогноз. Серьезный, При одиночных абсцессах после операции выздоровление наступает в 70-80% случаев.