Файл: Voprosy_i_Otvety_k_ekzamenu_po_nevrologii.docx

При операции необходима помощь ассистента и хорошее освещение операционной раны.

Оперативные вмешательства при повреждении периферических нервов подразделяются на первичные и отсроченные. Отсроченные операции бывают ранние – от 3 нед. до 3 мес. и поздние - позже 3 мес.

Выполняют два вида операций: невролиз и наложение шва нерва. Под невролизом понимают выделение нерва из окружающих его рубцов или костных мозолей , вызывающих его сдавление и клинически проявляющихся выпадением функций и симптомами раздражения нерва.

Доступы к поврежденному нерву могут быть проекционными, внепроекционными, окольными и утлоными на сгибах. Как правило, операционные разрезы должны быть большими, позволяющими найти центральный и периферический концы поврежденного нерва вне зоны его повреждения. Спускаясь или поднимаясь по обнаруженному нерву, хирург выделяет его из окружающих тканей и подходит к месту его повреждения. При этом необходимо обращать особое внимание на сохранение мышечных ветвей, отходящих от нерва, повреждение которых категорически запрещается. После выделения центрального и периферического концов пораженнога нерва производят их иссечение до уровня неизмененных пучков. Срез нерва обязательно должен производиться в одной перпендикулярной к его оси плоскости.

Для того чтобы получить такой разрез, необходимо под нерв подкладывать марлевый шарик, а верхнюю часть эпиневрия брать на зажим и оттягивать его книзу.

Различают два вида шва нерва: эпиневральный и межпучковый. Межпучковый шов выполняют под большим увеличением ( х 1 5-20) нитью 1 0/00- 1 1/00. Во время операции используется электродиагностика с целью идентификации однофункциональных пучков проксимального и диетальнога концов поврежденного нерва.

Для преодоления возникшего диастазамежду концами поврежденного нерва используют следующие приемы: 1) сгибаниеконечности в суставах; 2) мобилизациюконцов поврежденного нерва; 3) поэтапное

наложение шва; 4) перемещение нерва;

5) резекцию кости; 6) применение вставок из кожных нервов.

При операции, как правило, вначале необходимо наложить швы на противоположные по поперечнику концы нерва, а затем поэтапно накладывают швы сначала на наружную поверхность нерва, а затем после его переворачивания - на заднюю.

Обычно накладывают 4-6 швов с каждой стороны. Швы накладывают до легкого соприкосновения периферического и центрального концов нерва, добиваясь герметичности. Конечность обязательно иммобилизируют гипсовой лангетой на 3 нед. с двумя-тремя перевязками после операции. После снятия лонгеты проводят курс парафинотерапии, осторожную лечебную физкультуру, электростимуляции, вводят ноотропные препараты, глиатилин, кортексин, витамины.

107. Краниотомия.

Краниотомия или трепанация черепа это оперативное вмешательство, которое заключается в выполнении отверстия в костях головного мозга с получением доступа к ткани головного мозга. Такие операции выполнялись еще на заре развития хирургии, однако на сегодняшний момент претерпели значительные изменения. Использование передовых технологий позволяет в этом отделе нейрохирургии израильским хирургам проводить трепанацию на высоком уровне, обеспечивая хороший результат лечения и минимальный риск развития осложнений. Инновационные подходы облегчают течение послеоперационного периода.

Выделяют следующие разновидности краниотомии:

1.декомпрессионная краниотомия – выполняется в области чешую височной кости. После удаления костной ткани в определенной области проводится вскрытие твердой мозговой оболочки, что позволяет снизить внутричерепное давление;

2.костно-пластическая краниотомия – отличительной особенностью этого вида краниотомии является сохранение связи костной ткани с сосудами, что позволяет под выполнения необходимых манипуляций установить его на место;

3.резекционная краниотомия – применяется при необходимости выполнения хирургической обработки черепно-мозговых травм, оперативных вмешательствах на задней черепной ямке. Связана с частичным удалением костной ткани.

Показания к краниотомии:

Краниотомия показана при возможности полного удаления опухоли, а также при частичной ее резекции. Так удается достичь нормализации состояния пациента, повышения эффективности лучевой и химиотерапии. Кроме того данное оперативное вмешательство выполняется и для удаления метастазов новообразований другой локализации в головной мозг. Многие опухоли дают метастазы в головной мозг, потому их удаление так важно для поддержания состояния онкологических пациентов, устранения патологических симптомов.

Отличие костно-пластической трепанации от резекционной заключается в том, что широкий доступ в полость черепа создаётся путём выкраивания большого костного лоскута, который после выполнения оперативного приёма укладывают на место. После такой трепанации не требуется повторной операции с целью ликвидации дефекта кости, как при резекционной трепанации

1. Техника косто-пластической

Подковообразный разрез мягких тканей производят с таким расчетом, чтобы основание лоскута было внизу. Тогда не пересекаются идущие радиально снизу вверх сосуды и кровоснабжение лоскута мягких тканей не нарушается. Длина основания лоскута не менее 6-7 см. После остановки кровотечения кожно-мышечно-апоневротический лоскут отворачивают книзу на марлевые салфетки и сверху прикрывают марлей, смоченной изотоническим раствором хлорида натрия или 3 % раствором перекиси водорода. Выкраивание костно-надкостничного лоскута начинают с дугообразного рассечения надкостницы скальпелем, отступив на 1 см кнутри от краев кожного разреза. Надкостницу отслаивают от разреза в обе стороны на ширину, равную диаметру фрезы, которой затем наносят в зависимости от величины создаваемого трепанационного дефекта 5-7 отверстий с помощью ручного или электрического трепана. Сначала используется копьевидная фреза, а при появлении костных опилок, окрашенных кровью, что свидетельствует о попадании фрезы в диплоический слой кости, копьевидную фрезу заменяют конусовидной или шаровидной фрезой, чтобы не «провалиться» в полость черепа. Участки между этими отверстиями пропиливают проволочной пилой Джильи. Из одного отверстия в другое пилу проводят с помощью тонкой стальной пластинки — проводника Поленова. Распил ведут под углом 45° к плоскости операционного поля. Благодаря этому наружная поверхность лоскута кости оказывается больше внутренней: при возвращении лоскута на место он не проваливается в дефект, созданный при трепанации. Так распиливают все перемычки между отверстиями, кроме одной, лежащей сбоку или снизу по отношению к основанию лоскута мягких тканей. Эту перемычку надламывают, в результате чего весь костный лоскут остаётся связанным с неповреждёнными участками костей только надкостницей. Костный лоскут на надкостничной ножке, через которую обеспечивается его кровоснабжение, отворачивают. Далее выполняется запланированный оперативный приём. Завершая операцию, сначала зашивают твёрдую мозговую оболочку. Костный лоскут укладывают на место и фиксируют кетгутовыми швами, проведенными через надкостницу, мышцу и сухожильный шлем. Рану мягких тканей послойно зашивают.

2.Техника резекционной

Резекционную трепанацию иногда используют для проведения декомпрессии — снижения повышенного внутричерепного давления. Такую операцию называют также декомпрессивной трепанацией. Декомпрессивная трепанация черепа паллиативная операция: ее производят при повышении давления в случаях неоперабельных опухолей мозга или при прогрессирующем отеке мозга другой этиологии. Цель операции — создание на определенном участке свода постоянного дефекта в костях черепа и твердой мозговой оболочки. Декомпрессивную трепанацию проводят, как правило, в височной области. Это даёт возможность укрыть созданное отверстие височной мышцей, чтобы предотвратить травмирование мозга через это отверстие. После рассечения мягких тканей и надкостницы крупной шаровидной фрезой создают отверстие в кости, которое дополнительно расширяют с помощью кусачек Люэра в сторону скуловой дуги. Перед вскрытием сильно напряженной твердой мозговой оболочки производят спинномозговую пункцию. Спинномозговую жидкость извлекают небольшими порциями (10-30 мл), чтобы не произошло вклинивания стволовой части мозга в большое затылочное отверстие. Твердую мозговую оболочку вскрывают, давая отток спинномозговой жидкости, после чего рану послойно ушивают, за исключением твёрдой мозговой оболочки.

Кровотечения

КРОВОТЕЧЕНИЕ ИЗ АРАХНОИДАЛЫНЫХ ГРАНУЛЯЦИЙ

Кровотечение из арахноидальных грануляций всегда бывает значительным и даже опасным ввиду трудности гемостаза. Лучше всего в этих случаях быстро осушить рану, а кровоточащую поверхность обильно покрыть кусочками гемостатической губки.

КРОВОТЕЧЕНИЕ ИЗ СОСУДОВ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Кровотечение из сосудов головного мозга обычно останавливают методом коагуляции повреждённых сосудов. Если повреждена крупная артерия в глубине раны, кровотечение останавливают наложением клипс на оба концаповреждённого сосуда. Особенно коварно кровотечение из вен головного мозга, впадающих в синус. Если вена крупная, оба её конца I лучше перевязать шёлковой лигатурой. Клипирование таких вен менее надёжно, так как клипсы иногда незаметно срываются во время операции, что приводит к возобновлению кровотечения.

КРОВОТЕЧЕНИЕ ИЗ СИНУСОВ

При проникающих ранениях черепа иногда возникает опасное кровотечение из верхнего сагиттального, реже — из поперечного синуса. В зависимости от характера ранения синуса применяют различные способы остановки кровотечения. Сначала необходимо проведение первичной хирургической обработки черепно-мозговой раны. Для этого делают достаточно широкое трепанационное отверстие в кости (диаметром 5—7 см), чтобы были видны неповреждённые участки синуса.

КРОВОТЕЧЕНИЕ ИЗ СОСУДОВ ТВЁРДОЙ ОБОЛОЧКИ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Кровотечение из сосудов твёрдой оболочки головного мозга останавливают прошиванием и лигированием обоих концов повреждённого сосуда или наложением клипс. Клипирование повреждённых сосудов твёрдой оболочки головного мозга возможно только со стороны рассечённых её краёв, причём клипсами зажимают сосуд вместе с твёрдой оболочкой головного мозга

Коагуляция сосудов твёрдой оболочки головного мозга нежелательна, так как при коагуляции оболочка мгновенно деформируется (сморщивается), что препятствует в дальнейшем её заживлению. Прошивают сосуды твёрдой оболочки головного мозга тонкой круглой иглой, захватывая при этом всю толщу оболочки в пределах диаметра повреждённого сосуда

КРОВОТЕЧЕНИЕ ПРИ РАНЕНИЯХ МЯГКИХ ПОКРОВОВ

Ранения мягких покровов головы сопровождаются сильным кровотечением, так как артерии и вены покровов как бы растянуты соединительнотканными тяжами, сращёнными с их адвентицией. При нарушении целостности сосуды зияют и сильно кровоточат. Эта анатомическая особенность определяет и опасность воздушной эмболии — засасывания воздуха в

открытые просветы сосудов. Если рану мягких тканей не зашить сразу при первичной обработке, через 5—6 дней вследствие фиброза мышц апоневроза стянуть рану не удаётся.

В силу особенностей хода сосудистых стволов и нервных ветвей разрезы мягких тканей черепа проводят в радиальном направлении. Однако и такое направление разреза не исключает обильного кровотечения из перерезанных анастомозов, не спадающихся вследствие анатомических особенностей. Поэтому перед сколько-нибудь значительным разрезом необходима предварительная остановка кровотечения.