Файл: Билет 1 Предмет и задачи охта. Основные этапы развития топографической анатомии как науки (М. В. Буяльский, Н. И. Пирогов, А. А. Бобров, В. Н. Шевкуненко, Ф. И. Валькер).docx

2. Необходимость респираторной поддержки у больных, находящихся на длительной искусственной вентиляции лёгких

Необходима при тяжелой черепно-мозговой травме, при отравлении барбитуратами, при ожоговой болезни и др.

• 
  По уровню рассечения трахеи относительно перешейка щитовидной железы различают верхнюю, среднюю и нижнюю трахеостомию.
  

• 
  По направлению разреза трахеи — продольную, поперечную, П-образную (по Бьерку) трахеостомии.
  

Взрослым производят верхнюю трахеотомию, детям нижнюю, так как у них щитовидная железа расположена выше. Среднюю трахеотомию производят крайне редко, если невозможно произвести верхнюю или нижнюю, например, при особом анатомическом варианте расположения щитовидной железы или при опухоли щитовидной железы.

• 
  Техника верхней трахеостомии.
  

Проводят послойный разрез кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции и белой линии шеи длиной 4—6 см от щитовидного хряща вниз, после чего обнажают грудино-щитовидную мышцу (m. sternothyroideus) правой и левой половин шеи. Раздвинув мышцы, находят перстневидный хрящ и лежащий под ним перешеек щитовидной железы. Рассекают листок внутришейной фасции (f. endocervicalis) в поперечном направлении, после чего отделяют перешеек от трахеи и отодвигают его тупым путем книзу, обнажив таким образом верхние хрящи трахеи. После этого фиксируют гортань однозубым остроконечным крючком, чтобы прекратить судорожные движения. Взяв в руку остроконечный скальпель лезвием кверху, оперирующий кладет указательный палец сбоку лезвия и, не доходя до кончика 1 см (чтобы не повредить заднюю стенку трахеи, вскрывает третий, а иногда и четвёртый хрящи трахеи, направляя скальпель от перешейка к гортани (вверх). После поступления воздуха в трахею дыхание на некоторое время прекращается, наступает апноэ с последующим переходом в резкий кашель. Только после этого в трахеотомическую рану вставляют трахеорасширитель. Раздвигая его, берут трахеостомическую канюлю и, поставив её поперек трахеи так, чтобы щиток был в сагиттальной плоскости, проводят в просвет трахеи. Расширитель извлекают, канюлю поворачивают так, чтобы щиток располагался во фронтальной плоскости с последующим продвижением канюли вниз и фиксацией её вокруг шеи. Кожную рану ушивают до трахеостомической трубки.

ЕСЛИ СПРОСЯТ

• 
  Техника нижней трахеостомии.
  

---

Разрез проводят от перстневидного хряща до вырезки грудины. Рассекают поверхностный листок собственной фасции шеи и проникают в надгрудинное межапоневротическое пространство (spatium interaponeuroticum suprasternale). Тупым способом разъединяют клетчатку и, отодвинув книзу венозную яремную дугу, рассекают глубокий листок собственной фасции шеи (лопаточно-ключичную фасцию) и обнажают мышцы (грудино-подъязычную и грудино-щитовидную) правой и левой половин шеи. Раздвинув мышцы в стороны, рассекают пристеночную пластинку внутришейной фасции (f. endocervicalis) и проникают в предтрахеальное пространство. В клетчатке этого пространства обнаруживают венозное сплетение и иногда низшую щитовидную артерию (a. thyroidea ima). Сосуды перевязывают и пересекают, а перешеек щитовидной железы оттягивают кверху. Трахею освобождают от покрывающего её висцерального листка внутришейной фасции и рассекают четвёртый и пятый хрящи трахеи. Скальпель необходимо держать, как указано выше, и направлять его от грудины к перешейку, чтобы не повредить плечеголовной ствол. Дальнейшие приёмы ничем не отличаются от указанных для верхней трахеостомии.

• 
  Осложнения, возникновение которых возможно в процессе выполнения операции:
  

Разрез, проведенный не по срединной линии шеи, может привести к повреждению шейных вен, а иногда и сонной артерии (не следует забывать о возможности возникновения воздушной эмболии при повреждении шейных вен).

Недостаточный гемостаз перед вскрытием трахеи может повлечь за собой затекание крови в бронхи и развитие асфиксии.

Длина разреза трахеи должна по возможности соответствовать диаметру канюли.

Ранение задней стенки пищевода.

Перед введением канюли следует убедиться, что слизистая оболочка трахеи рассечена, а просвет ее вскрыт, иначе можно ввести канюлю в подслизистый слой, что приведёт к выпячиванию слизистой оболочки в просвет трахеи и усилению асфиксии

.

3. Топография ободочной кишки. Колостома, показания, техника наложения. Мегасигма, мегаколон, болезнь Гиршпрунга. Использование сигмовидной кишки для пластики прямой кишки. Противоестественный задний проход: показания, техника операции, осложнения.

Ободо́чная кишка́ (лат. colon) — основной отдел толстой кишки, продолжение слепой кишки. Продолжением ободочной кишки является прямая кишка.

1.Восходящая ободочная кишка - является продолжением слепой. По передней поверхности проходит свободная лента ободочной кишки, по заднемедиальной — сальниковая лента, а по не покрытой брюшиной заднелатеральной — брыжеечная лента.

---

2.Поперечная ободочная кишка - начинается в правом подреберье науровне X реберного хряща.
3.Нисходящая ободочная кишка - располагается на задней стенке живота слева. 4.Сигмовидная ободочная кишка- залегает в левой подвздошной ямке,опускается в полость малого таза и переходит в прямую кишку на уровне III крестцового позвонка.

КОЛОСТОСМИЯ — выведение конечного отрезка или петли ободочной кишки в рану передней брюшной стенки с формированием постоянного или временного толстокишечного свища.

Показания:

• При плановых и экстренных операциях по поводу рака нижнеампулярного отдела прямой кишки и анального канала, когда онкологические принципы требуют полного удаления прямой кишки с ее замыкательным аппаратом;

• Осложненные случаи различных заболеваний толстой кишки — рак, неспецифический язвенный колит, ишемический колит, дивертикулит
• Травмы толстой кишки с повреждением ее стенки (огнестрельные, механические, ожоговые);

• Врожденные аномалии типа атрезии анального канала, мекониальной непроходимости у новорожденных и болезни Гиршпрунга;

Техника:
1.Срезается небольшой участок кожи и подкожной клетчатки на том месте, где планируется расположить стому.

2.Мышцы распределяются по направлению волокон. Во избежание чрезмерного давления на кишку, отверстие делают достаточно большого размера. Если накладывают колостому на продолжительный период времени, необходимо учитывать и тот факт, что пациент может набрать лишний вес.

3. Кишку выводят наружу петлей и делают на ней нужный разрез.

4.Пришивают выведенную кишку к брюшным мышцам, а края крепят к кожным покровам.

Мегасигма — значительное расширение сигмовидной ободочной кишки; возникает как аномалия развития или в результате патологического процесса, например при американском трипаносомозе.

Мегаколон — порок развития, характеризующийся увеличением толстой кишки человека. Этиологическим фактором аномалии является врожденная незрелость иннервационного аппарата толстой кишки. Приобретённая форма мегаколона у взрослых обусловлена наличием механического препятствия (опухоль или рубцовое сужение)

Болезнь Гиршпрунга— аномалия развития толстой кишки врождённой этиологии, приводящая к нарушению иннервации фрагмента кишки (врождённый аганглиоз) — проявляется упорными запорами.

---

Противоестественный задний проход — созданный оперативным путем искусственный свищ толстой кишки, через который выделяются каловые массы; операция его наложения — колостомия.

Техника:
1.Разрез передней брюшной стенки производят так же, как и при наложении временного противоестественного заднего прохода.
2.После вскрытия брюшной полости в операционную рану выводят петлю сигмовидной кишки. Приводящее и отводящее колена кишки сшивают рядом узловых серозно-мышечных швов с обеих сторон брыжейки, образуя двухстволку.
3.Затем кишечную петлю подшивают к париетальной брюшине так же, как и при наложении временного противоестественного искусственного заднего прохода.
4.Через 2—3 дня, когда образуются спайки между париетальной и висцеральной брюшиной, кишку пересекают поперечно.
5.Края слизистой обоих концов кишки подшивают к коже рядом узловых швов.
БИЛЕТ № 11

1. Основные методы временной и окончательной остановки кровотечения . инструменты

Временные методы:

• 
  Наложение жгута.
  

Основными показаниями к наложению жгута являются:

— артериальное кровотечение из ран конечностей;

— любое массивное кровотечение из ран конечностей.

• 
  Пальцевое прижатие артерий.
  
• 
  Прижатие кровоточащего сосуда в ране.
  
• 
  Максимальное сгибание конечности.
  
• 
  Возвышенное положение конечности.
  
• 
  Давящая повязка.
  
• 
  Тампонада раны.
  
• 
  Наложение зажима на кровоточащий сосуд.
  
• 
  Временное шунтирование.
  

.

Способы окончательной остановки кровотечения.

• 
  Механические методы.
  

1. 
   Перевязка сосуда.
   

Различают два вида перевязки сосудов:

— перевязка сосуда в ране;

— перевязка сосуда на протяжении.

2. 
   Перевязка сосуда в ране..
   

Чаще всего на операции хирург накладывает на сосуд кровоостанавливающий зажим, а затем лигатуру (временный способ заменяется окончательным).

3. 
   Перевязка сосуда на протяжении
   

Здесь речь идет о лигировании довольно крупного, часто магистрального ствола проксимальнее места повреждения.

4. 
   Прошивание сосуда.
   

применяется наложение вокруг сосуда кисетного или Z-образного шва через окружающие ткани с последующим затягиванием нити — так называемое прошивание сосуда

5. 
   Закручивание, раздавливание сосудов.
   

Дополнительно можно несколько раз повернуть зажим вокруг своей оси. При этом максимально травмируется стенка сосуда и он надежно тромбируется.

---

6. 
   Тампонада раны, давящая повязка.
   

Тампонада раны и наложение давящей повязки — методы временной остановки кровотечения, но они могут стать и окончательными.

7. 
   Эмболизация сосудов.
   

Метод относится к эндоваскулярной хирургии. Применяется при кровотечении из ветвей легочных артерий, конечных ветвей брюшной аорты и др. При этом по методике Сельдингера катетеризируют бедренную артерию, Затем по катетеру к месту повреждения подводят искусственный эмбол (спираль, химическое вещество: спирт, полистирол), закрывающий просвет сосуда и вызывающий быстрый его тромбоз.

• 
  Физические методы.
  

1. 
   Воздействие низкой температуры
   

- Местная гипотермия.

- Криохиругия.

2. 
   Воздействие высокой температуры.
   

- Использование горячих растворов

- Диатермокоагуляция.

- Лазерная фотокоагуляция, плазменный скальпель.

• 
  Химические методы.
  

1. 
   Местные гемостатические средства.
   
2. 
   Гемостатические вещества резорбтивного действия( ингибиторы фибринолизина, хлорид кальция,аналоги вит К, аскорбиновая кислота).
   

Перевязка сосудов «на протяжении». Суть метода состоит в том, что сосуд через дополнительный разрез обнажается и перевязывается выше места повреждения.

Наложение сосудистого шва. Это основной способ окончательного гемостаза при повреждении крупных сосудов. До настоящего времени чаще всего используется ручной шов, для которого применяются синтетические нити с атравматическими иглами

Закручивание и раздавливание сосудов. Суть метода состоит в захватывании мелких сосудов кровоостанавливающим зажимом и раздавливании сосудистой стенки или закручивании зажима до тех пор, пока сосуд не оторвется по линии закручивания. Этим методом можно остановить кровотечение только из мелких сосудов.

Физические способы остановки кровотечений. В основе физических способов остановки кровотечений лежит использование различных физических факторов, приводящих к коагуляции белка или спазму сосудов. Чаще всего используются низкие и высокие температуры.

Местное применение горячей воды. Нагревание до температуры 50 — 55 °С также дает эффективный спазм сосудов и вызывает коагуляцию белков изливающейся крови. При желудочном кровотечении можно промывать желудок не только горячей, но и холодной (ледяной) водой.

Диатермокоагуляция. Метод основан на тепловом действии переменного электрического тока, создаваемого специальным аппаратом при прохождении через ткани. На тело пациента (на бедро, голень, поясницу) накладывают электрод большой площади. Второй электрод (рабочий) выполнен в виде скальпеля, пуговчатого зонда или пинцета. Рана, нанесенная электроножом или подвергшаяся электрокоагуляции, стерильна и не кровоточит. Этот метод гемостаза нельзя применять при эфирно-кислородном или циклопропановом наркозе, так как возможен взрыв в операционной.

---