Файл: ВСЕ ТЕМЫ С ДО.docx

Клиническая классификация пептических язв.

По этиологии

• Нр-позитивные (в государствах Восточной Европы - до 90%)

• Нр-негативные:

• Медикаментозные (в первую очередь, вызваны аспирином и др. НПВП)

• Симптоматические (при синдроме Золлингера-Эллисона, гиперпаратиреозе, повреждениях головного мозга, мастоцитоз, стрессовые и др.

• Смешанные (при наличии нескольких причин)

По локализации

• Язвы желудка

• Язвы 12-перстной кишки

По количеству язв

• Одиночные

• Множественные

По размеру (диаметру язв)

• Малые (до 0,5 см)

• Средние (0,5 1 см)

• Большие (более 1 см)

• Гигантские (более 3 см для желудка и 2 см для 12-перстной кишки)

По уровню желудочной секреции

• С повышенной секрецией

• С нормальной секрецией

• С пониженной секрецией

По стадии (фазе) заболевания:

• Обострения (активная фаза)

• Ремиссии (неактивная фаза)

По наличию осложнений

• Кровотечение

• Перфорация

• Пенетрация

• Стеноз

• Малигнизация

Клиника.

• Боль в эпигастрии с возможной иррадиацией (в спину, сердце, левое подреберье и др.)

• Локальность боли

• Появление боли при локализации язвы в теле и кардиальном отделе желудка вскоре после еды (через 15-20 минут)

• Появление боли при локализации язвы в антральном отделе желудка или в ДПК через 1-1,5 часа после еды (натощак и в ночное время) и ослабление вскоре после еды

• Тошнота и рвота кислым желудочным содердимым на высоте боли, приносящая облегчение

• Локальная резистентность и болезненность при поверхностной пальпации в эпигастрии

• Положительный симптом Менделя (поколачивание одним пальцем в зоне болезненности)

• При глубокой пальпации у худых субъектов – болезненность пилородуоденального отдела в виде валика

Лабораторные и инструментальные исследования:

1. Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) 

2. Биопсия СО для проведения экспресс-диагностики Нр-инфекции и / или морфологическое исследование СО - для диагностики атрофии, дисплазии или неоплазии, исключение редких и атипичных причин изъязвления СО

3. Тестирование на наличие инфекции H.pylori - обязательное у каждого больного с язвенной болезнью одним из методов (гистология, быстрый уреазный тест, культура, серология, ПЦР, 13С-уреазный дыхательный тест, иммуноферментные определения Hp в кале).

5. Исследование секреторной функции желудка - имеет значение для выбора оптимальной схемы лечения (интрагастральная рН-метрия)

Характерные диагностические признаки синдрома Золлингера-Эллисона

• Множественные язвы с постоянным рецидивированием и осложнениями

• Атипичная локализация

• Диарея, плохо контролируется

• Гипергастринемия

• Положительный секретиновый тест

• Резко выраженная базальная кислотная гиперпродукция

• Выявление опухоли при УЗИ, КТ, ЯМР, сцинтиграфии с меченым соматостатином

Лечение.

- рекомендации по образу жизни и питания: бросить курить, нормализовать массу тела, избегать некоторых продуктов, приводящих к гиперсекреции ( алкоголь, кофе, шоколад, кетчупы, жирные, жареные, острые блюда, газированные напитки, кислые соки, маринады), не переедать, принимать пищу не торопясь.

- тройная терапия. В случае отсутствия успеха лечения назначается терапия второй линии, как минимум, на 10 дней

Таблица 4. Лечение Нр-позитивных пептических язв

- После проведения эрадикации обычно назначается «долечивания» антисекреторным препаратом (ингибитором протонной помпы или Н2 -гистаминового-адренорецептора) в стандартной дозе в течение 2-х недель (при язвах 12-перстной кишки) или 3-6 недель (при язвах желудка).

Дискинезии желчного пузыря и желчевыводящих путей

- это несогласованное, несвоевременное, недостаточное или чрезмерное сокращение желчного пузыря и сфинктеров Одди, Люткенса-Мартынова, Мирицци, которое сопровождается болью по типу желчной колики и часто ассоциируется с нарушением опорожнения желчного пузыря.

Классификация.

В зависимости от причин, приведших к заболеванию, различают первичную и вторичную дискинезию желчного пузыря и желчевыводящих путей. В зависимости от моторно-эвакуаторных особенностей желчного пузыря различают гипер- и гипотонический, гипер- и гипокинетический варианты егодискинезии или их сочетание.

Клиническая картина:

1. Гипертоническая дискинезия желчного пузыря:

 -боль (острая, коликообразная, резко возникающей в правом подреберье, чаще после воздействия провоцирующих факторов: стресса, погрешностей в питании (например, жирной пищи) или физической нагрузки) Приступ длиться около 20-30 минут. Боль нередко отдает в правое плечо и руку, а иногда иррадиирует в область сердца, имитируя приступ стенокардии

- тошнота и/или рвота

- жидкий стул

- снижается аппетит

- снижение массы тела

- симптомы нарушения в работе вегетативной нервной системы (вне приступа - раздражительность, быстрая утомляемость, повышение артериального давления, ноющие боли в области сердца и другие. Во время приступа - учащенное сердцебиение, потливость, головная боль, выраженная общая слабость, повышенное артериальное давление)

Обьективно:

- болезненность (положительный симптом Захарьина) в области проекции желчного пузыря

- в зоне Шоффара (в месте пересечения нижнего края печени с наружным краем правой прямой мышцы брюшной стенки)

- иногда положительные симптомы Василенко, Кера, Мерфи, Мюсси-Георгиевского справа, правый френикус-симптом.

2. Гипотоническая дискинезия желчного пузыря:

- боль (постоянная, тупая, ноющая, распирающая, длительная  в правом подреберье, без четкой локализации, разлитого характера, усиливающейся после стресса или погрешностей в питании)

-отрыжка 

-тошнота и/или рвота

-горечь во рту 

-снижение аппетита

-вздутие живота 

-запор, с формированием плотных, сухих, тяжело отходящих каловых масс.

-повышение массы тела 

-симптомы нарушений в работе вегетативной нервной системы: понижение артериального давления, уменьшение частоты сердечных сокращений, плохой сон, повышенное слюноотделение.

Обьективно:

-фестончатый язык (отпечатки зубов), что свидетельствует о застое желчи в желчном пузыре

-чувствительность/болезненность в зоне Шоффара (положительный симптом Захарьина)

-иногда удается пропальпировать увеличенный желчный пузырь

-положительный симптом Мюсси-Георгиевского и френикус - справа.

-спазмированные, умеренно болезненные отрезки толстой кишки, и тугое заполнение каловыми массами сигмовидной кишки.

3. Смешанная (гипотонически-гиперкинетическая) дискинезия желчного пузыря:

-Для нее характерны признаки обоих видов дискинезии в различной степени выраженности.

-белый или с желтоватым оттенком налет на языке

-жжение языка

-притупление вкусовых ощущений

-периодически отмечается желтушность кожных покровов и видимых слизистых оболочек (склер)

-моча окрашивается в темный цвет

- кал становится бесцветным.

Лабораторные исследования.

• Общий анализ крови при первичной дискинезии чаще не изменен. Тогда как при наличии воспалительного процесса повышается СОЭ, увеличивается количество лейкоцитов,может повышаться содержание эозинофилов (что может свидетельствовать о заражении паразитами).

• Общий анализ мочи также может не иметь отклонений, но изредка отмечается потемнение мочи.

• Биохимический анализ крови при первичной дискинезии тоже чаще не изменен. При вторичных формах заболевания могут повышаться АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТП, билирубин (при застое желчи), амилаза (при панкреатите), С-реактивный белок (при воспалительном процессе), холестерин общих липидов, триглицериды и фосфолипиды (при нарушении обмена жиров).

• Исследование кала на глистные инвазии является обязательным методом для пациентов с патологией желчевыводящей системы.

Инструментальная диагностика:

• Ультразвуковое исследование (УЗИ)позволяет определить форму и наличие врожденных аномалий развития желчного пузыря, а также степень его опорожнения. Увеличение желчного пузыря в размерах свидетельствует о застое желчи (о гипотонической дискинезии). Уменьшение желчного пузыря в размерах является признаком чрезмерного его сокращения (гипертоническая форма) либо врожденного недоразвития (гипоплазия). Утолщение его стенок является признаком острого холецистита или обострения хронического. При наличии подвижных очаговых образований внутри желчного пузыря думают о конкрементах, неподвижных очаговых образований - о камне, обтурировавшем желчный проток либо сфинктер Люткенса-Мартынова. Наличие очаговых образований, спаянных со стенкой желчного пузыря, свидетельствует о застоей желчи (холестазе) или опухоли. Расширение (дилатация) общего желчного протока встречается при дискинезиях желчевыводящих путей или обтурации желчного протока или сфинктера Одди. Наличие осадка на дне желчного пузыря указывает на гипомоторную дискинезию.

• Проведение диагностических проб - УЗИ со стимуляцией Сорбитолом, магнием сульфатом, яичными желтками - для оценки сократительной способности желчного пузыря.

• рентгенологические исследования 

• многофазовоедуоденальное зондирование

Лечение:  

- диета:

• обострения заболевания исключаются: жирные сорта мяса (гусь, утка) и рыбы (сардина, осетр, палтус), копченные, жаренные, жирные, соленые, кислые и острые блюда, алкоголь, наваристые бульоны, приправы, лук, чеснок, редис, щавель, кондитерские изделия с кремом, сдоба, шоколад, газированные напитки, какао, черный кофе, продукты, усиливающие газообразование: горох, фасоль, ржаной хлеб, сливки, цельное молоко, консервированные продукты и маринады. Питаться рекомендуется дробно (5-6 раз в день) и малыми порциями. Продукты варят, пекут или готовят на пару: тефтели, паровые котлеты и так далее. В первые дни обострения рекомендуется употреблять продукты в жидком протертом или пропущенном через мясорубку виде. По мере исчезновения острых симптомов этого не требуется)

• - гипотонической форме дискинезии рекомендуются для употребления вчерашний хлеб из ржаной или пшеничной муки второго сорта, молочнокислые продукты не более 6% жирности: сметана, творог, кефир, нежирные сорта мяса (говядина) и рыбы (хек, минтай, судак), домашняя птица (курица), овощи в любом виде, не более одного желтка в сутки, варенные нежирные сорта колбас и сосисок, растительные жиры и сливочное масло, мед, сахар, карамель, мармелад, пастила, фруктовые и овощные соки, а также фрукты и ягоды некислых сортов (яблоки, абрикосы и другие), чай, кофе с молоком, любые крупы и макаронные изделия, супы на овощном бульоне.

• - гипертонической форме можно употреблять те же продукты, что и при гипотонической, однако исключаются: колбасы и сосиски (даже вареные), сахар, карамель, свинина, телятина, яичный желток, свежие ягоды, овощи и фрукты.

- медикаментозное :

• При гипертонической дискинезии назначают:

-холекинетики - препараты, повышающие тонус желчного пузыря, но понижающие тонус желчевыводящих путей (оксафенамид, гепабене)

-спазмолитики - препараты, расслабляющие тонус сфинктеров (гимекромон, папаверин, дротаверин, Но-шпа)

-при резко выраженном болевом синдроме - наркотические обезболивающие (промедол)

-для коррекции работы вегетативной нервной системы назначаются седативные средства (бромиды (натрия бромид и калия бромид), настойка пустырника или валерианы)

• При гипотонической дискинезии назначают:

-холеретики - усиливают выработку и отделение желчи (холензим, аллохол, холивер, экстракт элеутерококка)