Файл: ВСЕ ТЕМЫ С ДО.docx

I. Нарушение образования импульса.

А. Нарушение автоматизма СА-узла (номотопные аритмии): синусовая тахикардия, синусовая брадикардия, синусовая аритмия, СССУ.

Б. Эктопические (гетеротопные) ритмы, обусловленные преобладанием автоматизма эктопических центров: 

1) Медленные (замещающие) выскальзывающие ритмы: предсердные, из АВ-соединения, желудочковые.

2) Ускоренные эктопические ритмы (непароксизмальные тахикардии): предсердные, из АВ-соединения, желудочковые.

3) Миграция суправентрикулярного водителя ритма.

В. Эктопические (гетеротопные) ритмы, преимущественно обусловленные механизмом повторного входа волны возбуждения: 

1) Экстрасистолия (предсердная, из АВ-соединения, желудочковая.

2) Пароксизмальная тахикардия (предсердная, из АВ-соединения, желудочковая).

3) Трепетание предсердий.

4) Мерцание (фибрилляция) предсердий.

5) Трепетание и мерцание (фибрилляция) желудочков.

II. Нарушения проводимости: 

1) Синоатриальная блокада.

2) Внутрипредсердная (межпредсердная) блокада.

3) Атриовентрикулярная блокада: I степени, II степени, III степени (полная блокада).

4) Внутрижелудочковые блокады (блокады ветвей пучка Гиса): одной ветви, двух ветвей, трех ветвей.

5) Асистолия желудочков.

6) Синдром преждевременного возбуждения желудочков (ПВЖ): синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW), синдром укороченного интервала P-Q (R) (CLC).

III. Комбинированные нарушения ритма:

1) Парасистолия.

2) Эктопические ритмы с блокадой выхода.

3) Атриовентрикулярные диссоциации.

Экстрасистолия

Под экстрасистолией понимают преждевременное, по отношению к основному ритму, возбуждение всего сердца или его отдельной камеры.

Классификация экстрасистолий:

1. Локализация: синусовые, предсердные, атриовентрикулярные, желудочковые.

2. Частота: редкие -- до 10 в ч, средней частоты -- 10-30 в ч, частые -- > 30 в ч.

3. Плотность: единичные, парные.

4. Морфология: мономорфные, полиморфные.

5. Кардиоцикл: ранние (R/T), средние -- в первой половине кардиоцикла, поздние -- во второй половине кардиоцикла.

6. Ритмичность: периодические (аллоритмия): бигимения, тригимения и т.д.; не-

периодические

Причины:

1. Поражения миокарда: ИБС, кардиомиопатии (первичные и вторичные), пороки сердца, миокардит, травма, операция, легочное сердце, опухоль.

2. Лекарства: сердечные гликозиды, симпатомиметики, антиаритмические препараты, теофиллин.

3. Метаболические расстройства: гипокалиемия, гипомагниемия, почечная недостаточность, алкоголь, никотин, кофеин.

4. Гипоксия: бронхолегочные заболевания, сердечная недостаточность, анемия.

5. Эндокринные заболевания: сахарный диабет, гипертиреоз.

6. Вегетативные дисфункции.

7. Другие причины: рефлексы (травма), дисфункция синусового узла.

8. Идиопатические.

Клинические проявления. Иногда пациенты ощущают экстрасистолы в виде перебоев, сильных ударов сердца, чувства остановки или замирания сердца. Такие симптомы могут быть связаны как с гемодинамическими факторами, так и со снижением порога ощущений пациента, нередкого при тревожных и депрессивных расстройствах. Основную клиническую проблему представляет желудочковая экстрасистолия, которая чаще, чем наджелудочковая, приводит к гемодинамическим нарушениям и ассоциируется с неблагоприятным прогнозом.

Топическая диагностика экстрасистолических аритмий (ЭКГ-признаки). При синусовых экстрасистолах преждевременный зубец Р почти не отличается от зубца Р в обычном кардиоцикле. Предсердные экстрасистолы характеризуются наличием зубца Р измененной морфологии (отрицательный, зазубренный, двухфазный) и уменьшением интервала PR. Экстрасистолы из АВ соединения проявляются обычно отсутствием зубца Р, который скрывается в комплексе QRS, или более редким ретроградным (отрицательным во II отведении) зубцом Р' сразу за желудочковым комплексом. При желудочковой экстрасистолии комплексы QRS широкие и возбуждение желудочков обычно не связано с возбуждением предсердий.

Особенности врачебной тактики, показания к назначению антиаритмических препаратов. Экстрасистолии встречаются у большинства практически здоровых людей и не влияют на самочувствие. В тех случаях, когда экстрасистолия связана с ухудшением прогноза, она является скорее индикатором, а не причиной последнего. В настоящее время нет доказательств, что антиаритмическая терапия улучшает прогноз, поэтому лечение экстрасистолии требуется редко. Выработаны следующие показания к лечению экстрасистолии:

1.Нарушения гемодинамики (одышка, головокружение, стенокардия, гипотензия).

2.Симптомные рецидивирующие реципрокные тахикардии, вызываемые экстрасистолами.

3.Выраженная субъективная непереносимость.

Желудочковые экстрасистолы, индуцированные физической нагрузкой, у пациентов без заболевания сердца не являются основанием для назначения антиаритмических препаратов, если не доказана связь с ишемией миокарда (депрессия ST перед аритмией).

Выбор антиаритмических препаратов зависит от локализации и практически не отличается от профилактического лечения тахиаритмий соответствующей локализации. Расчеты показывают, что об эффективности препарата свидетельстует снижение частоты желудочковой экстрасистолии (в час) не менее чем на 65% от исходного уровня (Sami M . et al., 1980).

При наджелудочковой экстрасистолии применяют бета-блокаторы, верапамил и при необходимости амиодарон или пропафенон.

В случае желудочковых экстрасистол из выходного отдела правого или левого желудочков предпочитают бета-блокаторы (атенолол) и антагонисты кальция.

Профилактика экстрасистолии.

Пароксизмальные тахикардии.

Пароксизмальная тахикардия - вид аритмии, характеризующийся приступами сердцебиения (пароксизмами) с частотой сердечных сокращений от 140 до 220 и более в минуту, возникающих под влиянием эктопических импульсов, которые приводят к замещению нормального синусового ритма.

Патогенез.

Причины:

1.Поражения миокарда: ишемия/инфаркт миокарда, кардиомиопатии, гипертрофия миокарда, легочное сердце, пороки сердца, миокардит, травма, операция, опухоль.

2.Лекарства: сердечные гликозиды, симпатомиметики, антиаритмические препараты, теофиллин.

3.Метаболические расстройства: гипокалиемия, гипомагниемия, почечная недостаточность интоксикация (алкогольная, никотиновая, кофеиновая).

4.Гипоксия: бронхолегочные заболевания, сердечная недостаточность, анемия.

5.Эндокринные заболевания: сахарный диабет, гипертиреоз.

6.Вегетативные влияния: ваготония, симпатикотония.

7.Другие причины: рефлекторные (травма), синдром бради-тахикардии, синдром WPW.

8.Идиопатические (первичная электрическая болезнь сердца).

Возникновение тахиаритмии связывают с наличием аритмогенного субстрата (повреждение миокарда, аномальные пути, эктопический очаг возбуждения) и провоцирующего фактора (триггера). Также выделяют модулирующие факторы, влияющие на клинику и течение тахиаритмии, например, активность вегетативной нервной системы.

Клиническая картина приступа пароксизмальной тахикардии. Пациенты, страдающие тахиаритмиями, чаще всего предъявляют жалобы на сердцебиение.

Пароксизмы тахикардии имеют внезапное начало и окончание, различную продолжительность и, чаще всего, сохраненный регулярный ритм. Пароксизм тахикардии всегда имеет внезапное отчетливое начало и такое же окончание, при этом его продолжительность может варьировать от нескольких суток до нескольких секунд.

Начало пароксизма пациент ощущает как толчок в области сердца, переходящий в усиленное сердцебиение. Частота сердечных сокращений во время пароксизма достигает 140-220 и более в минуту при сохраненном правильном ритме. Приступ пароксизмальной тахикардии может сопровождаться головокружением, шумом в голове, чувством сжимания сердца. Реже отмечается преходящая очаговая неврологическая симптоматика -афазия, гемипарезы. Течение пароксизма наджелудочковой тахикардии может протекать с явлениями вегетативной дисфункции: потливостью, тошнотой, метеоризмом, легким субфебрилитетом.

Изменения ЭКГ.

Для предсердной формы типично расположение зубца Р (положительного или отрицательного) перед комплексом QRS. При пароксизме, исходящем из предсердно-желудочкового соединения, регистрируется отрицательный зубец Р, расположенный позади комплекса QRS или сливающийся с ним. Для желудочковой формы характерна деформация и расширение комплекса QRS, напоминающего желудочковые экстрасистолы; может регистрироваться обычный, неизмененный зубец Р.

Изменения системной гемодинамики при приступе.

При желудочковой форме пароксизмальной тахикардии с частотой ритма более 180 ударов в минуту может развиться мерцание желудочков.

Длительный пароксизм может приводить к тяжелым осложнениям: острой сердечной недостаточности (кардиогенный шок и отек легких). Снижение величины сердечного выброса во время пароксизма тахикардии вызывает уменьшение коронарного кровоснабжения и ишемию сердечной мышцы (стенокардия или инфаркт миокарда). Течение пароксизмальной тахикардии приводит к прогрессированию хронической сердечной недостаточности.

Медикаментозная терапия во время приступа пароксизмальной тахикардии.

Возникновение приступа пароксизмальной тахикардии требует оказания неотложных мер.

Для купирования пароксизма тахикардии прибегают к проведению вагусных маневров:

1.натуживание;

2.проба Вальсальвы (попытка энергичного выдоха при закрытых носовой щели и ротовой полости);

3.проба Ашнера (равномерное и умеренное надавливание на верхний внутренний угол глазного яблока);

4.проба Чермака-Геринга (надавливание на область одного или обоих каротидных синусов в области сонной артерии);

5.попытка вызвать рвотный рефлекс путем раздражения корня языка;

6.обтирание холодной водой и др.

С помощью вагусных маневров возможно купирование только приступов суправентрикулярных пароксизмов тахикардии, но не во всех случаях. Поэтому основным видом помощи при развившейся пароксизмальной тахикардии является введение препаратов противоаритмического действия.

В качестве оказания неотложной помощи показано внутривенное введение универсальных антиаритмиков, эффективных при любых формах пароксизмов: новокаинамида, пропранолоа (обзидана), аймалина (гилуритмала), хинидина, ритмодана (дизопирамида, ритмилека), этмозина, изоптина, кордарона. При длительных пароксизмах тахикардии, не купирующихся лекарственными средствами, прибегают к проведению электроимпульсной терапии.

Показания к электроимпульсной терапии.

Электроимпульсная терапия заключается в нанесении разряда относительно высокой энергии, генерируемого специальным устройством, в проекции сердца на тело больного.

Фибрилляция и трепетание желудочков являются абсолютным показанием к немедленному проведению электроимпульсной терапии (дефибрилляции), причем в связи с бессознательным состоянием больного (клиническая смерть) в применении наркоза в этих случаях нет необходимости. Желудочковая тахикардия является относительным показанием к ЭИТ. Она применяется при неэффективности медикаментозных средств либо при наличии противопоказаний к их назначению. Наджелудочковая пароксизмальная тахикардия также является относительным показанием к ЭИТ. При данной форме нарушения ритма этот метод терапии применяется только при неэффективности медикаментозных средств, особенно когда нарушение ритма сопровождается тяжелыми нарушениями гемодинамики и продолжается длительное время (несколько дней). 

Профилактика приступов.

Для предупреждения рецидивов тахикардии применяются следующие мероприятия:

1. Устранение причины аритмии: реваскуляризация миокарда, коррекция порока клапанов, лечение гипертиреоза.

2. Медикаментозное антиаритмическое лечение.

3. Немедикаментозные методы лечения (катетерная абляция, оперативное лечение, имплантированные кардиовертеры-дефибрилляторы (ИКД), противотахикардитический ЭКС).

4. Устранение провоцирующих факторов.

5. Психотерапия.

Прогноз. Прогностическими критериями пароксизмальной тахикардии являются ее форма, этиология, длительность приступов, наличие или отсутствие осложнений, состояние сократительной способности миокарда (так как при тяжелых поражениях сердечной мышцы велик риск развития острой сердечно-сосудистой или сердечной недостаточности, фибрилляции желудочков).

Наиболее благоприятна по течению эссенциальная суправентрикулярная форма пароксизмальной тахикардии: большинство пациентов не утрачивают трудоспособности на протяжении многих лет, редко наблюдаются случаи полного спонтанного излечения. Течение суправентрикулярной тахикардии, обусловленной заболеваниями миокарда, во многом определяется темпами развития и эффективностью терапии основного заболевания.