Файл: ВСЕ ТЕМЫ С ДО.docx

• Желтуха (Выраженность желтухи варьируется от легкой до интенсивной и может носить застойный характер, при котором цвет кожи со временем приобретает зеленовато-желтый оттенок)

• Холестатический синдром (Проявляется желтухой с зеленоватым оттенком, кожным зудом, нарушениями стула (частый, обильный, жирный)

• Воспалительно-мезенхимальный синдром (Может проявляться артритом, лихорадкой (при выраженном цитолизе), лимфоаденопатией, васкулитом, гломерулонефритом, синдромом Шегрена и др)

Диагностика.

 Лабораторные исследования:

1. Общий анализ крови и мочи.

2. Общий белок, белковые фракции.

3. Билирубин и его фракции в сыворотке крови.

4. Активность АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы, γ-глутамилтранспептидазы, протромбинового индекса.

5. Сывороточные маркеры вирусных гепатитов, полимеразная цепная реакция (ПЦР) на выявление вируса в сыворотке крови, качественный и количественный анализ, генотипирование вируса.

6. Антинуклеарные, антимитохондриальные, антигладкомышечные антитела.

7. Железо и трансферрин крови.

8. Медь в крови и моче.

9. Церулоплазмин в сыворотке крови.

10. Обследование на вирус дельта проводится у всех больных, инфицированных вирусом гепатита В.

 Инструментальные методы обследования:

1. УЗИ органов брюшной полости.

2. Биопсия печени с цитосерологическим и гистоморфологическим обследованием биоптатов.

3. При наличии показаний ФЭГДС, КТ, МРТ, сцинтиграфия печени.

Осложнения ХГ:

1. Развитие цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы.

2. Печеночноклеточная недостаточность.

Лечение ХГ.

- диета

- Показание для проведения противовирусной терапии (при активном процессе):

-       наличие маркеров репликации вируса (положительная ПЦР);

-       наличие маркеров активности процесса (увеличение АЛТ не меньше чем в 3–5 раз).

Противопоказания для назначения противовирусной терапии:

-       наличие аутоиммунного процесса;

-       сопутствующие тяжелые заболевания;

-       злоупотребление алкоголем, наркотиками;

-       декомпенсованный цирроз печени (возможно назначение аналогов нуклеозидов);

-       выраженная тромбоцитопения, лейкопения.

Лечение вирусного гепатита В:

При НВеAg-позитивном гепатите (5 млн. МО α-интерферона ежедневно или 10 млн. МО α-интерферона 3 раза в неделю на протяжении 6 мес)

При отсутствии НBеAg-антигена (инфицирование «диким» штаммом): (10 млн. МО α-интерферона 3 раза в неделю на протяжении 12 мес.)

При противопоказании интерферонотерапии, при декомпенсированном циррозе (Ламивудин 100 мг/сут. 12 мес, Телбивудин 600 мг/сут.)

При неэффективности или резистентности к ламивудину (Адефовир 10 мг, Энтекавир 0,5 мг)

Длительность лечения — 12–24 месяца.

Другие средства:

-Урсодезоксихолевая кислота 10–15 мг/кг в сут.

-Эссенциальные фосфолипиды по 2 капсулы 3 раза в день.

-Препараты силимарина по 3–6 таблеток в день.

Лечение вирусного гепатита С:

-Пегинтерферон альфа-2b 180 мкг 1 раз в неделю подкожно.

-Пегинтерферон альфа-2a 1,5 мкг/кг 1 раз в неделю подкожно.

-Рибавирин 1000–1200 мг в сутки ежедневно.

-Урсодезоксихолевая кислота 10–15 мг/кг в сутки.

Лечение АИГ:

Схема 1

-Преднизолон 40–80 мг в день (две трети дозы утром, треть — вечером) 1–2 недели, потом уменьшение дозы на 5 мг в неделю до 10–20 мг внутримышечно.

Схема 2

-Преднизолон 20–40 мг 1 раз в день 7 дней внутримышечно, потом уменьшить дозу на 5 мг в неделю до 10–15 мг 1 раз в день внутрь.

-Азатиоприн (со второй недели) по 50 мг в день за 2–3 приема внутрь.

Схема 3

-Преднизолон (поддерживающая доза) 10–15 мг 1 раз в день внутрь.

-Урсодезоксихолевая кислота 10 мг/кг в 2–3 приема.

Лечение хронических токсических гепатитов:

-Аргинина глутамат 2,0 г 2 раза в день внутривенно капельно.

-Силимарин 0,035–0,07 г 3 раза в день внутрь.

-Пентоксифиллин 400мг 3р/д.

-Анти-TNF-терапия: инфликсимаб 5мг/кг однократно внутривенно капельно на протяжении 2-х часов.

Возможная схема:

-Преднизолон 60–70- мг/сут. внутримышечно или внутрь.

-Урсодезоксихолевая кислота 10–12 мг на 1 кг массы тела/сут. внутрь.

-Глюкоза 100–200 мл 1 раз в день внутривенно капельно, до 1000 мл в сут.

-Лактулоза 20–40 г ежедневно 7 дней, потом 9–18 г — 14 дней внутрь.

-Орнитин 3–6 3 раза в день, 5–10 дней внутрь.

-Аргинина глутамат 2,0 мл 2 раза в день внутривенно капельно.

Циррозы печени

- хроническое полиэтиологическое прогрессирующее заболевание печени, характеризующееся диффузным разрастанием соединительной ткани с образованием фиброзных септ, узлов гиперрегенерации печеночной ткани, состоящих из функционально неполноценных гепатоцитов, изменением архитектоники печени с развитием псевдодолек, портальной гипертензии, значительным уменьшением массы гепатоцитов и различной степенью гепатоцеллюлярной недостаточности.

Классификация:

По этиологии:

• вирусный (вирусы гепатита В, С, D, G)

• алкогольный

• цирроз печени, индуцированный медикаментами

• токсический

• связанный с врожденными нарушениями метаболизма (цирроз при болезни Вильсона-Коновалова, гемохроматозе)

• связанный с поражениями желчевыводящих путей (первичный и вторичный билиарный цирроз)

• застойный цирроз печени

• криптогенный цирроз

По морфологической картине:

• микронодулярный (с диаметром узлов до 3 мм)

• макронодулярный (с диаметром узлов больше 3 мм)

• смешанный

По клиническим признакам:

1. Стадия заболевания по степени функциональных нарушений (по критериям Чайльд-Пью) -- таблица 1.

• Начальная.

• Выраженных клинических проявлений.

• Терминальная.

2. Активность процесса.

• Активный ЦП.

• Неактивный ЦП.

3. Осложнения:

• пищеводно-желудочные кровотечения

• печеночная недостаточность (энцефалопатия 0, I, II, III, IV стадии)

• спонтанный бактериальный асцит-перитонит

• тромбоз портальной вены

• гепаторенальный синдром

• гепатоцеллюлярная карцинома

Клиника:

• Астено-вегетативный синдром.

• Диспептический синдром.

• Холестатический синдром.

• Портальная гипертензия.

• Нарушение антитоксической функции печени -- гепатоцеллюлярная недостаточность, нарушается инактивация, связывание, выведение химических соединений: гиперэстрогенизм.

Обьективно:

- сосудистыми звездочками

- красными «печеночными ладонями» (пальмарная эритема)

-гинекомастией и импотенцией у мужчин

- аменореей у женщин

- выпадением волос

- изменением гемодинамики (гипотонией за счет резкого изменения периферического сопротивления, изменения объема циркулирующей крови)

- гиперальдостеронизмом.

- может развиться печеночная кома

-аллергические реакции

Механизм образования асцита.

1. Пропотевание жидкости в брюшную полость вследствие повышения давления в воротной вене.

2. Повреждение печени:

-       гипопротеинемия, гипоальбуминемия (снижение онкотического давления);

-       снижение инактивации антидиуретического гормона, адренокортикоидных гормонов (альдостерон и др.), что приводит к задержке натрия и воды;

-       лимфатические изменения;

-       повышение проницаемости капилляров.

Осложнения цирроза печени:

1. Кровотечение из варикозных вен пищевода или реже желудка, кишечника.

2. Асцит: умеренный; напряженный; рефрактерный.

3. Перитонит.

4. Портосистемная энцефалопатия.

5. Гепаторенальный синдром.

6. Портальная гипертензивная гастропатия и колопатия.

7. Опухоли.

8. Печеночная недостаточность. (В основе лежит поступление в кровоток больших количеств токсичных продуктов белкового обмена, которые недостаточно обезвреживаются печенью (аммиак, фенол, метионин, триптофан, индол, скатол). Выделяют два типа печеночной комы: печеночно-клеточная кома (более тяжелый вариант), портальная форма).

Лабораторная диагностика.

• Стандартные биохимические методы исследования функционального состояния печени (АЛТ, АСТ, γ-глутамилтранспептидаза, щелочная фосфатаза, билирубин общий и прямой, холестерин, креатинин, мочевина, общий белок и белковые фракции).

• Серологические маркеры вирусных гепатитов В, С, D, G.

• Глюкоза крови.

• Коагулограмма, протромбиновый индекс.

• Общий анализ крови (включая ретикулоциты и тромбоциты).

• Общий анализ мочи.

• Калий, натрий в сыворотке.

• Липидный профиль крови.

• Определение ферритина сыворотки крови, IgA, IgG, IgM, наличия антиядерных, антимитохондриальных, антигладкомышечных антител, a-фетопротеина крови (при подозрении на гепатоцеллюлярную карциному).

Инструментальные методы исследования.

• УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, селезенки и сосудов портальной системы (допплерография).

• Эзофагогастродуоденоскопия с прицельным осмотром дистального отдела пищевода и кардиального отдела желудка.

• Сцинтиграфия печени.

• Пункционная биопсия печени и морфологическое исследование.

• Биохимическое, бактериологическое и цитологическое исследования асцитической жидкости.

Лечение.