Файл: ВСЕ ТЕМЫ С ДО.docx

Хронический панкреатит

- прогрессирующее воспалительно-дегенеративно-склеротический процесс с фиброзно-кистозной перестройкой экзо-и эндокринного аппарата поджелудочной железы, конечным этапом которого является атрофия ткани железы и островков, что сопровождается развитием недостаточности органа. Принципиально то, что морфологические изменения поджелудочной железы (ПЖ) сохраняются, а в некоторых случаях даже прогрессируют после прекращения действия этиологического фактора.

Клиническая классификация:

I. По этиологии:

1. Первичный ХП:

- Алкогольный

- Другие

2. Вторичный ХП:

- Билиарний и др.

3. Иидиопатическая ХП

II. По клиническим признаками:

1. Болевой:

- С рецидивирующим болью;

- С постоянной болью

2. псевдотуморозный:

- С холестазом;

- С подпеченочной портальной гипертензией;

- С частичной дуоденальной непроходимостью

3. Латентный (безболевой)

4. Комбинированный

III. Стадии:

1. Обострение (панкреатическая атака)

2. Ремиссия

3. Неустойчивая ремиссия

IV. По морфологичнимы признаками (Марсельско-Римская классификация):

1. Кальцифицирующий

2. Обструктивный

3. Инфильтративно-фиброзный (воспалительный)

4. Фиброзно-склеротический (индуративный)

V. По функциональным признаками:

1. По патогенетически функциональном варианта:

- Гиперферментемичный;

- Гипоферментный

2. По степени нарушения функции ПЖ

- С нарушением внешней секреции ПЖ:

a) по степени снижения: тяжелая, середнетяжелая, легкая внешнесекреторная недостаточность;

b) по типу нарушения: гиперсекреторный, гипосекреторный, обтурационный (верхний или нижний), дуктулярный

- С нарушением инкреторной функции ПЖ (гиперинсулинизм; гипофункция инсулярного аппарата - панкреатический сахарный диабет)

VI. По тяжести:

1. По тяжести структурных изменений ПЖ : легкий; средней тяжести; тяжелый

2. По тяжести течения:

-легкое течение;

-течение средней тяжести;

-тяжелое течение

VII. Осложнения:

1. Ранние: механическая желтуха, портальная гипертензия, желудочно-кишечные кровотечения, ретенционные кисты и псевдокисты, бактериальные (абсцесс ПЖ, парапанкреатит, флегмона, холангит и др.); системные осложнения (ДВС-синдром, дыхательная, почечная, печ. недостаточность, энцефалопатия и др.)

2. Поздние: стеаторея и другие признаки мальдигестии и мальабсорбции (гиповитаминоз, остеопороз и др.), Дуоденальный стеноз, энцефалопатия, анемия и др.

Основными причинами развития ХП являются:

• интоксикация алкоголем

• заболевания билиарной системы

•патология участка большого дуоденального сосочка (папиллит, дивертикулы, дивертикулит, опухоли, язвы и др.

•другие факторы (травмы; панкреатотоксичные препараты - иммунносупресанты, антибиотики, сульфаниламиды, индометацин, парацетамол, глюкокортикостероиды, эстрогены, инфекции (в том чистые вирусы гепатитов В, С, эпидпаротита); гиперлипидемии; пиперпаратиреоз.

Клиническая картина:

- В клинической картине можно условно выделить несколько периодов:

• Первый длится примерно около 10 лет, начальный, в течение которого могут отмечаться периоды ремиссий и обострений. Основными в клинике преобладают диспепсический и болевой синдромы. Диспепсический синдром при ХП характеризуется тошнотой, снижением или отсутствием аппетита, отрыжкой, рвотой, не приносящей облегчения самочувствия. Аллергический синдром, синдром эндокринных нарушений, синдром воспалительной и инфильтративной интоксикации, парез кишечника, тромбогеморрагический и синдром сдавления соседних с ПО органов.

• Второй, продолжается более 10 лет, когда на смену болевом приходит синдром мальдигестии, затем мальабсорбции с формированием клинических проявлений внешнесекреторной недостаточности. Болевые атаки менее интенсивным, их может и не быть. Развивается трофологична недостаточность (белково-энергетическая), признаками которой могут быть состояние энергетического дефицита и уменьшения периферических запасов белка, а также дефицит висцеральных белков. Выявляют такие нарушения с помощью антропометрических показателей и биохимических показателей белкового обмена (определение индекса массы тела, толщины кожной складки в области трицепса, концентрация альбумина и трансферрина в сыворотке). Среди клинических признаков вследствие полигиповитаминоза преобладают признаки ангулярного стоматита, глоссита, парестезии вследствие дефицита кальция и магния, атрофия мышц, отеки вследствие гипоальбуминемии, нарушения зрения в сумерках.

• Третий, период осложнений, может встречаться в любом из периодов, характеризуется изменением привычного варианта интенсивности боли, развитием осложнений (холестаз, реактивный гепатит, инфекционные осложнения и др.).

Лабораторная диагностика:

• общие анализы крови, мочи;

• α-амилаза крови, мочи (технически простой, но неспецифический и чувствительность не превышает 30%);

• билирубин, щелочная фосфатаза (для установления связи с билиарной патологией);

• уровень сахара в крови;

• определение содержания эластазы-1 в кале;

• копроскопия;

• Уровень инсулина, С-пептида, панкреатического полипептида, глюкагона в крови;

• Уровень кальция в крови (связь с гиперпаратиреоз);

• Липидный профиль (связь с гипертриглицеридемией);

• Трипсин (определение радиоиммунным методом дорого стоит, поэтому применение на практике ограничено);

• Суточное выделение жира с калом.

Инструментальная диагностика

• ЭКГ

• Трансабдоминальное УЗИ

• ЭРХПГ

Определение уровня бикарбонатов, ферментов в дуоденальном содержимом:

• прямое (эуфиллин-кальциевый тест);

• косвенное (тест Лунда);

• 13С-дыхательные тесты (триглицеридний, амилазный и др.);

• Компьютерная томография (КТ).

Лечение.

• При выраженном обострении, тяжелом болевом синдроме - голод + щелочная питьевая вода (не более 2-3 суток), при необходимости - аспирация желудочного содержимого

• Регионарная искусственная гипотермия области ПЖ - для уменьшения болевого синдрома (холод на левое подреберье)

• Наркотические анальгетики (Трамадол внутрь 800 мг / сутки)

• Ферментные препараты (Панкреатин в виде микросфер - 480-960 Ед. F.I.P. протеаз 3-4 раза в день (по 1-2 капсулы креона 10000 или по 1 капсулы Креона 25000 на прием) перед едой

• Миотропные спазмолитики:

- Папаверина гидрохлорид в / в или в / м 2% - 2 мл 2-4 раза в сутки

- Дротаверин (но-шпа) в / м по 2 мл 2-3 раза в день или внутрь по 40-80 мг 2-3 раза в день

- Мебеверин (Дюспаталин) по 200 мг 2 раза в день

• Антибактериальная терапия

- Метронидазол внутрь 1,5 г в сутки или

 - Абактал внутрь по 0,8 г / сут или

- Азитромицин внутрь, в 1-й день 0,5 г, со 2-го по 5-й день - 0,25 г / сут

• При гипоферментном панкреатите в связи с развитием вторичного энтерита, синдроме избыточного бактериального роста (Кишечные антисептики (нифуроксазид), пре/пробиотики)

• Антисекреторные препараты:

-Блокаторы протонной помпы ( Омепразол, рабепразол, эзомепразол (нексиум) 20 мг, пантопразол 40 мг внутрь 2 раза в день или парентерально - пантопразол 40 мг 2 раза в день в / в)

-   М-холинолитики (Атропин (атропина сульфат) по 0,5-1,0 мг п / к 2 раза в день, гиосцин гидробромид 20 мг в / м 2 раза в день, Платифиллин по 4 мг 2 раза в день в / в или в / м, Гастроцепин по 2 мл п / к или в / м 2 раза в день или внутрь 25-50 мг 2 раза в день)

-Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов (Фамотидин по 20-40 мг 2 раза в день, Октреотид (сандостатин) по 100 мкг п / к 3 раза в сутки)

• Дезинтоксикационная терапия (при гиперферментемичних панкреатитах):

-Полиглюкин в / в по 400 мл в сутки

-Неогемодез в / в по 300 мл в сутки

-Альбумин 10% - 100 мл в / в в сутки

-Глюкоза 5-10% - 500 мл в / в в сутки

Средняя продолжительность стационарного лечения - 2-3 недели.

Хронические гепатиты

- полиэтиологическое диффузное заболевание печени, характеризующееся различной степенью выраженности гепатоцеллюлярного некроза и воспаления, при котором в течение 6 месяцев не наступает улучшения и эволюции в цирроз печени.

Клиническая классификация.

По этиологии и патогенезу

1. Хронический вирусный гепатит B.

2. Хронический вирусный гепатит D (D).

3. Хронический вирусный гепатит С.

4. Неопределенный хронический вирусный гепатит

5. Аутоиммунный гепатит: типы 1, 2, 3.

6. Лекарственно-индуцированный хронический гепатит.

7. Криптогенный хронический гепатит (неизвестной этиологии).

По клинико-биохимическим и гистологическим критериям

1. Степень активности определяется тяжестью воспалительно-некротического процесса:

a) минимальная;

b) слабая;

c) умеренная;

d) выраженная.

Индекс гистологической активности (ИГА) по Knodell в баллах

1)    перипортальные некрозы гепатоцитов, включая мостовидные -- 0-10 баллов;

2)    внутридольковые фокальные некрозы и дистрофия гепатоцитов -- 0-4 балла;

3)    воспалительный инфильтрат в портальных трактах -- 0-4 балла;

4)    фиброз -- 0-4 балла;

По стадии:

0 - фиброз отсутствует

1 - слабо выраженный перипортальный фиброз

2 - умеренный фиброз с порто-портальными септами

3 - выраженный фиброз с порто-центральными септами

4 - цирроз печени

Клинические синдромы:

• Астеновегетативный синдром (Жалобы на повышенную утомляемость и слабость, более выраженную при ходьбе, особенно после тяжелых физических нагрузок; пациенты становятся раздражительными, эмоционально лабильными, нередко агрессивными по отношению к близким. В части случаев наблюдаются головная боль, нарушение сна, вялость, повышенная потливость, субфебрильная температура)

• Болевой синдром (Боль в правом подреберье носит постоянный, ноющий, разлитой характер, без иррадиации, усиливается после физической нагрузки или погрешностей в питании. У части больных ХГ боли отсутствуют или их беспокоит тяжесть в эпигастральной области без связи с приемом пищи)

• Диспептический синдром (Возникает как в связи с функциональной неполноценностью печени, так и в связи с весьма частым поражением желчевыводящих путей, гастродуоденальной зоны и поджелудочной железы. Отмечается чувство тяжести в правом подреберье и эпигастральной области, вздутие и боли в животе, тошнота, отрыжка и непереносимость жирных блюд. Вместе с тем ухудшение аппетита наблюдается лишь у небольшого числа больных)