Файл: ВСЕ ТЕМЫ С ДО.docx

Лабораторные исследования Обязательные • общий анализ крови - нормохромная анемия, лейкопения, ускорение СОЭ; • общий анализ мочи - без изменений; • общий белок и белковые фракции - диспротеинемия со снижением альбуминов и увеличением гаммаглобулинов; • сахар крови - в пределах нормы; • содержание в сыворотке крови кальция - повышение уровня; • печеночные и почечные пробы (АлАТ, АсАТ, ЩФ, креатинин, азот мочевины крови) - в пределах нормы; • исследование мокроты на микобактерии туберкулеза, грибы и другую патогенную микрофлору; • микробиологические и культуральные исследования биоптатов. При наличии показаний У больных без гистологически подтвержденного диагноза с целью дифдиагностики: • исследование бронхоальвеолярного лаважа на субпопуляции лимфоцитов - увеличения соотношения CD4+/CD8+ более чем в 3,5 раза; • исследование ангиотензинпревращающего фермента в сыворотке крови - увеличение более чем в 2 раза.

Инструментальные и другие методы диагностики Обязательные • прямая обзорная рентгенограмма органов грудной клетки - выявляет увеличение бронхопульмональных лимфатических узлов; очаговую диссеминацию; инфильтративно-конгломеративные, фиброзные и буллезно-дистрофические изменения; • ФБС с трансбронхиальной биопсией лимфатических узлов и/или лёгких - получение биоптатов со слизистой бронхов, лимфатических узлов, легких; • морфологическое и цитологическое исследование биоптатов - выявляет дискретную, компактную, неказеифицированную эпителиоидноклеточную гранулему; • функция внешнего дыхания и диффузионная способность легких - выявляет обструктивные нарушения, при прогрессировании могут доминировать смешанные и рестриктивные нарушения; • ЭКГ - аритмии и блокады разной степени. При наличии показаний Неинформативность бронхиальной и трансбронхиальной биопсий предусматривает поиск доступных мест для биопсии - периферические лимфатические узлы, кожа и др. Если это невозможно, необходимо проведение медиастиноскопии, видеоторакоскопической биопсии, трансторакальной пункции, аспирационной биопсии тонкой иглой и др. для обязательной морфологической верификации диагноза. КТ, МРТ - при диссеминированных, интерстициальных процессах, особенно при объемной патологии средостения и ЦНС с целью дифдиагностики и выбора оптимального места биопсии. УЗИ - при подозрении на вовлечение в процесс органов брюшной полости.

Консультации специалистов Обязательные: • офтальмолог - для исключения поражения саркоидозом глаз; • кардиолог - для исключения поражения саркоидозом миокарда; • невропатолог - для исключения поражения саркоидозом ЦНС. При наличии показаний • поскольку саркоидоз относится к мультисистемным заболеваниям, при подозрении на вовлечении любого органа необходима обязательная консультация соответствующего специалиста.

Дифференциальная диагностика Саркоидоз дифференцируют, в первую очередь, с туберкулезом и заболеваниями опухолевой природы (лимфогранулематоз, лимфомы, первичные и метастатические опухолевые поражения и др.), реже - с пневмокониотическими, ретикулоэндотелиальными, коллагенозными и др. заболеваниями. Во всех случаях саркоидоза необходимо гистологическое или цитологическое подтверждение диагноза. Но, поскольку аналогичная гистологическая картина может наблюдаться при ряде патологических состояний, всегда оправдан поиск других заболеваний. Поэтому, клинический диагноз саркоидоза должен строиться на основании трех положений: • наличия характерной безказеозной эпителиоидно-клеточной гранулемы в пораженном органе, • клинико-инструментальных признаках, свойственных саркоидозу, • исключении других состояний, вызывающих сходные симптомы и проявления

Лечение

Основной целью лечения при саркоидозе является подавление воспалительной реакции, предотвращении фиброзной трансформации гранулем и поддержание качества жизни пациента на должном уровне. Выбор лечения определяется локализацией процесса, степенью тяжести воспаления и наличием внелегочных поражений. При наличии показаний Нестероидные противовоспалительные препараты, отхаркивающие средства, бронхолитики, поливитамины. На протяжении всего периода приема кортикостероидов необходимы препараты калия и кальция.

Хирургическое лечение При наличии показаний В терминальных стадиях заболевания, которые характеризуются распространенным фиброзом легких с наличием сотовых изменений, булл, кист и эмфиземы с выраженной дыхательной недостаточностью показана трансплантация легких.

Санаторно-курортное лечение и реабилитация Санаторно-курортное лечение показано больным после исчезновения клинико-рентгенологических симптомов заболевания или на этапах поддерживающих доз в санаториях для больных с легочной патологией. Среди реабилитационных мероприятий, в зависимости от исхода заболевания и вовлечения в процесс различных органов и систем организма, возможно применение диетического питания (в том числе разгрузочно-диетическая терапия), мануальной терапии, дыхательной гимнастики, ЛФК, механотерапии, фитотерапии, психотерапии.

Диета При лечении кортикостероидами рекомендуется диета с ограничением поваренной соли, углеводов, обогащенная белками животного и растительного происхождения.

Критерии эффективности и продолжительность лечения Ликвидация (уменьшение) симптомов заболевания и достижение клинического, лабораторного, рентгенологического выздоровления (ремиссии). Спонтанная регрессия заболевания может наблюдаться у 65-85% больных с І и ІІ ст. заболевания и у 30-40% при III ст.; остальным больным необходимо соответствующее лечение, которое должно продолжаться около 1-2 лет и приводит, в большинстве случаев, к полному клиническому излечению. Однако, больным с хроническим прогрессирующим течением необходима более длительная терапия, а части из них показан пожизненный прием кортикостероидов. При наблюдении без лечения необходимо проведение клинических, лучевых, функциональных и лабораторных исследований каждые 3-6 месяцев. При проведении лечения данные обследования должны проводиться каждые 1-3 месяца до выздоровления, и каждых 6 месяцев на протяжении двух лет и больше - после отмены терапии.

Профилактика Какой-либо общепринятой первичной профилактики не разработано. Вторичная профилактика направлена на предупреждение провоцирующих обострения факторов, наиболее значимыми из которых являются стресс, курение, инфекции верхних дыхательных путей.

Юридические аспекты

Во время обследования пациента информируют о течении заболевания, объеме обязательных и дополнительных методов исследования. Форма согласия пациента на выполнение конкретных медицинских процедур не предусмотрена

Пневмонии

(Материал подготовила доц. Шалаева И.В.)

Пневмония - острое полиэтиологическое инфекционное заболевание, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации.

Этиологические факторы.

Наиболее частыми возбудителями внебольничной пневмонии являются пневмококки (30-40 %), микоплазма (до 20 %) и вирусы (10 %). В случае внутрибольничной пневмонии возбудителями обычно бывают синегнойная палочка, протей, легионелла, аспиргилла, микоплазма и пневмоциста. При аспирационной пневмонии возбудителями чаще всего бывают ассоциации грамположительных и грамотрицательных бактерий с анаэробными микроорганизмами. Такие пневмонии встречаются при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, нервной системы, у больных с множественными травмами. У подростков самой частой причиной пневмонии является Mykoplasma pneumoniae.

Классификация.

В соответствии с МКБ-Х пневмонии можно разделить на пневмонии с известным возбудителем (гриппозная, вирусная, аденовирусная, пневмококковая, вызванная Klebsiella pneumonie, вызванная Pseudomonas, вызванная стафилококком, вызванная стрептококками, вызванная аэробными грам-отрицательными бактериями, вызванная микоплазмами и другие) и пневмонии при неуточненном возбудителе.

Последние делятся на следующие группы:

1 Негоспитальная пневмония (НП) (синонимы: внебольничная, домашняя, амбулаторная) - приобретенная вне лечебного учреждения.

2 Госпитальная пневмония (ГП) (синонимы: нозокомиальная, внутрибольничная) - возникает через 48 часов и более после госпитализации больного в стационар по поводу другого заболевания.

3 Аспирационная пневмония - возникает у лиц, находящихся в бессознательном состоянии (алкогольное опьянение, инсульт, кома, наркоз).

4 Пневмония у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета - врожденный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, предшествующая химиотерапия, лучевая терапия, длительная иммуносупрессивная терапия включая глюкокортикостероиды, лейкозы, апластические анемии.

Кроме этого, в диагнозе указывается

- локализация пневмонии (лево-, правосторонняя, верхнее-, средне-, нижнедолевая, тотальная, сегментарная)

- тяжесть пневмонии (легкая, тяжелая)

- течение заболевания (острое, затяжное)

- клинические группы больных с негоспитальной пневмонией:

I группа - больные с нетяжелым течением НП, не требующие госпитализации, без сопутствующей патологии и модифицирующих факторов (факторов риска)

II группа - больные с нетяжелым течением НП, не требующие госпитализации, с наличием сопутствующей патологии и/или других модифицирующих факторов

III группа - больные с нетяжелым течением НП, которые нуждаются в госпитализации в терапевтическое отделение по медицинским или социальным показаниям

IV группа - больные с тяжелым течением НП, которые нуждаются в госпитализации в отделение интенсивной терапии 

Клинические проявления

Для пневмонии характерны следующие основные синдромы:

1. интоксикационный – общая слабость, разбитость, головные и мышечные боли, снижение аппетита, повышенная потливость, в тяжелых случаях бред.

2. синдром общих воспалительных изменений – лихорадка, озноб, ощущение жара; изменения острофазовых показателей крови: лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево, повышение СОЭ, увеличение уровня фибриногена, сиаловых кислот, α-2 и γ-глобулинов, появление С-реактивного белка (СРБ).

3. синдром воспалительных изменений легочной ткани – кашель, мокрота, одышка, боли в грудной клетке, усиление голосового дрожания и бронхофонии, укорочение перкуторного звука, изменение характера дыхания (жесткое, бронхиальное, ослабленное везикулярное), появление патологических дыхательных шумов (крепитация, влажные мелкопузырчатые звонкие хрипы ).

Пневмококковая пневмония. Частый вариант среди пневмоний. Характерны острое начало, t˚ - 39˚-40˚, появление «ржавой» мокроты, herpes labialis, nazalis, покраснение щеки на стороне поражения, выраженная плевральная боль в грудной клетке, отставание половины грудной клетки в акте дыхания, клинико-рентгенологические признаки частичного поражения, часто возникает парапневмонический плеврит.

Стафилококковая пневмония. Острое начало, значительная интоксикация, тяжелое течение, лихорадка, рентгенологически - на фоне инфильтрации множественные очаги распада, возможно развитие одиночного абсцесса.

Микоплазменная пневмония. Характеризуется значительной астенизацией, малой выраженностью клинико-рентгенологической легочной симптоматики и длительным рассасыванием пневмонической инфильтрации (в течение 2-3 недель).