Файл: ВСЕ ТЕМЫ С ДО.docx

Базисные препараты, оказывающие болезнь-модифицирующее влияние, назначают при хронизации артрита. Рекомендуется использовать сульфазалазин 2 гв сутки в течение 6-12 месяцев, реже метотрексат (7,5-15 мг в неделю) илиазатиоприн (1-2 мг/кг в сутки).

Важное место в терапии реактивного артрита занимает функциональное лечение, включающее в себя лечебную физкультуру, физиотерапевтические процедуры и направленное на восстановление функции суставов.

Псориатический артрит. Развивается у больных с псориазом кожи, но иногда может предшествовать кожному процессу.

Этиология и патогенез. Как при псориатическом артрите, так и при кожном псориазе предполагается сочетанное влияние генетических, иммунных факторов и факторов окружающей среды. Например, в семьях больных как псориазом, так и артропатиями, хорошо известна роль травмы ил стрептококковой инфекции. Иммуногенетические исследования показывают накопление в семьях и у больных HLA-A2, -B16, -B17, -B27, -B39, -CW6 и DR7.

Клиника. Поражение суставов развивается у 75% больных через 56 лет от появления кожного псориаза, но у ряда больных  одновременно или может предшествовать кожным высыпаниям. Классичиским является поражение дистальных межфаланговых суставов рук и ног, в частности больших пальцев стоп. Пораженные суставы болезненные, припухшие, кожа над ними синюшная или багровая. Характерно осевое поражение пальцев кистей и стоп, при котором поражаются все суставы и палец приобретает вид сосиски. Артрит дистального сустава нередко сочетается с изменениями ногтей по типу наперстка. Артриты, как правило, асимметричные. У некоторых больных наблюдается укорочение пораженных пальцев за счет остеолиза костей. У 60% больных в патологический процесс вовлеваются коленные и голеностопные суставы. Вовлечение илеосакральных сочленений часто обнаруживается только на рентгенограмме, однако у некоторых больных развивается симптоматика выраженного спондилоартрита.

Из внесуставных проявлений отмечается поражение глаз (конъюнктивит, ирит, увеит), слизистых оболочек рта и половых органов. Крайне редко развивается клиническая симптоматика тяжелого общего заболевания: лихорадка, озноб, пот, адинамия, прогрессирующее похудение, лимфаденопатия, полиартрит. Исходом системных проявлений этого заболевания может быть амилоидоз.

Диагностика. Лабораторные исследования отражают выраженность воспалительного процесса. Возможна умеренная гиперурикемия. При рентгенологическом исследовании обнаруживают выраженные деструктивные явления (сужение суставной щели, узурация суставных поверхностей, остеолиз, анкилозирование).

Диагноз не представляет трудности при наличии характерных кожных изменений. В их отсутствии принимают во внимание асимметричность артрита с характерной локализацией в дистальных межфаланговых суставах, сопровождающегося псориатическим поражением ногтей; распространенную припухлость, которая выходит за пределы сустава; малиновую окраску кожи над суставом.

Течение этого артрита благоприятное, возможны ремиссии, особенно в летние периоды, и ухудшение весной.

Прогноз в тяжелых и средней тяжести случаях неблагоприятный в виду прогрессирующего полиартрита с развитием функциональной недостаточности суставов.

Лечение. Обычное комплексное, применяют главным образом нестероидные противовоспалительные препараты (индометацин в дозах 100200 мг в сутки). Из длительно действующих средств показаны препараты солей золота, как при ревматоидном артрите, а при тяжелом быстро прогрессирующем течении  метотрексат. Показаны внутрисуставные инъекции препаратов глюкокортикостероидов, витаминотерапия, лечебная гимнастика. При снижении активности воспалительного процесса применяют физиотерапию, массаж, лечебную гимнастику. Лечение серными и сероводородными ваннами.

Артрит шигеллезный. Наиболее часто связан с инфекцией Shigellaflexnery и развивается по принципам, которые описаны при сальмонеллезном артрите, однако при этой инфекции возможно развитие полного синдрома Рейтера, особенно у детей школьного возраста.

Энтерогенные артриты. Поражение преимущественно крупных суставов, которое развивается у некоторых больных хроническими заболеваниями кишечника (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона и болезнь Уиппла).

При неспецифическом язвенном колите и болезни Крона моно- или олигоартрит бесследно исчезает через несколько недель, реже приобретает рецидивирующий характер, обостряясь одновременно с обострением основного заболевания. У некоторых больных отмечается узловатая эритема, иридоциклиты. При неспецмфмческом язвенном колите и болезни Крона возможно развитие симптоматики анкилозирующего спондилоартрита, которая не всегда прямо связана с состоянием энтерогенного заболевания, но значительно чаще при рентгенологическом исследовании обнаруживается несимметричный сакроилеит, обычно клинически бессимптомный.

При болезни Уиппла артриты развиваются практически у всех больных наряду с диареей, болью в животе, лихорадкой, полисерозитами, лимфаденопатией и гиперпигментацией кожи. Суставной синдром имеет те же особенности, что и при других энтеропатиях.

Диагноз ставят при наличии энтерогенного заболевания и артрита.

Лечение. Применение сульфасалазина по 2 г в сутки способствует ремиссии патологии кишечника и артрита.

Дифференциально-диагностические характеристики болей в суставах

Боль при ревматоидном артрите

Боль при ревматизме, реактивных и инфекционных артритах

Боль при деформирующем остеоартрозе

Боль при подагре

-ноющая;

-нередко начинается исподволь и постепенно нарастает;

-усиливается ночью, особенно к утру;

-ощущение скованности в суставах

-интенсивная, жгучая;

-постоянная

-тупая, ноющая;

-более выраженная в конце дня и первой половине ночи;

-уменьшается к утру, в состоянии покоя;

-возрастает после физической нагрузки

-внезапное начало;

-приступообразная;

-интенсивная;

-чаще появляе-тся во второй половине ночи

Изменения синовиальной жидкости при заболеваниях суставов

Заболевание	Цвет	Проз-рач-ность	Вяз- кость	Муци- новый сгусток	Лейко- циты 10^3/л	Нейтро- филы, %	Особые клетки	Общий белок г/л	Обрыв-ки хряща	Кри-сталлы
Ревматоидный артрит	желтый	мутная	низкая	плохой	5-25	75	рагоци-ты	40-60		
Деформирую-щий остеоартроз с реактивным синовитом	янтар-ный	слегка мутная	снижена	плохой	1	25-50		30-40	+	
Болезнь Бехтерева	желтый	слегка мутная	снижена	хороший	1-5	50	рагоци-ты	30-40		
Псориатический артрит	желто-зеленый	слегка мутная	низкая	хороший	10-20	80		30-50		
Подагрический артрит	желтый или молоч-ный	мутная	низкая	плохой	10-25	65		30-50		
Септический артрит	серый кровя-нистый	мутная	низкая	плохой	80	75-90		40-60		
Системная красная волчанка	желто-ватый	слегка мутная	высокая	хороший	1-10	50	волча-ночные клетки	30-40		
Норма	соло-менно-желтый	ясная	высокая	хороший	0,2	10-15		10-15		

Основные отличительные признаки заболеваний с

суставным синдромом

Название болезни	Отличительные признаки
1	2
Ревматоидный артрит	Утренняя скованность более 30 минут. Стойкий, симметричный артрит с локализацией во П-Ш пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых и запястных суставов. Деформация суставов. Атрофия регионарных мышц. Возможность внесуставных проявлений (ревматоидные узелки, лимфаденопатия, висцериты). «Воспалительные» изменения крови. Положительные реакции на ревматоидный фактор. Эрозивный артрит в сочетании сэпифизарным остеопорозом и сужением суставных щелей на рентгенограмме.
Реактивные артриты (включая болезнь Рейтера)	Хронологическая связь с урогенитальной или кишечной инфекцией. Асимметричный олигоартрит нижних конечностей. Обратимость и «лестничная» локализация артрита. Периартриты и периоститы в пяточной области. Возможность развития одностороннего сакроилеита. Кератодермия. Наличие HLAB27. Хламидийные включения в соскобах из уретры.
Псориатический артрит	Асимметричный моноолигоартрит. Локализация в суставах «исключения для РА» (дистальные межфаланговые суставы). «Осевое» поражение 3-х суставов одного и того же пальца кисти или стопы. Веретенообразная опухоль с малиновой или синюшно-багровой окраской кожи суставов пальцев. Поражение позвоночника (сакроилеит, спондилоартрит). Поражение ногтей. Псориатические бляшки на коже. Более интенсивная, чем при РА, костная деструкция на рентгенограмме. Наличие HLAB27.
Анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева)	Моноолигоартрит (главным образом крупных и средних суставов нижних конечностей), асимметричный. Менее прогрессирующий артрит (за исключением коксита). Ранний двусторонний сакроилеит. Поражение позвоночника (вначале поясничный отдел, постепенно распространяется на вышележащие отделы). Экзостозы тазовых и пяточных костей. Наличие HLAB27.
Подагра	Типичная локализация и характер острых приступов артрита (1 плюснефаланговый сустав, обострение артрита с гиперемией кожи над суставами). Наличие тофусов. Уролитиаз, нефропатия. Гиперурикемия. Симптом «пробойника» на рентгенограмме костей. Кристаллы мочевой кислоты в синовиальной жидкости и биоптатах синовиальной оболочки.
Деформирующий остео-артроз с реактивным синовитом	Механический характер болей в суставах. Преимущественное поражение главным образом сус-тавов нижних конечностей и дистальных межфаланговых суставов кистей. Узелки Гебердена и Бушара. Деформация костей за счет костных разрастаний. Отсутствие значительных нарушений функции сус-тавов (крометазобедренного). Субхондральный остеосклероз и значительный остеофитоз на рентгенограмме. Нормальные лабораторные показатели (при наличии реактивного синовита - слабо выраженные воспалительные реакции). Отсутствие висцеропатий.
Инфекционные артриты	Асимметричный моноолигоартрит. Связь патоогического процесса с определенной инфекцией. Быстрое развитие костной деструкции ианкилозов. Положительные серологические реакции и кожные пробы. Эффективностьантибактериальной терапии.
Вирусные артриты	Полиартрит мелких суставов. Артрит асимметричный, летучий. Периартриты (теносиновиты, синдром карпального канала и др.). Полная обратимость артрита через 1-6 мес. Связь с вирусной инфекцией (корь, краснуха, паротит, вирусный гепатит, грипп).
Паранеопластический артрит (дисметаболическая паракарциноматозная артропатия)	Асимметричный моноолигоартрит или полиартрит. Небольшая воспалительная реакция суставов. Отсутствие деформаций. Уплотнение периартикулярных тканей. Хроническая патология легких (чаще бронхолегочный рак). Отсутствие патологических изменений на рентгенограмме суставов. Преобладаниемононуклеаров в синовиальной жидкости. Устойчивость к противовоспалительной терапии. Эффективность противоопухолевого лечения.
Ревматизм Понсе (токсико-аллергический синовит или синовиальная форма туберкулеза)	Стойкий артрит без деформаций. Отсутствие эрозивных изменений на рентгенограмме суставов. Наличие преимущественномононуклеаров в сино- виальной жидкости. Туберкулез в анамнезе или в настоящее время. Положительные кожные пробы (реакция Манту). Эффективность противотуберкулезной терапии.
Палиндромный ревматизм	Моноартрит и периартрит суставов верхних конечнос-тей. Мгновенное развитие и очень частое рецидивирование артрита. Плотный отек периартикулярных тканей с синюшным оттенком кожи. Полная обратимость суставных явлений через 2-3 дня. Неравные промежутки между приступами.
Интермиттирующий гидрартроз	Регулярность и меньшая частота приступов. Отек одного и того же крупногосустава (чаще колен-ного). Полнаяобратимость суставных явлений. Отсутствие воспалительных реакций крови.
Саркоидоз (болезнь Бека-Шаумана)	Хронический ревматоидоподобный артрит. Увеличение лимфоузлов средостения на рентгенограмме легких. Узловатая эритема. Подкожные узлы, инфильтраты в лимфатических узлах, полости рта, носу, мышцах, печени, селезенке. Гранулемы с гигантскими клетками в паморфологических препаратах лимфатического узла. Положительная реакция Квейма. Множественные остеофиты на рентгенограмме суставов.
Неспецифический язвенный колит	Асимметричный моноолигоартрит или «летучий» полиартрит крупных и средних суставов. Односторонний сакроилеит. Параллельно течение артрита и колита. Поражение глаз (увеит, ирит). Узловатая эритема. Отсутствие изменений в суставах на рентгенограмме. Наличие HLAB27.
Системная красная волчанка	Характерные системные проявления: поражение кожи («бабочка»), почек, плеврит, перикардит. Синдром Рейно. Чаще поражаются мелкие суставы. Артрит без деформаций суставов. Отсутствие выраженных костных изменений на рентгенограмме. Алопеция, фотосенсибилизация. Гемолитическая аутоиммунная анемия, лейкопения, тромбоцитопения. Ложноположительная реакция Вассермана. Характерные иммунологические признаки: волчаночные клетки, антитела к ДНК, антинуклеарный фактор, ядерная патология при морфологическом исследовании синовиальной оболочки.
Системная склеродермия	Синдром Рейно. Склеродермическое поражение кожи лица и кистей: плотный отек, симптом «кисета», гиперпигментация и др. Мышечно-суставной синдром: полиартрит экссудативно-пролиферативного типа (чаще - кисти, реже коленные и локтевые суставы), периартрит с развитием сгибательных контрактур, миозит. Остеолиз ногтевых фоланг на рентгенограмме. Кальциноз мягких тканей (главным образом кистей, мышц). Висцериты (поражение пищеварительного тракта, почек и других органов). Фиброзные изменения тканей и сосудов в биоптатах кожи. Гипергаммаглобулинемия.
Синдром Шегрена	Ревматоидоподобный артрит (у 50% больных). Сухой кератоконъюктивит. Ксеростомия. Паротит. Висцеропатии. Антитела к ткани слюнных и слизистых желез.
Синдром Бехчета	Моноолигоартрит асиметричный. Эрозивно-язвенное поражение слизистых оболочек. Эрозивный дерматит. Узловатая эритема. Отсутствие изменений на рентгенограмме суставов. Антитела к клеткам слизистых оболочек.

Смотрите также файлы

terapia_modul.docx

Terapia_nashe.docx

IMK_po_terapii.docx

Itogovoe.docx

Itogovy_testovy_kontrol_Terapia.pdf

Файл: ВСЕ ТЕМЫ С ДО.docx

Дифференциально-диагностические характеристики болей в суставах

Изменения синовиальной жидкости при заболеваниях суставов

Смотрите также файлы

Информация

Списки файлов

Дополнительно