Файл: Лекция 1 черепномозговая травма (чмт) черепномозговая травма (чмт).docx

     При полной закупорке внутренней сонной артерии возможна гомонимная гемианопсия в противоположных полях зрения. Часто наблюдаются расстройства чувствительности в виде гемигипестезии. Возможны моторная афазия, эпиприпадки общего или очагового характера.

При стенозе средней мозговой артерии характерно развитие гемигипестезии и гемипареза на противоположной стороне и явления моторной афазии (при поражении доминантного полушария).

     При полном перекрытии просвета сосуда возникает различной степени нарушения сознания, гемиплегия, а при поражении левого полушария у правшей - сенсорная и моторная афазия.

         Тромбоз и стеноз передней мозговой артерии встречаются редко. Клинически они проявляются монопарезом в нижней конечности на противоположной поражению стороне с преимущественным нарушением двигательной функции в ступне и пальцах. Иногда наблюдается спастический парез верхней конечности на той же стороне в сочетании с признаками поражения лобной доли.

    При внечерепном стенозе позвоночной артерии могут быть транзиторные стволовые симптомы, нередко возникающие при резком повороте головы в сторону. Также могут возникать головокружение, рвота, бульбарный и псевдобульбарный паралич, гемипарез, реже - гемиплегия, нарушения чувствительности по гемитипу на противоположной стороне.

Для поражения внутричерепной части позвоночной артерии на уровне отхождения от нее задней нижней мозжечковой артерии характерно появление синдрома Валенберга-Захарченко, что проявляется головокружением, головной болью, синдромом Горнера, нарушением координации и статики, диплопией, вегетативными расстройствами, фотопсией. Клиническая картина во многом зависит от степени расстройства коллатерального кровообращения.

      При стенозе базилярной артерии наблюдаются транзиторные альтернирующие синдромы: кратковременное нарушение сознания, расстройства зрения, часто вегетативные расстройства. При полной окклюзии базилярной артерии быстро развивается кома, тетраплегия, выпадение функции черепных нервов, нарушается дыхание и сердечная деятельность, преимущественно заканчивается летальностью.

---

22. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА

     1. Диагностическая люмбальная пункция является очень ценным методом для определения субарахноидального кровоизлияния, часто встречается при разрыве внутричерепной аневризмы. При этом чаще всего ликворное давление бывает повышенное, а также обнаруживается кровь в ликворе. При не осложненном течении санация ликвора преимущественно наступает через 1-2 недели.

      2. Эхоэнцефалография (ЭхоЭГ) при разрыве аневризмы с образованием гематомы позволяет уточнить сторону ее размещения по выраженному (более 4 6 мм) смещению М-эхо.

     3. Ультразвуковая допплерография позволяет не инвазивно определить линейную скорость и направление потока крови, степень и уровень нарушения кровообращения в магистральных артериях. Эффект Дошиера, который лежит в основе метода, заключается в изменении частоты ультразвука, отражается от движущейся среды, в том числе движущихся эритроцитов крови.

     Наибольшее значение имеет изменение скорости и сопротивления крови в конечной ветви орбитальной артерии, которая анастомозирует с угловой и тыльной артериями носа. В норме в надблоковой артерии регистрируется поток крови, направленный из полости черепа. При окклюзии внутренней сонной артерии кровоток в надблоковой артерии меняется на ретроградный, вследствие функционирования анастомозов между внутренней и внешней сонными артериями.

    4. Реоэнцефалография позволяет определить интенсивность кровенаполнения головного мозга, изменения тонуса стенок мозговых сосудов и состояние венозного оттока, изменения церебральной фракции минутного объема крови (в%), суммарного мозгового кровообращения (в мл) и другие.

     5. Исследование регионального мозгового кровотока по клиренсу радиоактивного изотопа ( ¹³³ Хе) позволяет определить степень снижения мозгового кровообращения, который в норме составляет 40-50 мл / 100 гр / мин. Помимо снижения кровообращения в пораженных полушариях, учитываются очаговые изменения в ишемизированных участках мозга.

---

      6. Церебральная ангиография. В зависимости от места введения контрастного вещества (триамбраст, верографин, урографин, уротраст) различают каротидную ангиографию - при которой производится пункция сонной артерии на шее на уровне щитовидного хряща. Эта методика позволяет обследовать сосуды передних двух третей полушарий большого мозга.

                             

       Рисунок: ангиограмма больного с аневризмой

      

     Вертебральная ангиография - дает возможность обследовать сосуды задней трети полушарий большого мозга и задней черепной ямки. Можно одновременно контрастировать сосуды системы сонных и позвоночных артерий - тотальная церебральная ангиография.

     Методом катетеризации можно изолированно обследовать любую ветвь и артерию головного мозга - селективная ангиография.

    Ангиография не только выявляет наличие внутричерепной аневризмы, но и позволяет уточнить ее расположение, размеры, характер сосудистых изменений, а также судить о скорости мозгового кровообращения и состояние коллатерального кровообращения.

     Ангиография позволяет также выявить стеноз сосудов и их выраженность, характер и локализацию, а также уровень окклюзии магистральных сосудов головного мозга.

     Вычислительная (дигитальная) ангиография, при которой контрастное вещество вводят обычным способом, после чего больного кладут на рентгеновский стол и с помощью компьютера делают снимки с фиксацией на магнитные носители для визуального осмотра. Программное управление позволяет выборочно просматривать отдельные сосуды, фазы контрастирования, васкуляризацию определенных участков мозга. 

       7. Электроэнцефалография (ЭЭГ). Общемозговые и очаговые симптомы на ЭЭГ наиболее выражены в течение первых двух недель после развития инсульта.

     8. Компьютерная томография (КТ). Методика КТ позволяет отдифференцировать очаг ишемии мозга от геморрагии. Четко определяется размер и размещение внутричерепной гематомы и очага инфаркта мозга, состояние окружающей мозгового пространства.

     С использованием компьютерной томографии и введением контрастного вещества можно обнаружить и сосудистые аневризмы.

---

                                 

     Рисунок: КТ-исследование - геморрагический инсульт в полушариях головного мозга

    

     9. Магнитно-резонансная томография (МРТ) - позволяет даже без применения контрастных веществ оценить не только анатомические структуры, но и уровень энергетического, ферментативного и метаболического процессов в мозге. Еще большие диагностические возможности имеет неинвазивная ядерно-магнитно-резонансная ангиография, позволяющая получить ангиограммы в любой проекции и выявить не только аневризмы, но и атеросклеротические бляшки в артериях.

     В последнее время применяется ядерно-магнитно-резонансная спектроскопия, позволяющая делать выводы о динамике очаговых поражений мозга как в участках необратимых изменений, так и в зоне «ишемической полутени».

---

26. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ СОСУДИСТОЙ ПАТОЛОГИИ ГОЛОВНОГО МОЗГА

    Учитывая тот факт, что смертность при кровоизлияниях в мозг при консервативном лечении чрезвычайно высока, а при хирургическом лечении снижается, удаление гематомы на сегодня является безальтернативным, патогенетически обоснованным методом лечения.

     Противопоказанием к хирургическому лечению больных с геморрагическим инсультом являются множественное поражение мозга, кровоизлияния в мозговой ствол, сочетание поражения мозга с тяжелой патологией сердца, почек, сахарным диабетом, уремией, крайне тяжелым состоянием больного при резко выраженных явлениях атеросклероза сосудов головного мозга на фоне повышения артериального давления.

     При прорыве крови в желудочки мозга в отдельных случаях возможно удаление крови из них путем длительного промывания желудочковой системы большим количеством изотонического раствора хлорида натрия.

27. КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЯ СОСУДИСТОЙ ПАТОЛОГИИ ГОЛОВНОГО МОЗГА

      Консервативное лечение при разрыве внутричерепной артериальной аневризмы сводится к строгому соблюдению постельного режима, полного покоя, назначение препаратов, повышающих свертываемость крови (аминокапроновая кислота, викасол, сухая плазма, кальция хлорид), снижению артериального давления. Чтобы не усугублять ишемические явления, обусловленные спазмом сосудов, артериальное давление должно снижаться с осторожностью (не ниже 100 мм ртутного столба). При спазме мозговых сосудов назначают сосудорасширяющие средства, проводят блокаду синокаротидной зоны и шейно-грудного (звездчатого) узла. Для борьбы с отеком мозга в острой стадии рекомендуют дегидратационную терапию (маннит, дихлотиазид, лазикс, мочевина и др.).

29. ОСОБЕННОСТИ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ

      В острой стадии разрыва внутричерепной аневризмы в случаях относительно легкой хирургической доступности оперативное вмешательство наиболее целесообразно выполнять в первые часы или в первые дни после кровоизлияния, или через 2 недели после него при условии относительно удовлетворительного или средней степени тяжести состояния больного. Важное значение в определении срока хирургического лечения дает динамика артериального спазма. Однако большинство исследователей рекомендуют более ранние оперативные вмешательства.

---