Файл: Лекция 1 черепномозговая травма (чмт) черепномозговая травма (чмт).docx

ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ
ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА

Классификация.Закрытые и открытые повреждения позвоночника.Оказание неотложной помощи на этапах эвакуации.Транспортировка больных.Виды травматических повреждений спинного мозга.Современные методы диагностики.Показания к хирургическому лечению и его принципы.Ранние и поздние осложнения, их профилактика и лечение.Реабилитация и социальная реадаптація больных с повреждением позвоночника и спинного мозга

24. КЛАССИФИКАЦИЯ

      Травматические поражения позвоночника и спинного мозга (позвоночно-спинномозговая травма) относятся к числу наиболее тяжелых травм человеческого организма, поскольку дают большую смертность, достигающую при некоторых формах повреждений 60-70% и приводят к выраженной инвалидизации пострадавших.

    КЛАССИФИКАЦИЯ

     По отношению к спинному мозгу травмы делятся на три группы:

    1) травматические поражения позвоночника без повреждения спинного мозга;

    2) травматические поражения спинного мозга без повреждения позвоночника;

    3) травматические поражения позвоночника с повреждением спинного мозга.

    Травма позвоночника без повреждения спинного мозга встречается часто. Она не является большой угрозой для жизни.

    По характеру повреждения позвоночника различают:

    1) повреждение связочного аппарата;

    2) повреждения тел позвонков (трещины, компрессионные, осколочные, поперечные, продольные, взрывчатые переломы, отрывы замыкающих пластинок);

    3) переломы заднего полукольца позвонка (дужек, остистых, поперечных, суставных отростков);

    4) переломо-вывихы с повреждением связочно-суставного аппарата,

    5) переломы тел и дужек со смещением или без смещения.

       Рисунок: клиновидный перелом тела позвонка с деформацией позвоночного канала

Рисунок: переломо-подвывих позвонка

26.

     Травматические поражения спинного мозга проявляются в виде сотрясения, ушиба или сдавления мозга, а также кровоизлияния в мозг (гематомиелия). Возможны надрыв или разрыв спинного мозга, повреждения одного или нескольких канатиков спинного мозга.

     Позвоночно-спинномозговую травму разделяют на закрытую и открытую. К открытым относятся те травмы, при которых совпадает место ранения мягких тканей с местом повреждения позвоночника, что создает предпосылки для инфицирования спинного мозга и его оболочек. Открытые повреждения делят на проникающие и непроникающие. Большинство хирургов считает, что критерием проникающих ранений позвоночника является, в отличие от ранения черепа, нарушения целостности внутренней стенки позвоночного канала, а не твердой мозговой оболочки. Открытые повреждения позвоночника и спинного мозга чаще всего наблюдаются при огнестрельных ранениях и колото-резаных ранах в области позвоночника.

     Огнестрельные ранения позвоночника и спинного мозга делятся на: а) сквозные; Б) слепые; В) касательные; Г) паравертебральные.

27.

    Классификация повреждений позвоночника и спинного мозга включает понятие о стабильности и нестабильности, в значительной мере определяет характер лечебной тактики. Нестабильность повреждения позвоночника обусловлена нарушением анатомической целостности позвонков, дисков, суставов и связочного аппарата, при которых возможно повторное смещение с дополнительной компрессией спинного мозга и корешков. Нестабильность наиболее характерна для ротационных повреждений, многооскольчатых (взрывных) переломов, аксиальной дислокации позвонков и повреждения двух суставов позвоночного сегмента.

     По механизму возникновения повреждение спинного мозга может произойти в результате следующих факторов:

    1) Резкого сгибания, что приводит к разрыву задних связок и вывиху чаще всего тел C _V-C _VIIили C _VIII. Иногда травма спинного мозга возможна без костно-суставного повреждения через протрузию диска. Аналогичная картина может наблюдаться и в поясничном сегменте позвоночника. При этом действующая сила направлена на тело позвонка.

2) Резкое разгибание. При этом происходит разрыв передней позвоночной связи, сопровождающийся компрессией спинного мозга, ипротрузиею диска, вывихом позвонка.

3) Резкие движения по вертикали приводят к сплющивание одного или нескольких тел позвонков и дужек. Компрессию спинного мозга могут вызвать переломо-вывихы как тел, так и дужек позвонков.

28.

    В зависимости от нарушения проводимости спинного мозга выделяют три группы пострадавших:

1) с отсутствием нарушений проводимости спинного мозга;

2) с частичным нарушением проводимости;

3) с полным нарушением проводимости.

    В патогенезе спинальных нарушений чрезвычайно большую роль играют сосудистые посттравматические расстройства, развивающиеся преимущественно по ишемическому, реже - по геморрагическому типу. Даже незначительное сдавление спинного мозга вызывает нарушение мозгового кровотока. В смежных сегментах, которые в этих условиях не имеют достаточного притока крови, продолжает уменьшаться спинномозговой кровоток, нарастает деструкция мозга.

    Гематомы, костные отломки и инородные тела могут поддерживать как признаки спинального шока, так и расстройства ликворо- и гемодинамики. В связи с этим, раннее оперативное вмешательство является патогенетическим фактором, направленным на ликвидацию спинального шока.

    Нервные клетки в непосредственной близости от очага повреждения находятся в состоянии запредельного торможения, то есть, в функционально подавленном состоянии.Длительное функциональное нарушение нейронного аппарата спинного мозга приводит в дальнейшем к развитию органических нарушений. Оценку функционального состояния больных с позвоночно-спинномозговой травмой проводят по Франкелю:

группа А - больные с анестезией и плегией ниже уровня травмы;
группа В - больные с неполным нарушением чувствительности ниже уровня травмы, движения отсутствуют;
группа С - больные с неполным нарушением чувствительности, появляются движения, но недостаточные для хождения;
группа D - больные с неполным нарушением чувствительности ниже уровня травмы, появляются движения, сила мышц достаточна для хождения с посторонней помощью;
группа Е - больные без чувствительных и двигательных нарушений ниже уровня травмы.

29. КЛИНИКА СПИННОМОЗГОВОЙ ТРАВМЫ

    Клиническая картина спинномозговой травмы складывается из симптомов травматических повреждений позвоночника и симптомов повреждения спинного мозга, которые сочетаются в разных пропорциях. При этом отсутствует параллелизм между степенью повреждений позвоночника и тяжестью поражения спинного мозга.

    Повреждения связочного аппарата, вывихи позвонков характеризуются ограничением подвижности, резкой болезненностью при пальпации позвоночника, появлением вынужденного положения туловища. Они могут протекать без нарушения функций спинного мозга. При переломах позвонков наблюдают деформацию (искривление) позвоночника, выпячивание остистого отростка в месте перелома, локальную болезненность при надавливании на него, напряжение мышц в виде валиков с двух сторон от остистого отростка поврежденного позвонка.

     Тяжесть течения позвоночно-спинномозговой травмы, особенно в ранние сроки после травмы, в значительной степени определяется развитием спинального шока. Спинальный шок в первые часы, дни, а иногда и недели после травмы, может обусловить клиническую картину так называемого «физиологического» поперечного перерыва спинного мозга. Спинальный шок - это патофизиологическое состояние, характеризующееся нарушениями моторной, сенсорной, рефлекторной функции спинного мозга ниже уровня повреждения. При этом отмечается потеря активных движений, снижение мышечного тонуса, нарушаются чувствительность, функции тазовых органов, отмечаются снижение температуры кожи, расстройства потоотделения. Наличие постоянных раздражителей (костные обломки, инородные тела, гематомы) может поддерживать явления спинального шока длительное время.

31. Варианты травматических повреждений спинного мозга

По клиническому течению различают следующие варианты травматических повреждений спинного мозга:

1. Сотрясение спинного мозга является наиболее легкой формой повреждения. Патофизиологическионо характеризуется, главным образом,обратимыми функциональными изменениями спинного мозга. Клинически сотрясение спинного мозга проявляется транзиторными симптомами нарушения функции сегментарного аппарата спинного мозга в виде снижения или потери сухожильных рефлексов

, гипо- или анестезией, реже и меньше - нарушением функции проводящих путей. Указанные симптомы неустойчивы, как правило, исчезают в течение 1-7 дней после травмы.

    При люмбальной пункции - ликвор без изменений, проходимость ликворного пространства не нарушена.

    2. Ушиб спинного мозга - это тяжелая форма повреждения спинного мозга, при которой, наряду с органическими изменениями мозга в виде кровоизлияний, отека, размозжения отдельных участков, характерно частичное или полное нарушение проводимости спинного мозга.

    Клинически при ушибе спинного мозга наблюдаются нарушения всех его функций в виде параличей с гипотонией мускулатуры и арефлексией, расстройства чувствительности и нарушение функции тазовых органов. Ликвор при ушибе спинного мозга, как правило, кровянистый, ликвородинамические нарушения отсутствуют.

    После исчезновения явлений спинального шока происходит постепенное (в течение 2-3 недель) восстановление утраченных функций. Сначала восстанавливаются сухожильные рефлексы и появляются патологические рефлексы, снижение тонуса мышц сменяется спастическим состоянием. Анестезия меняется гипестезией с опусканием верхней грани нарушения чувствительности, постепенно нормализуются функции тазовых органов. Степень нарушения функции зависит от тяжести ушиба спинного мозга. При тяжелой степени ушиба восстановление утраченных функций, как правило, бывает неполным.

32.

     3. Сдавление (компрессия) спинного мозга часто сочетается с его ушибом, иногда - с его размозжением. Компрессия спинного мозга может быть результатом:

смещения отломков дужек или тел позвонков в позвоночный канал;
протрузии в позвоночный канал желтой связки или диска;
наличия инородных тел - при открытом повреждении;
образования гематом различной локализации.

Возможно сочетание этих факторов.

Синдром компрессии усугубляется сопутствующими нарушениями гемо-, ликвороциркуляции, отеком - набуханием мозга. Для синдрома компрессии характерно острое начало, реже - постепенное нарастание двигательных, чувствительных нарушений после травмы - до полного нарушения проводимости спинного мозга. При формировании эпидуральной гематомы характерны корешковые боли в сочетании с проводниковыми расстройствами, возможнафазность течения в виде кратковременного «светлого» промежутка с последующей картиной нарастающей компрессии спинного мозга.