Файл: Билет 1 Предмет и задачи охта. Основные этапы развития топографической анатомии как науки (М. В. Буяльский, Н. И. Пирогов, А. А. Бобров, В. Н. Шевкуненко, Ф. И. Валькер).docx

1.4. Тенториальная (оболочечная) ветвь - иннервирует твёрдую оболочку головного мозга в области намёта мозжечка.

2. 
   Верхнечелюстной нерв (n. maxillaris) по характеру чувствительный, поэтому формируется из тройничного узла (периферические отростки нейронов), проходит через круглое отверстие (foramen rotundum) в крылонёбную ямку (fossa pterygopalatina) и даёт следующие ветви.
   

2.1. Скуловой нерв разделяется на две ветви:

- Скуловисочная ветвь - иннервирует кожу передних отделов височной области.

- Скулолицевая ветвь - иннервирует кожу скуловой области.

2.2. Узловые ветви — две короткие веточки, несущие чувствительные нервные волокна к крылонёбному узлу .

2.4. Подглазничный нерв (n. infraorbitalis) — конечная ветвь верхнечелюстного нерва.

- верхние задние альвеолярные ветви - для иннервации верхних больших коренных зубов. Подглазничный нерв, пройдя

- верхнюю среднюю альвеолярную ветвь и передние верхние альвеолярные ветви. Вместе с описанными выше задними верхними альвеолярными ветвями они принимают участие в формировании верхнего зубного сплетения

2.5. Средняя менингеальная ветвь направляется к твёрдой оболочке головного мозга.

Крылонёбный узел расположен на дне крылонёбной ямки, содержит парасимпатические нейроны. К крылонёбному узлу кроме уже упомянутых узловых ветвей, подходит нерв крыловидного канала (n. canalis pterygoidei), который объединяет в себе большой и глубокий каменистые нервы.

От крылонёбного узла отходят следующие ветви.

• Задние носовые ветви

• Носонёбный нерв

• Большой нёбный нерв и малые нёбные нервы

3. Нижнечелюстной нерв — смешанный, несёт чувствительные волокна из тройничного узла (ganglion trigeminale) и волокна двигательного корешка

3.1. При выходе через овальное отверстие из полости черепа нижнечелюстной нерв отдаёт следующие чувствительные ветви:

- Менингеальная ветвь

- Ушновисочный нерв - направляется в височную область, иннервируя её задние отделы.

- Щёчный нерв - иннервирует кожу и слизистую оболочку щеки.

- Нижний альвеолярный нерв . Конечная ветвь нижнего альвеолярного нерва — подбородочный нерв - иннервирует кожу подбородка и нижней губы.

- Язычный нерв. К нему присоединяются вкусовые волокна барабанной струны (chorda tympani) для иннервации передних двух третей языка.

3.2. Ветви нижнечелюстного нерва дают чувствительные волокна к парасимпатическимузлам: ушному, подчелюстному и подъязычному.

- Ушной узел залегает сразу под овальным отверстием и иннервирует околоушную

---

слюнную железу. Ушной узел получает:

3.2.1.1. предузловые парасимпатические нервные волокна от малого каменистого нерва (n. petrosus minor) и соединительной ветви с барабанной струной

3.2.1.2. послеузловые симпатические нервные волокна от наружного сонного сплетения (plexus caroticus externus);

3.2.1.3. соматические волокна от нижнечелюстного нерва (n. mandibularis) через соединительные ветви с оболочечной ветвью и ушно-височным нервом .

-. Подчелюстной и подъязычный узлы иннервируются одноимёнными слюнными железами и получают:

3.2.2.1. предузловые парасимпатические нервные волокна от барабанной струны

3.2.2.2. послеузловые симпатические нервные волокна от наружного сонного сплетения

3.2.2.3. соматические волокна от язычного нерва

3.3. Двигательные ветви нижнечелюстного нерва.

3.3.1. Челюстно-подъязычный нерв - иннервирует одноимённую мышцу, а также переднее брюшко двубрюшной мышцы

3.3.2. От нижнечелюстного нерва отходят двигательные ветви к одноимённым жевательным мышцам.

3.3.2.1. Жевательный нерв (n. massetericus).

3.3.2.2. Латеральный крыловидный нерв (n. pterygoideus lateralis).

3.3.2.3. Медиальный крыловидный нерв (n. pterygoideus medialis) отдаёт также нерв мышцы, напрягающей нёбную занавеску (n. tensoris veli palatini) и нерв мышцы, напрягающей барабанную перепонку

3.3.2.4. Глубокие височные нервы (nn. temporales profundi).

Блокады:

Новокаиновая блокада ветвей тройничного нерва применяется для купирования интенсивных болей при неврите или невралгии тройничного нерва. Вначале устанавливают болевые точки (точки Балле), при давлении на которые чаще всего начинается приступ болей. В зависимости от этого выбирают место для инъекции.

Блокада I ветви тройничного нерва.

Для определения места введения иглы II пальцем левой кисти делят верхний край орбиты пополам и, не снимая пальца, приставляют к нему кнутри II палец другой кисти сразу же над бровью. Здесь можно прощупать супраорбитальное отверстие, или супраорбитальный канал. Над ним тонкой иглой внутрикожно вводят 1—1,5 мл 2% раствора новокаина и затем, вводя дополнительно еще 2—3 мл, инфильтрируют подкожную клетчатку и ткани до кости вокруг этого отверстия. После соприкосновения с костью иглу можно погружать в глубь канала не более чем на 5—6 мм. При блокаде гидрокортизоном его вводят также после предварительной внутрикожной анестезии раствором новокаина.

Блокада II ветви тройничного нерва в области нижнеглазничного отверстия.

Определяют середину нижнего края орбиты. В этом случае II палец кисти лучше накладывать сверху так, чтобы мякоть ногтевой фаланги упиралась в край глазницы. Отступя на 1,5—2 см книзу от этого места, внутрикожно вводят раствор новокаина и затем инфильтрируют подлежащие ткани по направлению к нижнеглазничному отверстию и вокруг него, вплоть до кости. Вводят 3—4 мл 2% раствора новокаина. При этом, как и при блокаде I ветви, используют толстую и короткую иглу. Наиболее правильное направление иглы — чуть кверху и кнаружи, так, чтобы павильон ее почти вплотную подходил к крылу носа. Нельзя сильно нажимать иглой на кость и продвигать иглу после соприкосновения с ней более чем на 0,5 см. Подведение раствора новокаина к нижнеглазничному нерву у нижнеглазничного отверстия может быть выполнено и по способу В.Ф.Войно-Ясенецкого (1946).

---

Блокада III ветви тройничного нерва у угла нижней челюсти.

Больной лежит на спине, с валиком под лопатками. Голова запрокинута кзади и повернута в противоположную сторону. После внутрикожной анестезии тонкую иглу длиной 5—10 см вводят у нижнего края нижней челюсти, отступя от угла челюсти кпереди на 2 см. Игла должна скользить по внутренней поверхности челюсти параллельно ее восходящей ветви. На глубине 3—4 см конец иглы подходит к участку, где нижнечелюстной нерв вступает в толщу челюсти через нижнечелюстное отверстие. Сюда вводят 5—6 мл 2% раствора новокаина.

Блокада нижнечелюстного нерва (стволовая анестезия по Вайсблату)

Обезболивание нижнечелюстного нерва осуществляется у овального отверстия. Иглу вкалывают иод серединой скуловой дуги (траго-орбитальной линии), погружают на глубину 4-5 см до латеральной пластинки крыловидного отростка клиновидной кости. Затем извлекают иглу до подкожной клетчатки и, развернув на 1 см кзади, погружают на ту же глубину.

Зона обезболивания: все ткани и органы, получающие иннервацию от III ветви тройничного нерва.

Осложнения:

• 
  попадание иглой в полость носа или слуховую трубу с внесением инфекции к основанию черепа;
  
• 
  диплопия;
  
• 
  временная потеря зрения вследствие пропитывания анестетиком зрительного нерва.
  

Блокада верхнечелюстного нерва (стволовая анестезия)

А) Подскулокрыловидный путь в крыловидно-небной ямке по С. Н. Вайсблату.

Вкол производя! по середине козелково-глазничной линии (проведенной от козелка ушной раковины до середины отвесной линии, которая соединяет наружный край глазницы с нижне-наружным ушлом глаза.), продвигая иглу перпендикулярно кожным покровам до упора в наружную пластинку крыловидного отростка клиновидной кости. Отмечают глубину погружения иглы (4-6 см), затем ее извлекают более, чем наполовину, поворачивают кпереди под углом 15-20° и вновь погружают в ткани на отмеченную глубину.

б) Подскуловой путь (по Матасу-Брауну-Гертлю). Вкол производят в щеку под нижний край скуловой кости, на уровне скулоальвеолярного гребня и продвигают ее по мягким тканям щеки вверх, назад и внутрь.

Между бугром верхней челюсти и крыловидным отростком клиновидной кости, на глубине около 5 см игла входит в крылонебную ямку.

в) Орбитальный путь (по Войно-Яснецкому). Вкол делают у нижнелатерального края глазницы, продвигая иглу по ее латеральной стенке по направлению к нижней глазничной щели на 4-5 см.

---

в) Небный путь (внутриротовой). Иглу вводят через большое небное отверстие и продвигают по небному каналу на 3-4 см до крылонебной ямки.

Зона обезболивания: все ткани и органы, получающие иннервацию от II ветви тройничного нерва.

Осложнения:

• 
  попадание иглой в полость носа или слуховую трубу с внесением инфекции к основанию черепа;
  
• 
  диплопия;
  
• 
  временная потеря зрения вследствие пропитывания анестетиком зрительного нерва.
  

3. Схема проецирования червеобразного отростка на переднюю брюшную стенку (точки Мак-Бурнея и Ланца). Значение вариантов расположения слепой кишки и червеобразного отростка для диагностики острого аппендицита. Аппендэктомия, техника операции при ретроцекальном и ретроперитонеальном расположении червеобразного отростка.

Червеобразный отросток, appendix vermiformis, отходит чаще всего от заднемедиальной стенки слепой кишки. Расстояние между основанием его и местом перехода тонкой кишки в толстую колеблется в пределах 0,6—5 см. Значительно реже отросток отходит от вершины слепой кишки. Длина его непостоянна, по нашим данным, она колеблется от 4 до 12 см, и наиболее часто бывает равна 8—10 см. Диаметр отростка достигает 0,4—1,2 см, в среднем — 0,7 см.

Проекция, положение, синтопия. Проекция основания отростка на переднюю брюшную стенку весьма непостоянна. Наиболее часто основание проецируется на границе средней и правой трети lin. biiliaca (точка Ланца) или на границе нижней и средней трети линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости (точка Мак Бурнея). Значительно реже основание отростка проецируется на переднюю брюшную стенку в других точках надчревной, чревной и подчрев-ной областей. В одних случаях эта проекционная точка находится на различных уровнях срединной линии живота, в других — у правого подреберья, на уровне паховой связки и т. д. Непостоянство положения червеобразного отростка является одной из причин диагностических ошибок при его воспалении.

Отросток может занимать различное положение по отношению к слепой кишке. В одних случаях он раслполагается кнутри от слепой кишки и вершиной свисает в полость малого таза. При этом спереди и снутри от него лежат петли тонкой кишки, а иногда и сальник, а сзади — большая поясничная мышца, мочеточник и подвздошные сосуды. В области малого таза он может соприкасаться с дном мочевого пузыря или с прямой кишкой, а у женщин, кроме того, с яичниками и маточными трубами. В других случаях червеобразный отросток приподнимается кверху, иногда он соприкасается или припаян к нижнему листку брыжейки тонкой кишки. Нередко отросток лежит кпереди или кзади от слепой кишки. В последнем случае он может располагаться внутрибрюшинно или забрюшинно (ретроцекальное и ретроперитонеальное положение отростка). В очень редких случаях червеобразный отросток располагается под печенью.

---

Ретроперитонеальное положение червеобразного отростка затрудняет его удаление, так как при этом он располагается глубоко в ране, позади слепой кишки, а иногда позади восходящей ободочной кишки; очень часто он бывает окружен сращениями и припаян к задней брюшной стенке. При таком положении отростка воспалительный процесс может распространяться на жировую клетчатку и органы забрюшинного пространства, а также в поясничную область, что может привести к возникновению поддиа-фрагмального или околопочечного абсцессов.

Брюшинный покров, брыжейка.Червеобразный отросток покрыт брюшиной со всех сторон. Он имеет свою брыжейку, mesenteriolum appendicis vermiformis, которая в большинстве случаев представляет собой дубликатуру брюшины треугольной формы. Одна сторона брыжейки фиксирована к червеобразному отростку, другая — к слепой кишке и конечному отделу тонкой кишки. В свободном крае брыжейки проходят основные лимфатические и кровеносные сосуды, а также нервные сплетения.

Брыжейка может быть длинной или короткой, ширина ее у основания достигает 3—4 см. Иногда брыжейка сморщивается, что ведет к изменению формы отростка. Жировая клетчатка, заключенная между листками брыжейки, может быть различно выражена. В одних случаях в брыжейке имеется довольно значительная прослойка жировой клетчатки, толщина которой достигает 0,5—1 см. В других случаях клетчатка выражена слабо, так что между листками брыжейки довольно отчетливо определяются кровеносные сосуды, направляющиеся к стенке отростка.

Аппендэктомия



Доступ при аппендэктомии.

Как правило, используется косой переменный доступ Волковича—Дьяконова. Реже применяют параректальный разрез Леннандера.

Косым разрезом длиной 9—10 см в правой паховой области послойно вскрывают переднюю стенку живота. Середина разреза должна проходить на границе средней и наружной третей линии, соединяющей переднюю верхнюю ость подвздошной кости с пупком (точка Мак Барни). Рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. Обнажают апоневроз наружной косой мышцы живота и с помощью желобоватого зонда или изогнутыми ножницами отслаивают его от мышц и рассекают на всю длину кожной раны по направлению к верхнему, а затем к нижнему ее углу (в верхнем углу раны рассекают мышцу).

С помощью тупоконечных ножниц тупо по ходу мышечных волокон расслаивают внутреннюю косую и поперечную мышцы живота. При этом края мышечной раны располагаются почти перпендикулярно краям кожного разреза. Поперечную фасцию живота рассекают, приподняв пинцетом. Брюшину поднимают в ране в виде конуса анатомическим пинцетом, проверяют, не захвачен ли какой-либо орган вместе с ней, и надсекают ее ножницами или скальпелем. Края брюшины захватывают зажимами Микулича, приподнимают и рассекают брюшину на всю длину раны.

---