Файл: Билет 1 Предмет и задачи охта. Основные этапы развития топографической анатомии как науки (М. В. Буяльский, Н. И. Пирогов, А. А. Бобров, В. Н. Шевкуненко, Ф. И. Валькер).docx

Выведение слепой кишки при аппендэктомии. Отыскивают слепую кишку, ориентируясь по ее сероватому цвету, лентам, отсутствию брыжейки и сальниковых отростков со стороны правой боковой борозды. Захватывают слепую кишку пальцами с помощью марлевой салфетки, осторожно выводят ее вместе с червеобразным отростком из разреза, обкладывают марлевыми салфетками и приступают к той части операции, которая проводится вне брюшной полости.

Отсечение брыжейки отростка при аппендэктомии. Захватывают зажимом брыжейку червеобразного отростка у его верхушки (в брыжейку можно ввести 15-20 мл 0,25% раствора новокаина). На брыжейку отростка накладывают кровоостанавливающие зажимы, брыжейку отсекают.

Удаление отростка при аппендэктомии. Подтягивая мобилизованный отросток вверх с помощью зажима, наложенного на брыжейку у его верхушки, накладывают на стенку слепой кишки серозно-мышечный кисетный шов шелком или капроном вокруг основания червеобразного отростка Шов не затягивают. В этом месте отросток пережимают кровоостанавливающим зажимом, затем зажим снимают и по образовавшейся бороздке перевязывают отросток кетгутом. Выше лигатуры, лежащей на основании отростка, накладывают кровоостанавливающий зажим и между ним и лигатурой отросток отсекают скальпелем и удаляют. Слизистую оболочку культи отростка обрабатывают спиртовым раствором йода, отсекают концы кетгутовой нити и с помощью ранее наложенного кисетного шва погружают культю в стенку слепой кишки. Удерживая концы затянутого кисетного шва, накладывают Z-образный шов и затягивают его после отсечения концов нити кисетного шва. Затем отсекают концы нитей Z-образного шва.

Слепую кишку при аппендэктомии осторожно погружают в брюшную полость. Полость живота послойно закрывают. Париетальную брюшину зашивают непрерывным швом. Края мышц сближают 2—3 узловыми швами. Апоневроз наружной косой мышцы живота, а также кожу сшивают узловыми шелковыми швами.

БИЛЕТ № 10

1. Общие принципы хирургических вмешательств на сосудах.

При вскрытие влагалища сосуда, изолируют артерию от сопутствующих вен. Со стороны промежутка между веной и артерией иглой Дешана под артерию подводят поочередно 2 лигатуры (центральную и периферическую), расположенные на расстоянии 1,5-2 см друг от друга. Сначала хирургическим узлом перевязывают центральный конец сосуда, а затем периферический. Перевязка сосудов в ране и на протяжении.

---

Перевязка магистральной артерии, даже в относительно благоприятном месте с точки зрения развития коллатерального (окольного) кровообращения, всегда опасна и сопровождается или некрозом или в лучшем случае тяжелым ишемическим синдромом, который получил название "болезнь перевязанного сосуда". Перевязку сосуда в ране производят в экстренных случаях при травмах или огнестрельных ранениях. На протяжении артерию перевязывают чаще всего в качестве предварительного этапа перед удалением органа или части тела. Перевязка сосуда на протяжении производится проксимально от места повреждения, имея целью уменьшить приток крови к поврежденному отделу органа или конечности. Показаниями к перевязке сосуда на протяжении являются:

1) невозможность перевязки сосуда в ране 2) опасность обострение инфекции 3) наличие травматической аневризмы: 4) необходимость операции ампутации конечности на фоне анаэробной инфекции, 5) при опасности эрозивного кровотечения, например из глубины гнойной раны.

Острая и хроническая закупорка (окклюзия) артерий связана с образованием внутрисосудистых тромбов и их миграцией по току крови. Три главных условия: 1. повреждение стенки артерии;

2. нарушение свертывания крови;3. замедление кровотока. При хронической окклюзии артерий предложено 4 типа операций: 1. чрезкожная ангиопластика; 2. тромбэндартериоэктомия (или интимтромбэктомия): 3. обходное шунтирования; 4. протезирование (или ангиопластика).

ГРУППЫ ОПЕРАЦИЙ НА КРОВЕНОСНЫХ СОСУДАХ:

1. Операции при ранения сосудов

2. Операции при непроходимости сосудов

3. Операции при аневризмах

4. Операции при пороках развития сосудов

5. Операции при варикозном расширении вен

6. Операции при несосудистой патологии

ВИДЫ ОПЕРАЦИЙ НА КРОВЕНОСНЫХ СОСУДАХ

1. Перевязка сосуда на протяжении

2. Сосудистый шов

3. Эмбол- и интимотромбэктомия

4. Резекция сосуда

5. Пластика сосуда

6. Протезирование сосуда

7. Шунтирование сосуда

8. Межсосудистый анастомоз

Перевязка сосуда на протяжении-перевязывают чаще всего в качестве предварительного этапа перед удалением органа или части тела. Перевязку сосуда на протяжении производят проксимальнее места повреждения для уменьшения притока крови к повреждённому отделу органа или конечности.

наружную сонную на любом уровне, подключичная артерия - в месте выхода её из-под лестничной мышцы, подмышечная артерия - проксимальнее подлопаточной артерии, плечевая артерия - ниже глубокой артерии плеча, артерии предплечья и кисти- на любом уровне, бедренная артерия - ниже глубокой артерии бедра, артерии голени и стопы на любом уровне.

---

Перевязка сосудов в ране- последнюю расширяют крючками или удлиняют разрез. На кровоточащий сосуд накладывают зажим, а затем сосуд перевязывают шелковой лигатурой. Если поврежден крупный сосуд, вскрывают сосудистое влагалище, выделяют сосуд, под него подводят 2 лигатуры, выше и ниже места повреждения сосуд перевязывают и пересекают между лигатурами.

Виды операций при аневризмах:

- паллиативные –направлены на развитие тромбоза и запустевание аневризматического мешка (перевязка сосудов по Гунтеру, Анелю и др.);

- удаление аневризмы или полное выключение из кровотока (методы Филагриуса,Антиллуса и др.);

- восстановительные (эндоаневризморафия, аневризмэк-томия с пластикой и др.).

Операции при окклюзии:

1.Удаление тромба или эмбола.

- Прямая тромбоэмболэктомия (над местом окклюзии).

- Непрямая тромбоэмболэктомия (вводится зонд Фогарти, кончик его раздувается и извлекается вместе с тромбом).

2.Замещение сосуда.

-Аутопластика с помощью вены (со временем стенка артеризуеся).

-Ксенопластика (с помощью синтетического материала), ее виды:

А).Шунтирование сосуда вшивание синтетического материала или вены выше и ниже места окклюзии (большая вероятность тромбирования).

Б).Протезирование – иссекают место окклюзии и в недостающий участок вшивают синтетический материал или вену.

2. Топография подподъязычной области. Хирургическая анатомия трахеи. Верхняя и нижняя трахеостомия: показания, техника, возможные ошибки, специальный инструментарий.

Подподъязычная область - Regio intrahyoidea.

Границы:

• 
  горизонтальная линия, проведенная на уровне подъязычной кости - сверху;
  
• 
  снизу - вырезка грудины;
  
• 
  боковая граница - передние края грудинноключичной сосцевидных мышц.
  

Кожа тонкая, подвижная, легкорастяжимая.

I фасция образует влагалище для m. peatysma. Между I и II фасциями расположены: vv. jugulares anteriores (вдоль переднего края m. sterno-cleido mastoideus), v. Mediana colli (по срединной линии), кожные ветви n. Transversus colli (поперечное положение).

III фасция образует влагалища для mm. sterhohyoideces, sternothyreoideus, thyreohyoideus, omohyoideus, под этими мышцами находится IV фасция (fascta endocervicalis). Под ее висцеральным местом расположены гортань, трахея, щитовидная железа, глотка, пищевод.

Гортань: расположена в пределах от верхнего края Сv до нижнего края СvI. Спереди прикрыта предгортанными мышцами, по бокам расположены боковые доли щитовидной железы, сзади располагается глотка; верхними отделами достигает корня языка, внизу переходит в трахею. Скелет гортани состоит из 9 хрящей. Основные ориентиры при операциях на гортани, трахее, щитовидной железе являются щитовидный хрящ, его вырезка, дуга перстневидного хряща.

---

Отделы гортани:

• 
  верхний (преддверие) - от надгортанника до ложных голосовых связок;
  
• 
  средний (межсвязочное пространство - regio glottica), месторасположение ложных и истинных голосовых связок;
  
• 
  нижний (подсвязочное пространство - refio subglottica).
  

Начальная часть верхнего отдела - вход в гортань - aditus laryngis. Границы: спереди - надгортанник, сзади - верхушки черпаловидных хрящей, сбоку - plicae aryepiglotticae. Между ложными и истинными голосовыми связками расположены щели - желудочки гортани (морганьи).

Кровоснабжение гортани - ветви a.thyreoidea superior et inferior. Иннервация: ветви ближайшего нерва - nn. Laryngei superior et inferior, и ветви симпатического нерва.

Лимфоотток - в глубокие лимфатические узлы.

Трахея: 2 отдела - шейный и грудной. Скелетотопия шейной части: от верхнего края СVII до верхнего края ThIII (уровень яремной вырезки - спереди). Синтопия: начальный отдел трахеи спереди прикрыт перешейком, щитовидной железы, сбоков - ее долями. Нижние железы расположены spatium, pretracheale к задней стенке трахеи предлежит пищевод; у вырезки грудины, к бокам трахеи примыкают общие сонные артерии, кровоснабжение шейной части трахеи - a.thyreoidea infertor. Иннервация - n. laryngeus rechreus.

Щитовидная железа: имеет фиброзную капсулу и влагалище, образованное висцеральным листком IV фасции, между которыми в рыхлой клетчатке лежат артерии, вены, нервы паращитовидные железы. Состоит железа из 2-х боковых долей и перешейка.

Перешеек лежит спереди от трахеи (от 1 до 3 хряща). Боковые доли прилежат к трахее, гортани, глотки, пищеводу. Спереди щитовидную железу прикрывают mm.sternohyoideus, sternothyreoideus, omohyoideus. Кровоснабжение - из aa.thyreoidea superior et inferior. Иннервация из симпатического ствола и обоих гортанных нервов.

Паращитовидные железы - обычно их 4. Расположены на задней поверхности долей между капсулой железы и фасциальным влагалищем.

Оперативная хирургия шеи:

Вскрытие поднижнечелюстной флегмоны: разрез кожи ведут от угла нижней челюсти кпереди параллельно её нижнему краю и на 2-3 см ниже него. Длина разреза 5-6 см. Рассекают подкожную клетчатку, подкожную мышцу шеи с поверхностной фасцией. Особое внимание обращают на проходящую выше, у края нижней челюсти, г. marginalis mandibulans n. facialis. Рассекают капсулу поднижнечелюстной железы (2-я фасция шеи) и эвакуируют гной.

При гнойном поражении самой железы её удаляют вместе с окружающей клетчаткой и лимфатическими узлами.

Вскрытие флегмоны фасциального влагалища шейного сосудисто-нервного пучка: флегмоны влагалища сонных артерий часто являются следствием поражения лимфатических узлов, идущих вдоль сосудисто-нервного пучка. Цель операции — предупреждение распространения гнойного процесса по клетчатке вверх — в полость черепа, вниз — в предвисцеральное пространство шеи и в переднее средостение. Доступ чаще всего осуществляют через фасциальный футляр грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

---

Разрез кожи, подкожной клетчатки, подкожной мышцы шеи и поверхностной фасции ведут вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Рассекают передний листок её футляра, мышцу оттягивают кнаружи, а затем по желобоватому зонду вскрывают задний листок и сразу же передний листок vagina carotica. Тупым инструментом проникают к сосудам, удаляют гной, клетчатку дренируют. При тромбозе внутренней яремной вены ее перевязывают и пересекают за границами тромба.

Трахеостоми́я (лат. tracheostomia (от др.-греч. τραχεῖα — дыхательное горло и στóμα — отверстие, проход)) — хирургическая операцияобразования временного или стойкого соустья полости трахеи с окружающей средой (стома — свищ), осуществляемое путем введения в трахею канюли или подшиванием стенки трахеи к коже.

Трахеостомия выполняется чаще всего по жизненным показаниям, в плановом или срочном порядке. В экстренных случаях должна быть выполнена коникотомия, которую должен уметь сделать врач в любых условиях, любыми инструментами (иногда ими могут служить кухонный нож (для рассечения) и носик от фарфорового чайника (как трубка)).

1. Состоявшаяся или угрожающая непроходимость верхних дыхательных путей

• 
  Острейшая (молниеносная). Развивается за секунды. Как правило, это — обтурация инородными телами
  
• 
  Острая. Развивается за минуты. Инородные тела, истинный круп при дифтерии (обтурация пленками), отёки Квинке, реже — подсвязочный ларингит
  
• 
  Подострая. Развивается за десятки минут, часы. Ложный круп, гортанная ангина, отёк при химических ожогах пищевода и пр.
  
• 
  Хроническая. Развивается за сутки, месяцы, годы. Перихондрит, рубцовые сужения трахеи, рак гортани
  

Наиболее часто к непроходимости верхних дыхательных путей приводят следующие состояния:

• 
  Инородные тела дыхательных путей (при невозможности удалить их при прямой ларингоскопии и трахеобронхоскопии);
  
• 
  Нарушение проходимости дыхательных путей при ранениях и закрытых травмах гортани и трахеи;
  
• 
  Острые стенозы гортани при инфекционных заболеваниях (дифтерия, грипп, коклюш, корь, сыпной или возвратный тиф, рожа);
  
• 
  Стенозы гортани при специфических инфекционных гранулемах (туберкулез, сифилис, склерома и др.);
  
• 
  Острый стеноз гортани при неспецифических воспалительных заболеваниях (абсцедирующий ларингит, гортанная ангина, ложный круп);
  
• 
  Стенозы гортани, вызванные злокачественными и доброкачественными опухолями (редко);
  
• 
  Сдавление колец трахеи извне струмой, аневризмой, воспалительными инфильтратами шеи;
  
• 
  Стенозы после химических ожогов слизистой оболочки трахеи уксусной эссенцией, каустической содой, парами серной или азотной кислоты и т. д.;
  
• 
  Аллергический стеноз (острый аллергический отёк);
  

---