Файл: Билет 1 Предмет и задачи охта. Основные этапы развития топографической анатомии как науки (М. В. Буяльский, Н. И. Пирогов, А. А. Бобров, В. Н. Шевкуненко, Ф. И. Валькер).docx

Для ревизии нижнего этажа брюшной полости используют прием Губарева. Целью этого приема является нахождение двенадцатиперстно-тощего изгиба.

1- Изоляция верхнего этажа брюшной полости от нижнего - отбрасывают большой сальник и сращённую с ним поперечную ободочную кишку вверх.

2 - После этого петли тонкой кишки смещаются вправо, частично освобождая левый брыжеечный синус.

3- Затем хирург своей правой рукой с отведенным большим пальцем скользит по корню брыжейки тонкой кишки снизу вверх, справа налево, продолжая смещать подвижную часть тонкой кишки.

4- Рука хирурга остановится, когда между его большим и указательным пальцами окажется фиксированная часть тонкой кишки – она и будет соответствовать переходу двенадцатиперстной кишки в тощую.

5- После нахождения дуодено-еюнального изгиба можно осмотреть одноименный карман (углубление), представляющее переход париетальной брюшины в висцеральную.

6- Кроме того, обнаружение дуодено-еюнального изгиба позволяет последовательно осмотреть петли тощей и подвздошной кишки вплоть до подвздошно-слепокишечного (илеоцекального) угла. При этом участки тонкой кишки осматриваются хирургом и передаются из одной руки в другую.


Билет№4
1. Методы топографо-анатомических исследований на живом человеке (проекционная анатомия, рентгеноскопия, рентгенография, компьютерная томография, ультразвуковое и другие современные методы исследований) и их значение в клинике.

Изучение топографической анатомии на живом человеке имеет возможность определить локализацию, размеры, форму органа и т.д. Изучение проводят по анатомическим областям, разделенных между собой условными линиями по наружным ориентирам, доступным для осмотра и пальпации. Ориентирами являются костные выступы, мышцы, сухожилия, кожные складки, пульсация артерий и др.

В задачу топографической анатомии входит определение проекции органов на кожные покровы, взаимное расположение органов, их отношения к костям скелета, что позволяет найти проекцию на поверхность тела глубокорасположенных внутренних органов, сосудов и нервов, борозд и извилин и т.д. Инструментальные методы позволяют увидеть орган как бы в разрезе.

2. Черепно-мозговая топография (схема Кронлейна-Брюсовой): проекция на поверхность свода черепа средней оболочечной артерии, синусов твердой мозговой оболочки, основных борозд и извилин головного мозга

---

Схема черепно-мозговой топографии Кренлейна основана на проведении с помощью внешних ориентиров двух горизонтальных, трех вертикальных и одной сагиттальной линии .

Нижняя горизонталь (ас) проводится по верхнему краю скуловой дуги, через нижний край глазницы и верхний край наружного слухового прохода.

       

Верхняя горизонталь схемы Кренлейна (df) проходит параллельно скуловой дуге, через верхний край глазницы.

 Передняя вертикаль (ag) проходит перпендикулярно скуловой дуге, через ее середину.

Средняя вертикаль (bh) проводится через середину головки нижней челюсти.

  Задняя вертикаль (ci) проходит через задний край сосцевидного отростка.

         Срединная сагиттальная линия проводится через надпереносье, темя и наружный затылочный выступ.

         Путем нахождения мест пересечения этих линий можно определить проекцию многих образований.

         Основной ствол средней оболочечной артерии (остистое отверстие, через которое эта артерия проникает в полость черепа) (а) проецируется на месте пересечения нижней горизонтали и передней вертикали.

         Передняя ветвь средней оболочечной артерии (d) проецируется на пересечении верхней горизонтали и передней вертикали.

         Задняя ветвь средней оболочечной артерии (f) проецируется на пересечении верхней горизонтали и задней вертикали.

         Центральная (Роландова) борозда головного мозга (hj) проецируется по линии dj, проведенной от пересечения передней вертикали и верхней горизонтали (нижняя точка - d) до пересечения задней вертикали и срединной сагиттальной линии (верхняя точка - j). Истинная протяженность центральной борозды – между средней и задней вертикалями.

         Латеральная (Сильвиева) борозда головного мозга (di) проецируется как биссектриса угла jdf, образованного линией проекции центральной борозды (dj) и верхней горизонталью (df). Латеральная борозда проецируется между передней и задней вертикалями. Точка d является нижней проекционной точкой этой борозды, точка i – верхней.

         Передняя мозговая артерия проецируется по линии Брюсовой (gi), проводимой в горизонтальном направлении через точку пересечения проекции латеральной борозды с задней вертикалью (i).

3. Топография органов нижнего этажа брюшной полости. Брыжеечные пазухи, карманы, ямки, боковые каналы, их значение в патологии брюшной полости. Определение начала тощей кишки по способу А.П.Губарева. Особенности кровоснабжения кишечника. Использование кишечника в пластической и реконструктивной хирургии.

---

Нижний этаж брюшной полости расположен ниже поперечной ободочной кишки и её брыжейки, содержит петли тощей и подвздошной кишки (jejunum et ileum), слепую кишку (caecum), червеобразный отросток (appendix vermiformis), ободочную кишку (colon), боковые каналы и брыжеечные синусы.

Между фиксированными отделами толстой кишки и корнем брыжейки тонких кишок имеются два углубления – брыжеечные пазухи. Правая ограничена справа восходящей ободочной кишкой, слева и снизу корнем брыжейки тонких кишок, сверху брыжейки поперечно-ободочной кишки. Левая брыжеечная пазуха ограничена справа корнем брыжейки тонких кишок, сверху брыжейкой поперечно-ободочной кишки, слева – нисходящей ободочной кишкой и корнем брыжейки сигмовидной кишки. Вверху обе пазухи сообщаются между собой посредством узкой щели, ограниченной начальным отрезком тонкой кишки и нависающей над ним брыжейкой поперечноободочной кишки.

Внизу левая брыжеечная пазуха ведет в полость малого таза, справа от прямой кишки. Правая брыжеечная пазуха открыта только спереди, если не считать упомянутого уже сообщения с ее левой пазухой у корня брыжейки поперечноободочной кишки.

Значение боковых каналов и брыжеечных пазух заключается в том, что в них могут развиваться осумкованные перитониты и распространяться гематомы как в полость малого таза так и в верхний этаж брюшной полости (поддиафрагмальный абсцесс).

КАНАЛЫ, СИНУСЫ И УГЛУБЛЕНИЯ НИЖНЕГО ЭТАЖА БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Правый боковой канал (canalis lateralis dexter) ограничен:

• справа — боковой стенкой живота;

• слева — восходящей ободочной кишкой (colon ascendens);

• вверху — сообщается с подпечёночной и правой печёночной сумками;

• внизу — сообщается с правой подвздошной ямкой и далее с брюшинной полостью таза.

Левый боковой канал (canalis lateralis sinister) ограничен:

• слева — боковой стенкой живота;

• справа — нисходящей ободочной и сигмовидной ободочной кишкой (colon descendens et

colon sigmoideum);

• сверху — диафрагмально-ободочной связкой (lig. phrenicocolicum);

• внизу — сообщается с левой подвздошной ямкой и брюшинной полостью таза.

Правый брыжеечный синус (sinus mesentericus dexter) имеет треугольную форму, замкнут, ограничен:

• справа — восходящей ободочной кишкой (colon ascendens);

• сверху — поперечной ободочной кишкой (colon transversum);

---

• слева — корнем брыжейки (radix mesenterii).

Левый брыжеечный синус (sinus mesentericus sinister) ограничен:

• слева — нисходящей ободочной кишкой (colon descendens);

• справа — корнем брыжейки (radix mesenterii);

• снизу — сигмовидной кишкой (colon sigmoideum).

Границей между двенадцатиперстной и тощей кишкой (jejunum), является двенадцатиперстно-тощекишечный изгиб (flexura duodenojejunalis), который расположен на боковой поверхности тела второго поясничного позвонка (L2) слева.

Тощая и подвздошная кишки расположены интраперитонеально, имеют брыжейку (mesenterium), из-за чего на кишке различают брыжеечный и свободный края (margo mesentericus et margo liber). Между листами брыжейки имеется полоска кишечной стенки, лишенная брюшины. Подвздошная кишка завершается илеоцекальным клапаном (valva ileocaecalis) и одноимённым отверстием (ostium ileocaecale), которое открывается в толстую кишку

Для определения начальной часть тощей кишки пользуются приёмом Губарева, который заключается в захватывании левой рукой поперечной ободочной кишки с большим сальником и оттягивания их вперёд и вверх, правой рукой по натянутой брыжейке поперечной ободочной кишки проникают к левой поверхности тела L2 и захватывают петлю кишки, лежащую на боковой поверхности поясничных позвонков; это должна быть начальная часть тощей кишки, в чём можно убедиться, обнаружив выше двенадцатиперстно-тощий изгиб, где петля кишки фиксирована к задней стенке живота.

Кровоснабжение тощей и подвздошной кишки происходит за счёт ветвей верхней брыжеечной артерии (а. mesenterica superior), которая отходит от брюшной аорты на уровне первого поясничного позвонка.

Особенности кровоснабжения:

-аркадный тип – ветви артерий дихотомически делятся и образуют артериальные дуги (до 5 порядков);

-сегментарный тип – т.е. функционально недостаточные внутриорганные анастомозы между прямыми ветвями (от-ходят от краевого сосуда, образованного дистально распо-ложенными артериальными дугами), вступающими в стен-ку тонкой кишки;

-на 2 интестинальные артерии приходится 1 вена.

-Из стенки кишки выходят прямые вены, которые формируют тощекишечные и подвздошно-кишечные вены , образую-щие верхнюю брыжеечную вену. В корне брыжейки она распо-лагается правее одноименной артерии и направляется за голов-ку поджелудочной железы, где участвует в образовании воротной вены.

Иннервируют тонкую кишку проходящие в брыжейке ветви блуждающего нерва.

---

Билет 5

1. Методы топографо-анатомических исследований на трупе (послойное анатомическое препарирование, инъецирование сосудов цветными, рентгеноконтрастными и застывающими массами, распилы замороженных трупов по Н.И. Пирогову, коррозионные препараты), их значение.

1. Послойное препарирование области, т.е. последовательное обнажение слоев области, начиная с кожных покровов, — основной метод исследования как в нормальной, так и в топографической анатомии.

2. Метод «ледяной» анатомии включает распилы замороженных трупов или отдельных частей тела, которые производят в трёх перпендикулярных друг к другу направлениях с последующим изображением соотношения тканей на рисунке. Метод распилов замороженного трупа позволяет точно определить взаиморасположение органов изучаемой области. Изучение пироговских распилов - важный этап подготовки специалистов по УЗИ и компьютерной томографии.

3. Метод «анатомической скульптуры». С помощью долота и молотка на замороженном трупе обнажают изучаемый внутренний орган, фиксированный в естественном положении.

4. Для изучения архитектоники сосудов паренхиматозных органов используют коррозивный метод, при котором в трубчатые образования (сосуды, бронхи, жёлчные пути и т.д.) вводят плотные красящие вещества. После затвердевания слепок отмывают от остатков органа и они становятся доступными для исследования.

5. Методы наливок и инъекций:вводят газы, краски, растворы, взвеси, суспензии, при рентгенологическомисследовании – контрастные вещества.

6. Для изучения топографии области целесообразно использовать метод окончатого препарирования, когда в пределах сравнительно небольшого участка какой-либо области тела человека скальпелем ограничивается окно (выкраивается прямоугольной формы лоскут), в пределах которого строго послойно рассматриваются все анатомические образования: сосуды и нервы подкожной жировой клетчатки, мышцы, расположенные под листком собственной фасции, лежащие под мышцами сосудисто-нервные пучки и т.д. При рассмотрении всех обнаруженных образований необходимо не только отметить их соотношение друг с другом, но и выбрать наиболее постоянные и хорошо определяемые ориентиры, помогающие в дальнейшем находить нужные анатомические элементы. В качестве таких ориентиров, как правило, используют хорошо пальпируемые костные выступы, проводимые через постоянные точки, продольные и поперечные линии. Наконец, важно знать, с какими соседними органами (сосудами, нервами, мышцами) находится в соприкосновении искомый анатомический объект, с какой, например, стороны от видимой в ране мышцы располагается тот или иной сосудисто-нервный пучок и т.д.

---